反映出醫保基金監管之困
而解決醫院騙保，是一個世界性難題
同濟醫院騙保事件：醫保基金監管之困
“以前我們一直以作為同濟人感到驕傲和自豪，4月份通報的那件事情，讓我們老一輩的覺得很丟人也很痛心。”華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院（以下簡稱“同濟醫院”）主任醫師崔真已經退休數年，在知道武漢同濟醫院和“騙保”聯繫在一起時，感到十分不可思議。
國家醫保局在4月20日公佈了對同濟醫院開展專項飛行檢查的通報，通報顯示，2017年1月至2020年9月期間，同濟醫院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題，騙取醫保基金支付2334萬餘元。武漢醫保局對武漢同濟醫院合計罰款5924萬餘元，責令該院暫停骨科8個月涉及醫保使用的醫藥服務，依法依規向公安、市場監管、藥監、衛生健康、紀檢監察等有關部門移送該案問題線索。
根據通報，飛行檢查還發現同濟醫院2021年其他醫療行為涉嫌違規使用醫保基金9107.41萬元，目前仍在進一步核實處理中。國家醫保局相關工作人員對《中國新聞週刊》表示，現階段沒有更多可以披露的資訊，待檢查結束後將再進行通報。
多名受訪醫生震驚于被曝光騙保的是一家全國知名的大三甲醫院，也驚訝于騙保金額的龐大。有知情人士告訴《中國新聞週刊》，前幾年曾有公立醫院騙取醫保基金達到更高的金額，只是當時沒有進行通報。公立醫院騙保行為頻發，反映出醫保基金監管之困，而解決醫院騙保，是一個世界性難題。
“總是擔心骨科要出事”
同濟醫院于1900年由德國醫生埃裏希·寶隆創建於上海，在上世紀三四十年代便成為國內矚目的現代醫院，1931年出版的《上海醫藥界之現狀》曾評價稱“該院不但獲得了上海和長江流域的好評，而且還引起了中國各階層的注目”。1955年，在中南地區醫藥衛生條件落後、醫學人才缺乏的背景下，同濟醫院遷至武漢。目前，同濟醫院作為國家衛健委委屬委管的大型公立醫院，擁有8個國家重點學科和30個國家臨床重點專科。在復旦大學醫院管理研究所發佈的《2020年度中國醫院綜合排行榜》中，同濟醫院位列全國醫院綜合排名第六。
“在湖北省，我們認為同濟醫院是當仁不讓的老大，是有標桿地位的。”武漢一家三甲醫院急診科主任秦文認為，同濟醫院違法使用醫保基金，可能與其進醫保時間較晚有關。
同濟醫院在2013年才接入武漢市醫保，最初只有心臟大血管外科進醫保，直到2021年1月，同濟醫院全院科室才進入武漢市醫保。根據《楚天金報》2013年1月的報道，同濟醫院醫保辦主任夏俊當時表示，心臟大血管外科之所以率先加入武漢市醫保，主要是因為心臟大血管手術基本上都是疑難危重的大手術，患者希望在做手術時享受到醫保。同濟醫院心血管外科也發現，通過合理管理、控制醫療成本，平攤下來，接收醫保病人也能做到不虧損，因此該科決定率先進入醫保。
通報顯示，國家醫保局之所以會對同濟醫院進行飛行檢查，是因為接到了舉報線索。飛行檢查，指的是醫保管理部門對定點醫療機構開展的不事先告知的現場檢查。包括崔真在內的多名受訪者猜測，舉報者或是與同濟醫院骨科合作過的耗材供應商。
“骨科和耗材供應商是一條利益鏈上的。原本我們對骨科就不是很看得慣，他們的骨科耗材不是經過醫院的器材科，骨科醫生要用什麼，是直接打電話給供應商，供應商把東西送到手術室門口。骨科耗材利潤高，骨科的醫生也容易成暴發戶。”崔真説，在同濟醫院，骨科算是有特權的，“我們總是擔心骨科要出事”。
同濟醫院此次是以串換、虛記骨科高值醫用耗材的方式騙取醫保基金。近兩年開始研究醫院騙保類型的秦文説，每一种醫用耗材都有單獨的計價碼，醫院掃碼計費，“串換”即醫生雖然使用了便宜的A耗材，但用了高價的B耗材的計價碼，高價耗材最後是病人出了一部分錢，醫保出了大頭。
此前一位舉報過醫院騙保的醫生認為，這類違規行為十分隱蔽。在2021年鄭州市第六醫院騙保案中，該院一位醫生公開舉報骨科主任將低價值的內植入物骨科螺釘替代高價值的微創釘植入病人體內。舉報醫生當時對媒體表示，患者及家屬並不了解專業的醫用耗材，術後復查時其他醫生往往也不會注意這個細節，所以“套標”行為不太容易被發現。
“這種違規行為，醫保局的工作人員很難發現，一般都需要有人舉報，而且只有懂行、懂內情的人才能舉報。”秦文説。崔真認為，同濟醫院違規結算醫保基金的事情如果不是有內部人士舉報，“毒瘤還會膨脹下去。”
中國醫學科學院阜外醫院心外科主任醫師孫宏濤對《中國新聞週刊》説，使用高值醫用耗材更多的科室，騙保的性價比也更高，“有時一個鋼釘就一萬多，多記一個鋼釘，收益就多一些，否則只能多記幾塊紗布，意義也不大。”但孫宏濤也表示，這不能説明使用高值醫用耗材的科室就容易騙保，只要有心，一些不使用高值醫用耗材的小醫院也能變著花樣騙保。
（資料圖片）武漢同濟醫院外科手術室。圖/中新
公立醫院騙保方式更隱蔽
在國家醫保局于2018年5月31日掛牌成立前後，醫保基金監管已經面臨格外嚴峻的形勢。
江西省醫保局待遇保障處原處長蔡海清對《中國新聞週刊》説，從當時已知的情況來看，通過違法違規違約行為套取醫保基金的現象，不是有沒有，而是多與少和大與小的問題，各式各樣的手段花樣翻新，奇招頻出——分解收費，超標準收費，重復收費，套用項目收費，挂床住院，重復住院，門診轉住院，串換藥品、耗材、診療項目，虛構醫療服務，偽造醫療文書票據，盜刷社保卡，偽造虛假票據報銷，冒名就醫，使用社保卡套取藥品倒買倒賣，如此等等。
四川閏澤律師事務所合夥人鄧明攀主要研究衛生健康法學領域，據他梳理，民營醫院和公立醫院的騙保方式通常存在一些差別，民營醫院的騙保方式更加明顯，通常表現為挂床住院、降低住院標準、偽造醫療文書和病歷、虛構診斷等方式騙保，並且這幾種騙保手段往往相伴出現。
中國醫學科學院阜外醫院心外科主任醫師孫宏濤認為，對於民營醫院來説，如果沒有病人醫院就很難生存，醫保是生存線，但有了醫保，有些醫院“為了實現利益最大化，會走一些歪門邪道”。
2018年引發全國關注的瀋陽兩家民營醫院騙保事件就是挂床住院的典型案例，當時瀋陽于洪區濟華醫院被曝出憑藉中間人拉攏持有醫保卡的患者到醫院住院治療，醫院給患者偽造病歷、開具用藥處方，但實際並未給患者用藥或不予治療，瀋陽友好腎病中醫院則被曝出通過該院資訊科科長在外招募假患者，進行虛假治療，騙取國家醫保基金。挂床住院之後，假患者通常能得到醫院的現金提成或禮品。
鄧明攀説，相較民營醫院，公立醫院騙保方式較為隱蔽，因為“公立醫院內部管理比較規範，職能部門比較健全，也面臨著每年定期的財務審計”，公立醫院的醫保違規行為主要表現在過度檢查、過度診療、串換高值醫用耗材等方面。
而在實踐中，過度檢查、過度診療的界定難度較大。全國人大常委會法制工作委員會民法室編著的《中華人民共和國民法典學習讀本》提到，醫療行業具有其特殊性，主要表現在疾病的不確定性和診療措施的多樣性，這也導致在實踐中對適度檢查和過度檢查難以有一個明確的界限，對其認定是一個非常專業的問題，需要通過專業鑒定來確認。醫療機構只有在明顯違反了法定的義務，背離了適度檢查的要求而造成檢查顯著超量，才可能被認定為過度檢查。
一位曾在武漢某三甲醫院負責處理醫患糾紛的工作人員認為，有些情況下，患者所認為的過度檢查其實是醫生的自我保護，這不僅是因為醫生要有足夠的檢查結果才能下診斷意見，也是因為醫療糾紛的證明責任多由醫療機構承擔，醫生會在診療中盡可能多做檢查，作為證據。
中國社會科學院健康業發展研究中心副主任陳秋霖説，全國範圍內醫院騙保整體上有所好轉。國家醫保局成立以來，已經連續五年開展打擊欺詐騙保專項整治行動，根據國家醫保局數據，2018年至2021年10月，全國共檢查定點醫藥機構約234萬家次，處理約100萬家次，累計追回醫保基金約506億元。僅在2021年全年，國家醫保局就追回醫保資金234.18億元，組織開展飛行檢查30組次，實際檢查29個省份的定點醫療機構68家、醫保經辦機構30家。
在《中國醫院院長》雜誌2021年12月發表的《醫保違規案件梳理及應對建議》一文中，鄧明攀梳理了2021年國家醫保局公開的醫療機構醫保違規結算或騙保案件，發現排在醫保違規案件中頻次前三的分別是不合理或違規收費行為、過度檢查診療、串換藥品醫用耗材，而挂床住院、分解住院和冒名住院或刷醫保卡行為較2018年有所減少。鄧明攀認為，這説明對醫保違規結算或騙保的打擊具有成效。
騙保背後的創收壓力
公立醫院騙保頻發，背後有多重原因。江西省醫保局待遇保障處原處長蔡海清認為，醫療機構作為醫療服務的供給方，在政策許可範圍內，根據不同的醫療費用結算方式，相應調整醫療服務行為，以爭取獲得更多份額的醫保基金，是一種無可厚非的理性行為，問題是要把握好“度”。“對醫療機構及其醫務人員來説，如果對醫保政策不了解、不熟悉，再加上執行政策不嚴格、不堅決，甚至在心理上對醫保政策存在排斥甚至對立的情緒，就很容易發生違反醫保政策規定、甚至惡意騙保的行為。”蔡海清説。
至於醫院騙取醫保基金的根本原因，北京大學國家發展研究院教授李玲認為，還是在於醫院有創收的壓力，“這涉及到醫院的利益，科室的利益，每個醫生的利益，而這是隨醫保制度而來的。”
蔡海清説，雖然國家在多個政策文件中一再強調，醫療機構“嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤”，但從實際情況來看，明裏暗裏醫務人員的個人收入還是與醫院創收額掛鉤。
在陳秋霖看來，醫院騙保之所以長期存在，除了醫院本身有動機，醫保的機制也決定了醫療機構有機會騙保。
陳秋霖把醫院和患者比作汽車4S店和車主，把看病比作修車，“在有保險的情況下，4S店和車主都有動力多花錢修車，反正有保險公司報銷。”陳秋霖認為，在現有的醫保制度下，一旦醫院有逐利的機制、要靠自己掙錢來發展，就很難杜絕騙保。
陳秋霖補充説，還有一個需要考慮的客觀情況，“這幾年醫改‘騰籠換鳥’，是要提升醫療服務價格，把藥品費用降下來，那麼醫院要消化一部分，政府補貼一部分。事實上藥品費用是砍下來了，但是醫療服務價格有沒有提升？政府補貼有沒有到位？如果一些地方沒有到位，那醫院減少的收入靠什麼來補？前幾年，確實有一些大型公立醫院運營上是出現問題了。我們也開了很多會，商討怎麼給公立醫院‘加油’。”
從一台骨科手術，或許就能看出醫生陽光收入的不足問題。《中國衛生經濟》2020年12月的一篇文章顯示，2014年至2018年，廣州某三甲醫院人工關節置換術患者每人平均支付住院費用中，耗材費構成比達到55.63%，為39350.66元，而手術費構成比僅為3.31%，為2341.07元，其他服務項目總費用為7194.13元。手術費和服務費低，意味著醫生從手術可以獲得的陽光收入少，耗材回扣的隱性收入反而更多。
從博弈變為協作
2021年5月，《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）正式實施，作為中國醫療保障領域第一部專門的行政法規，其被視為中國醫保基金管理開始步入法制化軌道的重要標誌。
有多年一線工作經驗的蔡海清認為，打擊醫院騙保的困難之一，在於醫療保障領域法制建設和標準化建設相對滯後，《條例》出臺後，緊迫任務就是全面準確嚴格執行《條例》。
僅有一部條例還不夠。中國社會保障學會會長、中國人民大學教授鄭功成曾在2019年和2020年全國兩會提出醫療保障立法議案，並參與起草《醫療保障法》草案（專家代擬稿），他曾表示，醫療保障是整個社會保障體系中唯一覆蓋全民且涉及關係最複雜、業務鏈條最長的重大制度安排，以法定制、依法實施不僅是這一制度的內在要求，也是國際通行的慣例，從德國1883年制定醫療保險法、日本首部社會保障法即醫療保險法來看，醫療保障制度對法制的要求要高於其他制度。
距離中國擁有一部《醫療保障法》或已不遠。2021年6月17日，國家醫保局官網發佈公告，正式就《醫療保障法（徵求意見稿）》向社會公開徵求意見。2022年5月6日，全國人大常委會公佈“全國人大常委會2022年度立法工作計劃”，預備審議項目包括《醫療保障法》。
在現有《條例》下，蔡海清認為應該全面推行“雙隨機、一公開”醫保基金監管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。蔡海清還建議全面建立並不斷完善醫保智慧監控系統，加強大數據應用，強化事前、事中監管，提升智慧監控功能。
另外，在許多騙保行為較為隱蔽、有賴知情人舉報的情況下，蔡海清也建議完善舉報獎勵制度，鼓勵和支援社會各界參與醫保基金監督。以湖北省為例，制定於2019年9月的《湖北省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（實行）》提出，各級醫療保障行政部門按照查實金額的2%獎勵，單個獎勵金額最高不超過10萬元。
北京大學國家發展研究院教授李玲説，現在國家醫保局力推的DRG/DIP醫保支付方式，也是打擊醫院騙保尤其是過度醫療的有力武器。以往醫保是按傳統項目付費，根據每一個項目乘以單價後加總的額度，按照報銷比例支付給醫院。而DRG付費是按照患者的患病類型、病情嚴重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病症與資源消耗相似的診斷相關組，不再按照病人的服務項目付賬，引導醫院減少不必要的治療和服務項目，達到優化醫療資源、控制醫保費用的目的，即便如此，各國用DRGs方法近40年，收效甚微。DIP是中國人發明的基於大數據的先進付費方法是將點數法，總額預算、按病種分值付費等方法相結合，以期實現擴大覆蓋的病種範圍，有效控制基金風險。
國家醫療保障研究院副院長、中國醫療保險研究會副會長應亞珍早前表示，實施DRG/DIP付費將有效改變長期以來醫保被動買單、醫院粗放發展、患者看病負擔重的弊端，對三方來説，是一場互利共贏的改革。
在2021年，全國有30個DRG試點城市，71個城市啟動了DIP付費試點。根據2021年11月底國家醫療保障局印發的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。
不過，在李玲看來，即便醫保支付方式改革更加精細，也只是將打擊醫院騙保的武器從大刀長矛改成了洋槍洋炮，醫院總能找到辦法對付。“如何解決騙保是一個世界性難題，即便在19世紀就有醫保、監管水準非常高的德國，各種能用的打擊騙保的方法，包括DRGs等都用了，仍然無法控制醫保濫用問題。”李玲説。
陳秋霖説，未來改革的方向是醫保能不能為公眾的健康付費，為促進健康的行為付費，而不是當公眾越來越健康時，醫院反而沒有收入，“要讓醫保和醫療服務提供者之間的博弈變成更有效的協作，這是探索的方向。”
（文中崔真、秦文為化名）
