大型紀錄片《征程》｜第十三集 改革的溫度

人民有所呼，改革有所應。醫保改革，補短板、解民憂、惠民生。讓百姓病有所醫，是民生所盼，時代所需，人心所向。

改革全面深化，民生難點在改革中逐步破題，民生底線在改革中越築越牢。

林赟：能夠無比自由地活動肢體，對於蘆葦來説，是一種全新的體驗。她小心翼翼地雙手撐著座椅，身體緩慢而平穩地向上升起，揮舞自己細細的手臂向前移動，她終於找到一種方式，能夠像正常人一樣，自主地做出任何正常的動作。那一刻，她忘記了自己身患殘疾。

這是一篇小説中的片段，描寫的是身患殘疾的女主人公幻想自己重獲健康和自由的情景，它也是小説作者林赟人生際遇的真實寫照。

患者 林赟：我叫林赟，我是1984年出生的，出生大概一年多的時間，家裏就發現我可能和正常的孩子在運動機能上不太一樣，就覺得我可能是有一些什麼問題。

在林赟的記憶中，有一頁始終是空白的。她從來都不知道，走路是一種什麼樣的感覺。

林赟：看到其他孩子在外面玩，就也覺得很羨慕，但是自己確實又沒有出門的條件，就感覺到，自己的生活完全是和其他人不一樣的。

醫生：這邊手稍微好一點是吧，但是也不能伸直。

林赟患的是一種罕見的疾病，脊髓性肌肉萎縮症，英文簡稱SMA。這是一種基因缺陷導致的常染色體隱性遺傳病。它對患者周身上下的肌肉都會造成侵害，患者主要表現為全身肌肉萎縮無力，身體逐漸喪失各種運動功能，走路、吞咽，甚至呼吸。

醫生：看東西有兩個影子嗎？

林赟：沒有。

醫生：把眼睛用力閉，像我一樣。牙齒露出來看看。

林赟：醫生都會告訴你就是沒有什麼辦法，只能就做好家庭的護理，就是讓你的生活好一點。

2016年，全球首個治療SMA（脊髓性肌肉萎縮症）的精準靶向藥物諾西那生鈉注射液在美國問世。臨床研究顯示，它能顯著提高SMA（脊髓性肌肉萎縮症）患者的運動機能。

林赟：因為我們一直也通過網路的渠道在關注最新的、國際上研發的一些藥物、針對這方面的藥物的研發，當時就是覺得離自己還非常的遙遠。

2019年2月，諾西那生鈉注射液被批准在中國上市。然而，患者們還沒來得及興奮，剛剛燃起的希望之火很快就被澆滅了。

林赟：2019年引進（諾西那生鈉）之後，那我們所有的患者當然也是非常開心的，但也很快就被潑了一盆冷水，因為這個藥物的定價公佈之後實在是太高了。

林赟母親：每針是70萬元。第一年這樣的患者就是要用6針，那就是420萬元，我們普通的家庭可以説都是用不起的。

林赟：當時我們這個群體，怎麼説呢，就是心理上、情緒上也是産生了一些波動吧，就覺得非常開心，但是也充滿了失落。

根據相關報道，在中國，像林赟一樣的SMA（脊髓性肌肉萎縮症）患者人數大約有3萬到5萬人。讓諾西那生鈉進入醫保，是他們共同的呼聲。

福建省醫療保障局藥械採購監督處處長 張勁妮：這個藥品有它的特殊性。首先它是罕見病的用藥，然後它是天價藥。它可能對某一類疾病來説，又是具有很好療效的藥品，可以挽救一部分患者的生命，可以改善這個患者群體的生活品質。

2021年11月，張勁妮接受了一項特殊使命，作為國家醫保談判代表與醫藥廠家進行醫保藥品準入談判。而天價藥諾西那生鈉就在參與談判的藥品目錄中。

張勁妮：談判藥其實針對的都是很多創新的藥品，很多都是治療重大疾病領域的藥品，實際上這些藥品對於很多患者而言就是救命的東西。那參加這種談判確實會感覺到責任很重大。因為我是學臨床（醫學）出身的，我知道很多疾病會給患者帶來什麼樣的生活，（他們有）什麼樣的預期，包括對他的家庭會帶來什麼樣的影響。

張勁妮：歡迎貴公司參加2021年國家醫保藥品目錄準入談判。

這是國家醫保局成立以來的第六次醫保藥品談判。2018年5月31日，按照國務院機構改革的統一部署，國家醫療保障局正式掛牌。這是中央深化醫療改革的關鍵一步，有利於統籌醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動改革以及整合醫保管理體制，中國開始探索“醫改”這一世界性難題的中國式解決方案。

藥品和高值醫用耗材集中帶量採購是黨中央、國務院部署的重大改革任務，習近平總書記多次作出重要指示，強調要堅持不懈、協同推進“三醫”聯動。在國家組織藥品集採改革前，由於流通環節多、帶金銷售等問題，藥品價格的形成機制嚴重失真，加之藥品品種規格繁多、市場分散、涉及利益鏈長，藥品價格虛高問題由來已久。

這是一場沒有刀光劍影的較量。按照方案，一款藥物在談判前，需要由藥物經濟學測算組和醫保基金測算組相互獨立分別給出參考價，最終由國家醫保局基於兩組價格綜合確認一個推薦價格，也就是業內常説的“信封價”或底價。

經過談判代表與企業現場磋商，談判成功的藥品將進入醫保目錄，談判結果將被確定為全國統一的醫保支付標準。

張勁妮：可能談判結果不可控，可能我們醫保方的期望跟企業的期望之間，當然有可能有距離，每一年都有談不成的藥品，但是我覺得至少從我們參加談判的人來説，我們可以做到盡力而為，就是可能在很久以後再想起這個事情的時候，最起碼可以讓自己不後悔吧。

張勁妮：目標是一致的，而且我們都不希望“套路”，我覺得“套路”對這種價位的藥品是沒有價值的。

張勁妮：那我覺得不管是醫保方還是談判方而言，大家的目標其實是一致的。

第一輪報價

2021年11月11日  上午9:36

張勁妮：我們請企業第一輪報價。

企業代表：那我們現在最新的這個報價，總部授權的報價是53680元每瓶。

張勁妮：我希望企業在第一輪報價就要拿出最大的誠意。

張勁妮：就是説其實大家有各自的立場、有各自的角度，但是從目標來説，從雙方來説，我們都是希望把這個藥談成的。

張勁妮：從醫保角度其實我們一直考慮這個問題，就是每一個小群體都不應該被放棄。

張勁妮：其實我事先腦子裏沒有浮現過這句話，就是我覺得可能我當時自己有一定的代入感。很多人不像一些大的病種，可能有很多人替他們發聲，你會聽到很多種聲音，但是罕見病（患者）是小群體，可能話語權很有限。我覺得如果，自己遇到這種事情的時候，你希望的是什麼，我覺得當時我的考慮就是這個。

第二輪報價

2021年11月11日 上午9:45

企業談判代表：經過我們的協商，修改第一次的報價，每瓶48000元。

張勁妮：中國的醫保基金，今年實際上是非常困難的一個年份，包括新冠肺炎前期的醫保基金的減徵、緩徵，我想可能外企也有享受到相應的優惠，疫苗的費用實際上是佔了醫保基金非常非常大的支出，所以我們對國家醫保局今年仍然有勇氣來開展我們的醫保談判工作，確實也是體會到了這種人民健康至上的非常大的決心。

第三輪報價

2021年11月11日 上午9:53

張勁妮：45800元這個價格很困難。

第四輪報價

2021年11月11日 上午9:57

張勁妮：42800元這個價格從企業來説，我相信你們覺得很痛，因為降幅確實已經非常大了。但是42800元這個價格還要進一步地談，離我們（底價）還有一定的距離，我相信在全球沒有哪個市場比中國的政府決心更大，在全國的範圍內這一類的品種，這種價位的品種開展談判決心我想你們應該能夠體會到。如果這個藥能談進（目錄），我們真的可能比你們還要高興，好嗎，繼續努力。

企業談判代表：好。

張勁妮：肯定是有談不成的準備的，就是不可避免，談不成是不可避免的，因為確實是我們不能保證每一個藥品雙方都能最後取得平衡跟一致，這個我覺得百分之百是很難做到的。但是我們只能説通過雙方的努力，儘量地來提高這種談判的成功率。

第五輪報價

2021年11月11日 上午10:15

企業談判代表：我們的報價是37800元，在42800元（基礎上）做了非常大的努力。

張勁妮：剛才其實從我們來講，我們真的是反覆表態。

張勁妮：我覺得既然是一個談判，雙方就是平等的，不存在説我是政府，你是企業，我覺得沒有高低的區別，來談了大家都是平等的。目標都是一致的，就是希望能夠把這個藥以一個醫保能接受、企業也能接受的一個價格，把它談成，我覺得地位是平等的。目標是一致的，無非是路徑上的問題，那路徑上我覺得只要是對患者有利，哪怕你是作為政府方，你多邁一步，多主動一點，又有什麼問題呢？沒有問題的。我覺得只要對這件事情有利，就可以。

張勁妮：剛才也説了，其實我們談判組對底價的可以調整的空間是零，我們就是按照這個底價，你們踩進來我們相遇，踩不進來我們就是平行線，真的很艱難，其實我剛才我覺得我眼淚都快掉下來了。

企業談判代表：我們也快掉眼淚了，你們給點提示。

張勁妮：非常的艱難，進到談判空間。

張勁妮：從我們談判組來説，我們就是引導企業到這個底價之下，我們才談成。醫保部門從我們來説，我們的底線擺在那裏，確實是公平性有很多評價的方法，剛才説了小群體不應該被放棄。但是這個藥，一個藥進來，可能是數千人的繳費，我想這個賬你們算得比我清楚，我們其實也是要面臨很大壓力的。

張勁妮：我們雙方坐定之後，然後這個密封的信封是談判工作小組，工作人員才會拿到過來給到我們，然後我們是當著企業的面拆開這個信封。就是我們當著企業的面拆開這個信封，然後我們談判小組的成員才看到這個底價，就是這個底價，在開始談之前，我們也是不知道的。

第七輪報價

2021年11月11日 上午10:40

企業談判代表：我們報價34020元。

張勁妮：34020元這個價格，我覺得前面的努力（都白費了），我真的有點難過。

張勁妮：我覺得那個價格其實，離目標只差一點點了，如果因為這一點點的距離，導致今天的談判沒有談成。我覺得對雙方，不單是對醫保方，對企業方也是巨大的遺憾。

張勁妮：我們雙方都是抱著極大的願望，能把它談成的，所以剛才跟我們談判組的成員商量了一下，給到大家的報價33000元一個整數，希望你們能夠接受。就是從你們來説，可能你們手頭上還是有一些許可權，從我們來説我們的許可權是零，真的是零，是一個剛性的一個線，我想你們再商量一下好嗎？

張勁妮：談判之前的前期（工作），首先是這個藥（是否）安全、有效、經濟，都是經過評審了之後，這個藥才會進入到談判階段。那這個談判階段它又分成兩個階段，第一個階段就是底價測算，就是這個藥物經過安全性、有效性、經濟性的評估之後，你進入到這種底價測算的階段，那這個底價測算的階段，應該是國家醫保局，它召集了應該是全國最優秀的藥物經濟學專家，醫保基金測算專家有一整套完整的體系來測算出來的，所以説這個底價一定是有它的科學性的，它不是一個拍腦袋出來的數字。

第八輪報價

2021年11月11日 上午10:55

企業談判代表：經過我們的商量，最後報價33180元取一個好的，也是一個吉利的數字，對患者。

張勁妮：請問這是你們確認的最終報價嗎？請確認。

企業談判代表：確認。

張勁妮：很高興，非常高興。可能我是有意地克制了一下，其實我內心的高興應該是比我表面上看起來要更多一些。

張勁妮：把數字重復一下，確認報價。

企業談判代表：33180元確認。

張勁妮：好的，成交。

經過8輪談判，整整一個半小時交鋒。雙方終於達成共識。這次勝利不僅屬於談判雙方，更屬於千千萬萬患者。

張勁妮：其實整整半年有一個團隊都在做這項工作，對於他們來説，可能每一個上談判桌的藥都是就像孩子一樣，一路走到最後一步才能到這種現場談判的階段，然後大家也是懷著很大的期望，所以大家談的過程中都是，真的是有很深厚的感情，就這種感覺。

張勁妮：接下來我們討論一下，我們這次的整個集採過程當中，要注意到的幾個問題。

2021年12月3日，國家醫保局宣佈，包括天價藥諾西那生鈉注射液在內的74種新藥進入新版醫保藥品目錄。諾西那生鈉價格談判引發全社會的高度關注，張勁妮心繫患者、據理力爭的場面被網友們廣泛轉發。

張勁妮：社會的關注度會這麼高，我其實是有點沒想到的。我後來默默地去網上看了一下視頻，後面因為很多網友有評論嘛，我覺得還是有共鳴吧，給他們傳遞到了信心，就是國家、政府，大家一直在為老百姓做事。

今天對於林赟來説是個特殊的日子，她將前往醫院接受諾西那生鈉注射治療。這是她歷經30多年等待迎來的一次新的人生轉捩點。

　　記者：中間他們是不是有拿藥給你們看？

林赟母親：是的，中途，要開始注射的時候，就把那個諾西那生鈉那個藥盒子還打開了給我看，藥品是在哪生産的。

記者：保質期。

林赟母親：我還特地問了保質期，是到2024年。

林赟：其實可以説是每年醫保談判的時候，我們都非常關注，也非常期待。然後直到2021年底，發出這個正式的消息，説哪些藥物進醫保了，那其中就有諾西那生鈉，我們這些患者當然就特別高興。

經過醫保報銷後，患者注射諾西那生鈉的費用將從完全自費的70萬元下降到1萬元左右。

林赟母親：那個時候談判過程的視頻，我們全家看了一遍又一遍，我們真的叫作歡欣鼓舞，就是等於我們的願望可以實現了。

當注射液被徐徐輸入身體，這一刻，林赟感到了從未有過的輕鬆。從2022年1月1日開始，全國各地的SMA（脊髓性肌肉萎縮症）患者陸續用上了昔日的天價藥。醫保給他們帶來了希望。

林赟：我想有許多像我一樣也是平凡普通，但是卻受到疾病折磨的人和家庭。如果説這個社會是一個海洋，那這些家庭就像海洋裏的小舟，社會和國家的關愛，能使他們更充滿力量。

張勁妮：我們現在是整個住院的患者所有的這種靜脈用藥，全部都是由靜配中心這邊來配置嗎？

醫院工作人員：對。

　　對醫院的藥品情況進行了解和摸底是張勁妮日常工作的一部分。

國家醫保局2018年組建以來，已組織開展7批、294種藥品集中採購，範圍從化學藥拓展到生物藥；高值醫用耗材集採則聚焦心內科和骨科兩個群眾最為關注的領域，大幅降低了群眾就醫負擔。按集採前價格測算，涉及金額約佔公立醫療機構化學藥、生物藥年採購額的35%，集中帶量採購已經成為公立醫院藥品採購的重要模式。

張勁妮：我從事醫保工作很多年，特別是國家醫保局成立之後，做了很多原來想做沒有做成的事情。每一個重病的病人身後都有一個很艱難的家庭，可能你多做一件事情，就會有一個病種的患者，或者是有一個家庭能夠獲得更好的生活，我覺得這就是一個很好的事情。

從2018年起，國家醫保局連續4年動態調整、優化藥品目錄，累計將507個臨床價值高、患者獲益明顯的藥品納入支付範圍，談判藥品價格平均降幅在50%到60%左右，累計為患者減負3000億元。集採談判意義深遠，這是對人民至上、生命至上最生動的詮釋。

如果説準入談判是為了給患者降低負擔，那麼飛行檢查則是為了看好醫保基金的錢袋子。

2022年7月8日，全國醫保基金年度飛行檢查拉開序幕。

不發通知，不打招呼，不聽彙報，不用陪同接待，是“飛檢”有別於常規檢查的重要特徵。國家醫保局已經連續4年開展了飛行檢查，成為醫保監管的一把利劍。由上級醫療保障行政部門統一組織、異地派員、交叉檢查、臨時通知、直奔現場，可以穿透重重阻力和壁壘。對鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢，深度凈化基金運作環境起到了重要推動作用。

檢查內容涉及醫保收費、財務、管理等多個方面。通過調取查看患者病歷資料，醫療小組對費用清單收費項目合理性和病歷與收費一致性等問題進行審核，資訊小組對醫院提供的相關基礎數據與醫保數據進行核對，檢查是否存在自立項目收費、串換項目收費、虛假上傳醫保數據情況。

國家醫保基金飛行檢查組工作人員：你沒有體現，你現在用銀行這塊去倒擠，所以我要問你，你這個地方，正常來説你的現金收入，你的銀行存款劃卡的收入，這兩項加一起應該是你的門診收入。

財務小組通過檢查藥品、醫用耗材隨貨同行單及入庫單，檢查是否存在不入賬無購買發票及隨形單串換項目或虛假上傳，以及超標準收費等情況。

國家醫保局堅決打擊，欺詐騙保，確保人民群眾救命錢，不成“唐僧肉”，任由騙取。2018年以來，累計檢查定點醫藥機構171萬家次，處理73萬家次，追回醫保資金348.75億元。

醫保改革，一頭連著政，一頭連著民。堅持問題導向，老百姓關心什麼、期盼什麼，改革就要抓住什麼、推進什麼。推出了一批叫得響、立得住、群眾認可的硬招、實招，從醫保目錄的大調整，到藥品的集中採購；從異地就醫的打通，到醫保基金的控費，讓群眾看得上病、看得起病、看得好病，給人民帶來了切實的獲得感、幸福感、安全感。

以人民為中心，成為改革的關注點和發力點。敢於啃硬骨頭、敢於涉險灘。一項項功在當代、利在韆鞦的改革措施穩步推進，國家治理體系和治理能力現代化水準不斷提高，黨和國家事業煥發出新的生機活力。