上海市衛生發展研究中心常務副主任金春林：
各位領導各位院長，上午好！
很高興受健康報社邀請，參加這麼個高大上的會議，説作為公立醫院改革外環境與責任這樣一個題目的彙報，我現在主要是想借這個機會，從一個研究者的角度，説一點給公立醫院改革的心裏話、真心話。
首先，公立醫院改革目標是什麼？我問了很多人，每個人回答的問題是各種各樣，所以説，比較權威的公立醫院改革的目標是什麼？我覺得是《關於公立醫院改革試點的指導意見》講的維護公益性，調動積極性，保障可持續。公益性是什麼？誰也説不清楚什麼是公益性，第二個調動積極性不是一個目標，是一個手段。我們公立醫院改革目標到底是什麼？好像很清晰，其實是模糊的。
第二，公立醫院改革成功的標準是啥？2009年有專家説，改革不成功，但是不成功的標誌是什麼？也是不知道。
我想首先是不是假設一個成功的標準？在公立醫改革當中有四點方面：供方：以比較低廉的費用提供比較優質的服務，醫院能正常高效運作，醫務人員受鼓舞。需方：看病不貴又不難。保方：費用可以承受？政府：財政可負擔前提下，其他三方均滿意？需方的標準是看病不是很貴很難。供方看醫院能不能受到鼓勵，保方這方面，醫保籌資。這是不是公立醫院改革成功與否的標準，當然成功改善也是一個成功的標準。
要達到四方都滿意的條件是什麼？我覺得要完全建立委託的關係，所有的醫改目標如果達不到醫生行為的改善，全是打水漂。四方滿意的根本和關鍵。第三方支付，委託，代理。醫患之間建立完全的委託代理關係，醫生百分之百代表病人治療效果和利益開展診療活動。而現有政策環境下現實情況是，如果醫生百分之百代表病人的利益去診療話，這也是按照政政府的希望，按政府期望回歸公益性，以比較低廉的費用提供比較優質的服務，那麼醫院和醫生收入減少，醫院運作和發展面臨危機。受到現有政策懲罰而不是政策獎勵，逆淘汰，劣幣逐良幣。因此，必須改變醫院和醫生通過損害患者利益獲得自身利益的土壤，形成一致對付共同敵人——疾病的利益共同體。
這就是現在比較流行的説話，魚和魚塘的關係。這個環境是這樣的，所以醫療我機構，環境的問題還是院長的問題，很值得我們思考。是不是要該改變魚塘的環境開始做起？所以説要改變魚塘的環境也就是我覺得如果出在一個政策的，就是要鋪開一個正向激勵政策是公立醫院改革最迫切的外環境。怎麼進行設置？
將醫保劃歸衛生計生部門管理，統籌財政部分資金和醫保資金，建立正向激勵機制，對醫療費用低、治療效果好的公立醫院、科主任、醫生予以額外補償與激勵。財政切實落實補助政策，基本建設、大型設備、重點學科建設、離退休費用和政策性虧損，公共衛生服務與對口支援、基層幫扶等公共服務，加快價格調整步伐，改革人事政策。
我們更多好的制度必須是客觀，主觀為自己，客觀為別人。
第二就要進一講醫院責任。第一，相對低費用，第二，高品質，第三，高滿意度。
第一，要鼓勵降低運作成本，但低收費後不應是低收入，高品質：
第二，評價院長牛不牛，如果是別人處理不了的問題你處理的了，這是牛。疑難雜症處置能力，實際治療效果、預後與生存率等，服務以人為本，就醫流程簡化。
醫院考核與內部分配製度。我覺得目前考核，我們一般評價一個東西，我們評價方法很明確，現在政府對醫院的評價過於注重階段性的東西，過程性的東西，政府考核以這個為導向結合，內部的階段性指標應該是院長自己去進行，前面講的就是治療的最終效果，來考核，而不是看你這個具體的內部管理怎麼考核？改變目前重過程輕結果的現象，建立結果導向的公立。第三，醫院和醫生考核機制。醫生收入：與業務工作數量與品質（治療效果）、難度系數、低費用、滿意度等正向掛鉤；與不合理醫療費用與過度醫療反向掛鉤；也可以在崗位薪酬標準下根據考核結果扣減予以發放。
現在公立醫院如何合理分流病人、有序就診？我提出了五條措施：
第一，拉開不同等級醫院和不同級別醫生的價格差距
第二，拉開醫保報銷比例。
第三，實施有限轉診。如專家號必須轉診？
第四，三級醫院醫生以多點執業方式到社區衛生服務中心坐診。
第五，與二級醫院建立急性期(手術)後康復病房。
醫院的資訊化建設與應用我也有一些看法，現在大數據這個詞很時髦，但是很多地方大數據的建立是局限于醫院自身的解決，資訊化建設必須頂層有設計，全國要有頂層的統一的設計，設計好了就要統一，避免重復和浪費。這要引起有關方面的重視。現在上海，所有的病人的互聯互通，這只是第一步，資訊化總共有四個步驟：
第一，大數據(big data)—資訊(information)—認知(knowledge)—智慧(wisdom)。
第二，資訊化技術應用於考核與監管。
第三，考核結果與分配等直接掛鉤。這樣的資訊化才有活力，才能不斷的改進。
費用是否貴？到底貴不貴？貴在什麼地方？現在情況醫療價格不高，醫生收入不高，微觀工作效率很高（醫生工作負荷），全世界最高，這樣的情況下，缺少實質的科學的分析，就像喊口號，看病貴看病貴，這樣就出來了。這句話，這有兩個層次的分析，根據當地發展水準，如果我們提供200多塊錢的標準是不貴的，如果老百姓還覺得貴，那責任是在醫保，所以要科學的評估分析。要弄清楚，是治療費用真高，還是保險結付不足？
藥品和材料價格虛高對策。過度醫療可通過設立正向激勵機制解決，藥品價格(用藥結構和數量)，藥品外包裝上，藥品價值虛高問題可以解決很大的問題。價格虛高應從源頭上治理，藥品外包裝印上出廠價；材料價格，實行參考定價，建立與其他國家和地區比價關係；醫保報銷，醫保不單單是風險分擔、籌資的問題，他要提供服務導向部門的價值。以同一通用名最低價為基價。拉開藥品、材料與技術勞務服務項目之間的報銷比例。
看病貴的責任。在正向激勵機制和藥品價格合理前提下，看病貴的責任不在提供者本身，主體應是醫保或政府。解決看病貴，建立靶向減負機制，設立患者個人自付封頂線而非醫保支付封頂線。我們國家那個省能把個人支付設立好，就是一個最大的成功。這是百姓直接得實惠、具有劃時代意義的幸福線。
社會辦醫發展乏力。很多人都會問，為何要發展社會辦醫？
第一，引入靈活高效的經營機制；
第二，承接公立醫院逐步剝離的特需服務；
第三，滿足不同人群多層次的醫療需求；
第四，增加衛生資源供給總量，減輕政府辦醫壓力；現狀我們公立醫院佔了絕對的壟斷地位。
第五，發展現代服務業，促進經濟結構轉型；
第六，激活醫務人員生産力，促進公立醫院和醫務人員之間的生産關係調整。
如何發展社會辦醫。
第一要確立社會辦醫在國家醫療服務體系中的地位。社會辦醫不是拾遺補缺。
第二要根據區域社會經濟和衛生實際，合理規劃社會辦醫發展。在目前情況下，我個人認為，要對公立醫院實行適當的“計劃生育”，要明確公立醫療機構的功能定位和服務領域，讓渡出有效辦醫空間。
醫保、人事、職稱、土地、稅收等政策上予以扶持，完善醫療機構分類管理政策，給社會辦非營利性醫療機構適當鬆綁，基本醫療薄弱領域和高端醫療應是發展社會辦醫的重點。
高端醫療服務業發展。從客觀現實出發，在相當長時間內應鼓勵通過公私合作(PPP)模式，結合公立醫院和社會資本各自優勢，錢和技術的結合。
可以考慮的集中社會辦醫模式。
第一，公有民營模式：將公立醫院整體或某一業務科室交由社會機構經營管理。改善公立醫院經營管理和基本醫療服務提供，提高反應性和績效水準。
第二，民有公助模式：主要適用於資源較為緊缺、基本醫療提供不足的區域，著眼于增加基本醫療服務供給。在政府部門組織安排下，公立醫院在學科、人員、管理等方面對社會辦醫發展給予支援。
第三，公私共建模式：社會資本出資建設，公立醫院提供品牌、學科和人才支撐，政府在土地等方面給予支援，共建新的醫療機構，以滿足特定人群的需求。
還有一個問題我個人覺得還必須引起個方面的高度重視。“醫生荒”問題必須立刻重視。當一名很好的醫生，需要複雜的過程，我覺得醫生的數量嚴重不足，最好的政策，沒有醫生就是空話。所以要反思醫學教育是不是削弱，培養的總量是不是足夠，培養人員的流失原因是什麼？要進行人力資源科學規劃。各級醫療機構、各地“醫生荒”必須引起高度重視，培養一名合格醫生是長期複雜的過程，反思醫科大學合併後醫學教育是否消弱，改善醫生執業環境與職業預期。
實行大部制。統籌分散在人保、發改、財政等部門的資源，衛生行政與衛生服務提供方責權明確，目標一致，醫改政策設計必須超越部門利益，換位(群眾角度)思考。
還有一個要防止政策碎片化，克服注意力缺陷。政策和政策之間很多是互相打架的，所以我們政策也要設定有限、可操作階段性目標：例如百姓是否得實惠。還要圍繞落實財政補助政策，建立正向激勵機制，抓好結果考核、合理藥品價格、靶向減負、人才培養幾個重點。過多的政策往往産生注意力缺陷，政策落地效果很差。
公立醫院改革中可以暫緩的政策，這是可以進一步研究考慮的政策。
第一，比如醫療聯合體，我個人覺得不必強制推行，讓其“自由戀愛”。
第二，管辦分離。在缺少大部制前提下，設立專門辦醫機構可以緩行，地市級不必開展。
第三，法人治理結構：現在環境下公立醫院無法做實，沒有必要照搬國外的去套到公立醫院裏。
所以，改革成功與否有技術層面的影響因素，但根本上取決於政治決心!以上我講的一些心裏話，可能很多一些説話跟觀點完全個人研究出發得出來的一些東西，説得肯定有很多不到之處，敬請批評指正！
謝謝！
