第一論題，大型公立醫院如何釋放優質醫療資源，體現公益性
嘉賓 劉玉村 北京大學第一醫院院長 王虹 江蘇省人民醫院院長 王平 天津市腫瘤醫院院長
吳漢森 南方醫科大學南方醫院副院長 李遠斌 中南大學湘雅醫院副書記 姚政 上海曙光醫院副書記
江蘇省人民醫院院長 王虹：就上午共同的主題我們來談一談，給我們一個多小時的時間，題目是大型公立醫院如何釋放優質醫療資源，體現公益性。大體上公立醫院如何發揮公立性，這些年，公立醫院起到很大作用，應當説起到了很多模範性的作用。如何釋放公益性。第一，建立分級診療體系大型醫院如何行動，請四位嘉賓結合實際，就這一話題談一談，這個分級診療體系怎麼建立，大醫院門庭若市忙得不得了，小醫院國家投入很多，設備也有，缺少人才，所以體系不完整，大醫院非常忙，小醫院醫生留不住，病人就上來了，今天想請四位嘉賓談一談，醫院該如何做？政府是主導的，但是戲還是自己長的，包括各家醫院會從不同方面去考慮，有這樣的意識，從醫院的角度科室在唱戲，光是領導簽約還是不行。第二個話題，公里醫院的對口資源如何可持續，現在很多對口資源衛生部就很多，分給我們山西胡平，各省都有派計劃，有一部分是指令性，讓你作這些事，還有一部分是很多醫院根據在當地的考量，自己聯繫一些醫院在做，剛剛流院長講的，這個事情怎麼可持續，怎麼變成一種制度，它是一種公益性但是沒有內涵，大家不能雙贏、三贏，甚至四贏，我們該如何去做？
上海曙光醫院姚政：最好有人看到你的，在集合發展過程中，今天我們很高興看到有大型綜合性的專科醫院我們作為中醫的建設性醫院來説，我們也要作到雙向的，我們已經有16家人員。我們都是互相愛。第二，我們對話方塊，我們在境內的對話區域是非常清晰的。（集團有沒有經濟行為嗎？）有經濟行為。但是交流非常低。（你可以不講具體數，但是可以講一個數量級。）其實錢不多，主要是集團的總體感覺。這個前期在指定醫院也不是很看重。在對口幫助中，我們第一要有長期性的工作，第二遇到長期性遇到的各問題會牽扯到各方面，比如説人事部門的改革，優質醫療人員佔了我的人員。在高級階段我們要
湘雅醫院副院長李遠斌：一、建立分級診療體系，大醫院該如何行動。
1、難點與問題：
（1）基層醫院和從業人員底子較薄，基層醫務人員醫學教育背景嚴重不足，業務能力較弱的基本狀況仍未根本改變；
（2）各級醫療機構分工協作動力不足，在很大程度上受利益驅動的影響，其現狀仍然是病人的多寡決定著醫院收入的大小；
（3）醫療收費價格與醫保支付比例非明顯的差異導致病人流向大醫院；
（4）雙向轉診存在下轉難瓶頸，這既有醫療機構利益問題、轉診流程不暢問題、醫保支援問題，也有患者對基層水準信任度問題等原因；
（5）缺乏監督考核及激勵約束機制，完全靠各醫療機構自覺自願的自覺行動。
2、思考與建議
實現大型公立醫院與基層醫療服務機構的有效分級醫療制度，有利於促進衛生資源的合理配置，提高衛生資源的有效利用率，促進患者的合理分流，減少就醫的盲目性。
（1）改變醫學教育培養模式，加大住培力度。要建立規範化醫學畢業生到大型公立醫院進行住培制度，帶動整體醫療水準提高，大型公立醫院也很樂意承擔這一任務，但必須有強制性的政策。
（2）完善相關制度，暢通雙向轉診渠道。衛生、行政、醫保部門應當相互協調，共同制定醫保、收費標準與雙向轉診銜接的政策和分級診療標準、原則、流程和要求，是促使和規範建立分級診療體系的前提和保證。
（3）完善雙向轉診網路資訊平臺，暢通雙向通道。
（4）醫保融合，是實現合理分級診療的助推器。現在有城鎮醫保和新農合，而城鎮醫保又分省醫保、市醫保、鐵路醫保、地方醫保等，多頭管理、各自為陣、形式多樣，對醫院和參保人員帶來很多不方便、不合理、不統一的現象，應予以改變。
（5）公立醫院的專科特色與基層醫療機構結合，形成互建共贏。通過"輸血"與"造血"並重，形成重點扶持、學科融合、各個擊破、整體提升。
二、公立醫院對口支援如何可持續
1、湘雅的做法：建立"培訓、會診、幫扶""三位一體"模式，包括對省內縣級醫務人員骨幹、西部衛生人才、鄉鎮社區骨幹的培訓，組建國家巡迴醫療隊和省醫療小分隊，開展跨省區巡迴醫療、省內定點指導，與基層醫院簽訂定點指導、雙向轉診合作等。目前我院承擔湖南6縣幫扶、全國4省巡迴、藏新蒙6所醫院支援及援非任務。完成了新疆等地2000多鄉鎮社區負責人培訓，為8個社區指導，聯網130多家。
2、思考與建議
（1）明確各級醫療機構功能定位、目標要求、服務範圍和內容，做到職責功能明確，有的放矢、重點幫扶。這個方面不能靠大型醫院，要靠幫扶一級醫院責任制。
（2）嚴格執行制度保障和監督考核機制，既做到"輸血"，更重視造血，可以採取"倒查"機制，根據所幫扶醫院某些學科的建設與進步、某些技術的開展情況反饋幫扶效果，既要防止上級醫院做表面工作，又要重視基層醫院的依賴性。
王虹：它也説不清楚該去如何考察？
劉玉村：可能都是特殊區域。
李遠斌：（3）切實落實大型公立醫院醫務人員走訪基層制度，形成常態化。
（4）建立互利雙贏的利益補償協調和互信機制，真正達到你情我願，這是調動雙方積極性的動力保障。如將國家和政府加大縣級醫院建設資金的一部分用於人才培養、學科建設和對口支援可能更有效。
（5）要重視基層醫院中醫藥建設，這是廣大農民信賴和容易接受的傳統醫學，而且更為廉價，但很多縣醫院對此有削弱趨勢。
三、混合所有制是公立醫院放大優質資源的途徑嗎
"多元化辦醫"是未來的發展模式，公立醫院一家獨大的局面在若干年後必將成為歷史。因此，不少公立醫院面對未來可能出現的市場格局在調整自身的發展戰略，特別是穩妥參與多元化辦醫方面進行了一些探索，如湘雅醫院參與一些醫院合作、託管，中南大學與地方政府合作引進社會資本建立湘雅五、六醫院等。這有兩層含義：一是大型綜合醫院與社會辦醫合作，調動了社會資本投入的積極性，有放大優質資源的因素；二是大型綜合醫院也有自己的短板（如康復醫學），建立這種合作彌補了自己的不足，更是提高了資源使用效率。
四、怎樣依靠多點執業解放醫生生産力
醫生多點執業問題已提出多年，但效果不好，而實際上有些知名醫院的知名專傢俬下獨來獨往，表現出"地上冷"、"地下熱"。這是與目前人事身份密切相關。醫生還是"單位人"，不是"社會人"。但從目前大型公立醫院普遍存在超負荷工作情形下，鼓勵醫生多點執業不是解放生産力，而是"疲勞駕駛"、身體透支。湘雅醫院通過正常安排和委派，有計劃地到託管、合作醫院上班，這樣為醫生多點執業搭建了平臺。
五、大醫院如何避免因無度擴張對病人和優質醫學人才産生虹吸
改革開放30多年，多數大型公立醫院通過自身努力才發生了今天這種翻天覆地的變化，縮短了與先進國家的差距，滿足了社會日益增長的醫療需求，對此，公立醫院是有貢獻的。可以肯定，很多醫院擴張並不是"無度"和"無序"，還是很"理性"和"適度"的；同時各地醫院的興建和擴張都是經政府部門審批同意的。當然，優質醫院既有的優勢加上條件的改善必然會增加更多病源和優質醫學人才的吸引力。但同時，如果為病人不能治好病、不能為優質醫學人才搭建良好平臺，醫院再擴張也是無濟於事的。
當然，醫院規模的擴充應該有一定的限制，包括建築面積、床位數量及集團式擴張等，防止"無序"和"過度"。
南方醫科大學南方醫院副院長吳漢森：我們專科醫院合作選擇的都是地勢醫院，有一定的基礎，我們也一致思考能不能幫這個醫院幫扶起來，也有一些腫瘤醫院轉型，但是後來作的非常差，我們通過人才培養，學科建設，包括體系的建設，指導知識，有這樣的合作，我們也是國家臨床醫院指定中心兩個之一。首先把人培養起來，讓他們逐漸成長起來，另外就是學科建設，體系建設，經過一段體系建設之後，讓整個體製成長起來。
劉玉村：幫扶也好，支援也好，合作也罷，關鍵被幫扶的對象得有人，而且這些人可以留得住。2006年我剛當院長，為了樹立醫院內部人員的信心，讓他們看農村人員的情況，我當時帶了30多人的隊伍到了山西一個非常窮的地方，連CT，B超都沒有，我在那捐錢建了一個衛生室，我當時説，目的是為了留下一支不走的醫療隊，著眼點還是要為當地留下一批人才。
王虹：對基層醫院可持續也要從政府和哲學的層面來解釋，一個方法論，一個世界觀，總之是一個體系，如果你上面的醫院不發達，你下面的醫院也不會有發展，怎樣才能把13億人民的就醫問題解決下來，這老百姓對你的信賴，也是一個責任，也是一個規劃，除了政府給我們這個責任外，我們自己也應該也這樣的責任，所以從方方面面我們這樣的事情才可以持續。
姚政：醫療市場的劃分對你的影響力、你的品牌是輸出性，很重要的。
李遠斌：不能完全靠大型公立醫院，我覺得是一級帶一級，這樣才能層層幫扶上來，第二個我覺得要有制度保障，應該有一個倒查的機制，檢查到底提升了什麼，這個應該是政府做一般考評機制來進行，
姚政：其實我們覺得中醫也是很有發展的，比如説我們在集團建設中幫助造血，寶山寶鋼去有一家二級甲等醫院歸到我們醫院，他現在已經變成了三級甲等醫院。郭院長説在社區衛生服務盛京醫院在集團還沒有更好的開始做，但是他畫了一副很好的遠景。
王平：他有一定的基礎，我們也一直思考能不能把醫院幫扶起來，可能也有一些醫院轉型，我們通過人才培訓，學科建設，包括整個科室體的建設，我們都可以指導支援，進行科研合作，我們幫助的牡丹江腫瘤醫院等都是比較成功的，首先是人培養出來，能夠逐漸成長，學科建設科室體系建設也是成長了，這是非常重要。
武漢協和醫院副院長姚尚龍：這個話題我非常感興趣，但是我體兩個意見，一個是短期幫扶，這是一個階段性的，不能滿足大家需求我們才幫助，他幫扶是所有幫扶是你考核他的專科的目標，所他他作為責任來做，我到深圳南昌幫扶，這五年可能6000多萬，政府出的，我們幫扶是兩塊，我們都是政府行為，第二，幫扶人力是有限的，我認為幫扶是雙方的融合，他需要我們幫扶，第二是階段性的，第三，政府應該支援醫院的幫扶，這個費用應該政府出。
吳漢森：縣醫院幫扶我們現在有三種形式，其中一種就是我幫這個科室，幫這個項目，從這裡頭掙的部分我們提取多少。
王平：現在有一些地方要建設腫瘤醫院，也是吸收社會資金，社會資本民營資本進到這兒，也必須要有政府的支援，我們合作必須要看政府支援不支援。
王虹：現在我們可以説第三個話題，你怎麼看待民營的機構，如果我們蓋一個混合所有制的醫院，我們把某一個學科和某一方面的資源放大，那麼醫院如何來做？
李遠斌：現在有很多公立醫院的院長也在考慮，根據市場的格局都在調整自身的發展戰略。
王虹：這個就是市場化了。
李遠斌：包括我們的政府大學，這是政府主導，我們醫院也有幾個地方政府主導，吸引民營資本，建好這個醫院我們來主管。這裡面有兩個方面的含義。這有兩層含義：一是大型綜合醫院與社會辦醫合作，調動了社會資本投入的積極性，有放大優質資源的因素；二是大型綜合醫院也有自己的短板（如康復醫學），建立這種合作彌補了自己的不足，更是提高了資源使用效率。
劉玉村：這個醫院你管嗎？
李遠斌：都是我管理
劉玉村：這是什麼形式？
李遠斌：民營。
王虹：你做他的法人嗎？
李遠斌：不做法人，它有董事會。
劉玉村：混合所有制的醫院有很大的風險。我自己管的北京大學的醫院，假如説我與民營資産合作，如果我在異地在別的醫院辦醫院還好，如果我在家門口，我拿出一棟樓這樣搞合作的話，最大的風險就是國有資産流失，國有智慧財産權的流失。這種混合所有制對公立醫院要付出很大的代價。
王虹：這樣資産流失非常的嚴重。
姚政：我對這個題目我是這麼想的，混合所有制他的目的是什麼？他是否能釋放公益性及怎麼能釋放公益性？這個東西能不能公益性？對方如果是一個盈利性機構，你把資源投入，進行總體上增長了我們的社會搬移資本，但是對公益性方面可能沒有很大的幫助，在混合所有制方面有很多風險。第一，混不是靈丹妙藥，第二，混的風險很大，混也是我們總要拿出一點東西，吸引社會資本進來，否則，怎麼辦醫院？如果是政府的一個公平的競爭環境的提供，可能對結果的更加重要的環節。
王虹：混合型是有風險，一分錢都不要出。
吳漢森：我説一下這裡很多人的心聲，尤其是三甲頂級醫院的混合只是時尚、只是一種形勢，人家拿錢給你投資，就是大老闆來投資，是為了掙錢，他對我們資源進行投機，第三個資本家的目的是掙錢，到最後都是不歡而散。
劉玉村：我們醫院曾經與福建的有錢人建了一個男科中心，出了大概2000萬元，跟我們醫院簽了20年的協議，所有的風險由醫院承擔，分了錢之後他佔有大的股份。後來很多大醫院都認為這個合同簽的不同，打了一年的官司，後來我買斷回來了，從此這個男科醫院我去經營管理，因為這裡有我們北大醫院的名氣，現在經營的非常好。那時簽訂的賣院條約我撕毀了。作為公立醫院的管理者我們心中應該有一種對自己醫院的熱愛，否則出現的各種變種對國家資源對於公立醫院會産生擊打的影響，我個人非常反對。
王虹：我們在這説的話政府肯定不愛聽，政府説要優先發展民意，但是這是兩個概念。有些東西在體系內你是沒有辦法發展的時候，把他拿出去，拿到體系外去發展，有些時候它會是倒兵。我們自己要懂得保護好自己，自己不要犯錯誤，在政府大旗底下試著作點市場還是可以的。我們還有一個題目沒有講，就是醫生多種職業。
劉玉村：關於優質醫療資源，今天話題聚焦，一開場並沒有明確什麼是優質醫療資源，這個定義是什麼，誰給定義的，我們在座的都認為自己是優質醫療資源的擁有者，地區級、縣級、村醫都這樣認為，優質醫療資源的概念是一個相對的。大家在高看自己的時候，也要看得起我們身邊①的人，也要看得起我們幫扶的對象，我們要是把自己看作優質的醫療資源我們背負太多社會責任，所以我們一定要想明白這個道理優質醫療資源的相對性，人家在老百姓眼裏也是優質的醫療資源，我們承擔不起這麼多社會給予我們的責任。另外優質醫療資源釋放的途徑非常的多，一個是我們親歷親味道現場，另外資訊化、網路手段我們都可以走之下去，也請得進來，剛才王院長説最有效的辦法就是請上來，讓他們看看我們每天是怎麼接近病人，管理者怎麼管理醫院，如何分配比例，一個優秀醫護人員的養成是怎樣培養的，不是每天開到就是一個優秀的管理者，這些所有的都放在一起才是優秀的。
