青島創立特藥特材救助體系 精準破解因病致貧

　　齊魯網青島6月27日訊 因病致貧已成為當下導致人口貧困的最主要因素。據國家扶貧辦數據，全國現有貧困人口中因病致貧的佔42%，遠超其他因素。精準扶貧的關鍵在於抓好醫療扶貧，逐步減少因病致貧現象。青島市自2012年起在全國率先實施了特藥特材救助政策，將基本醫保“三個目錄”之外、重特大疾病治療必需、療效顯著、費用較高的藥品或醫用材料納入救助範圍。這一舉措極大緩解了大病家庭沉重的醫療負擔，有效避免貧困家庭發生災難性醫療支出。截止目前，已有治療惡性腫瘤、罕見病及高致殘率疾病的26種特藥特材進入保障範圍，為6140名大病患者支付救助資金2.12億元。

　　一、用好專項資金

　　特藥特材救助資金來自財政撥款，每年市、區兩級財政按照一比一的比例，出資3億元用於大病醫療救助，並對資金實行專項管理、專款專用。政府設立專項資金用於大病保障，避免了醫保基金穿底風險，有利於保持醫保基金的可持續性。為使有限資金髮揮出最大效益，青島市醫保部門引入了談判團購降價機制，整合全市患者資源，以市場換低價為策略，與具備資質的制藥企業展開談判，綜合考量實際療效、價格讓渡、服務保障等多種因素，經過藥品遴選、專家評估、公開招標、社會公示等系列環節，最終確定準入名單和醫保支付價。經過談判，26種高值特殊藥品耗材實現普遍降價，在原來市場價的基礎上綜合降幅達到30%以上，降價幅度最高可達54%，一年可節省資金5000多萬元。

　　二、選準救助對象

　　特藥特材救助的患者人群是特定的，並有嚴格的資格準入條件，以保證藥品應用療效達到最優目標。在26種特藥特材中有8種屬於腫瘤分子靶向治療藥物，其突出特點是針對明確的致癌位點有的放矢地給予精準治療。靶向藥物的精確性要求患者有明確的適用症，患者須經過基因檢測達到臨床適用標準，並由責任醫師診斷評估後，方可申請特藥特材救助。精準醫療的好處在於，確保救治的針對性和實效性，避免過度醫療和資源濫用，將患者醫療負擔降低至可承擔範圍內，防止大額醫療支出導致的家庭災難性風險。

　　三、建立共擔機制

　　特藥特材救助的核心是由政府、藥企、社會、患者四方共同負擔醫療費用，化解單一個體的大額醫療支出風險。政府將高值特殊藥品耗材納入大病醫療救助體系，由財政出資保障“大頭”，按照談判確定的支付價格報銷70%，個人不用繳費也不承擔起付線。制藥企業經過談判在原價基礎上做出不同程度地降價讓利，雖然價格降低了，但按照薄利多銷的市場原理擴大了銷路，參與投入的積極性非常高。社會慈善機構以此為平臺加大贈藥力度，提高藥品買贈比，擴大捐贈受益面，特別是針對低保困難家庭降低了贈藥門檻，部分實現了對低保患者免費供藥。患者的醫療費負擔大幅減輕，個人僅承擔藥品降價後的30%，使高價藥的可及性進一步增強，後續治療得到有力保障。不僅如此，低保患者還享受醫保、民政聯合提供的“一站式”特殊救助，個人實際負擔更少，自2012年至今，共為600多名低收入患者減輕醫療費負擔近1400萬元。

　　四、提升服務監管

　　青島市的特藥特材救助是一個綜合性、系統性的保障體系，除了包含降價、買贈優惠等直接“減負”措施外，還將患者保健教育、治療效果監測、臨床技術支援等“增值”服務納入協議管理。例如，青島市將對治療帕金森有顯著療效的DBS腦起搏器納入特藥特材救助，由於DBS腦起搏器對開顱植入手術的技術要求很高，目前國內能做這項手術的醫院集中在北京、上海等大城市，而青島市把建立DBS技術中心列為談判條款之一，要求藥企在青島市培訓醫生並建立服務團隊，在極大方便患者的同時助推當地醫療衛生事業發展。為防止藥企激勵醫生多開藥、濫用藥，政府與藥企共同約定某一類藥品的支付人數和資金上限，在限額範圍內按協議規定由四方共同負擔，超限部分主要由藥企支付，倒逼藥企主動遏制發生過度醫療風險的可能性，另外還採取醫師負責制、定點取藥制等有效措施防控資金風險。

　　五、取得惠民實效

　　有了這項政策，老百姓的醫療負擔極大減輕，用上了原來想都不敢想的高價藥，不少家庭卸下了背負多年的沉重包袱，重新燃起生活的希望。例如，治療非小細胞肺癌的靶向抗腫瘤藥“凱美納”，在納入特藥特材救助前費用高達8萬元，這對經歷了手術、化療等一系列治療措施的肺癌患者來説已經很難再承受。經過救助後，個人自付費用不到2萬元，還可享受終身免費用藥。按照WHO評判標準，患者發生災難性衛生支出的概率由救助前的111.54%下降至救助後34.94%，已經降到災難性衛生支出的標準之下。據統計，2012年7月至2015年8月，僅凱美納一個項目，便惠及1188名非小細胞肺癌患者，累計為患者節省醫療支出3746余萬元。而且由於實施了精準治療，患者生存品質得以提高，截止2015年8月生存人數佔比83%，顯著高於臨床試驗平均水準，救助成效顯而易見。

　　醫保部門的精細化管理提高了資金使用績效。由政府出面談判團購，能提升與制藥企業的議價能力，並極大程度獲得藥價讓利。由財政資金為患者提供部分比例的報銷，帶動制藥企業、慈善機構等多方共同出資出力，為患者提供更多物質及精神上的幫助，使患者可以依靠低自付和贈藥完成後續治療，提高患者整體的生存品質，是一種“以小博大、低耗高效”的做法，並在此基礎上初步形成了一套“提高保障、降低價格、完善服務”綜合性保障體系。

　　青島市構建了“基本醫療保險+大病醫療保險+大病醫療救助”多層次醫療保障體系，在保障城鄉居民基本醫療需求、提升大病保險二次報銷比例的基礎上，進一步拓展和延伸保障範圍，對重特大疾病患者治療必需的高值藥品耗材予以高效精準救助，全面提高了保障層次，切實降低了大病風險，探索了一條醫療精準扶貧、破解因病致貧的有效可行路徑。

　　附件：特藥特材救助案例

　　案例一：

　　全可利是治療原發性肺動脈高壓的特效藥物，青島市嶗山區的宋女士在特藥特材制度實施之前，自費購買平均每月藥費約4000元，這對於患者是一筆很大的醫療負擔。全可利納入我市特藥特材救助項目後，醫保支付價有所下降，經70%報銷後，患者平均每月使用全可利支出約 1100元，較救助之前每年少支出3.5萬元，大大減輕患者的醫療負擔。

　　案例二：

　　凱美納是用於非小細胞肺癌的小分子靶向抗腫瘤藥，平度市蓼蘭鎮的周大娘在特藥特材制度實施之前，需自付約8萬元。這對於經歷了手術、化療等一系列治療措施的肺癌患者來説，已經很難再承受，很多患者因病致貧或根本無法負擔到達贈藥階段應付的費用。特藥特材救助制度實施之後，凱美納醫保支付價有所下降，贈藥門檻也逐步下降，且大病救助資金報銷比例為70%。周大娘個人自付總醫藥費用降至約2萬元，且享受終身免費贈藥，較救助之前均有顯著下降。（完）