近日,全國統一的醫保資訊平臺全面建成,在全國31個省份和新疆生産建設兵團全域上線。該平臺涵蓋支付方式、跨省異地就醫、公共服務、藥品和醫用耗材招採等14個子系統,有效覆蓋約40萬家定點醫療機構、約40萬家定點零售藥店,為13.6億參保人提供優質醫保服務。

近日,全國統一的醫保資訊平臺全面建成,在全國31個省份和新疆生産建設兵團全域上線。(製圖:李蕓)

全國統一的醫保資訊平臺建成運作將給群眾就醫帶來哪些變化?平臺在強化醫保基金監管、守好群眾“救命錢”方面將發揮什麼作用?記者專訪了國家醫療保障局規劃財務和法規司司長王文君。

立足“四個需要”,全國統一的醫保資訊平臺曆時2年11個月建成運作

記者:請問全國統一醫保資訊平臺的建設目的、主要功能及意義是什麼?

王文君:建設全國統一的醫保資訊平臺,主要是有“四個需要”。

制度統一規範的需要。國家醫保局成立前,職工醫保、居民醫保、新農合、醫療救助、價格管理和藥品招採等分別由不同部門進行管理,相關資訊系統也由各地、各部門自行建設,業務編碼不統一,數據不互認,資訊系統碎片化嚴重,亟需抓住機構改革機遇,建設全國統一的醫保資訊平臺,釋放改革紅利,從而進一步助力制度統一規範。

提升醫保服務水準的需要。舊的資訊系統資訊不互通、數據不互認,直接影響結算效率,導致群眾辦事“多頭跑、來回跑”“網上不能辦、異地不能辦”“辦事難、辦事慢、辦事繁”。為此,必須下大力氣建設全國統一的醫保資訊平臺,讓群眾分享資訊化、數字化發展的紅利。

提升管理水準的需要。由於數據標準不統一、資訊不互通等問題,過去基金運作中的“跑冒滴漏”不容忽視。只有建設全國統一的平臺,集中管理,才能不斷提高數據品質,為實現向管理要效益提供堅實支撐。

協同推進三醫聯動改革的需要。依託資訊化建設,更好聯動起醫保、醫療、醫藥各利益相關方,有助於有效解決各方的資訊不對稱,對公立醫院改革、支付方式改革、藥品價格改革、醫療服務價格改革等難點領域形成倒逼機制,發揮引導作用,更好促進三醫聯動。

新平臺涵蓋公共服務、經辦管理、智慧監控、宏觀決策四大類醫保業務,具體設計了異地就醫結算、支付管理、價格招採、基金監管、基礎資訊與應用支撐等14個子系統,實現了標準全國統一、數據兩級集中、平臺分級部署、網路全面覆蓋、系統安全可控,實現了國家、省、市、縣四級醫保資訊互聯互通、數據有序共用,醫保與多部門及醫療機構、藥店等單位的資訊共用,為實時結算、經辦服務、異地就醫、待遇制定、清單規範、鄉村振興、目錄調整、支付改革、定點管理、藥耗招採、價格管理、基金監管、內部控制、統計分析等醫保業務提供強有力的支撐和引領。

平臺日均結算超1800萬人次、住院費用結算平均響應時間0.8秒,“跨省通辦”等業務更高效、藥品集採更透明

記者:平臺應用後將給群眾就醫帶來哪些變化?將在醫藥集中採購中發揮哪些作用?

王文君:新平臺的建成將為群眾就醫帶來以下變化:

提高了結算效率。新平臺日均結算超1800萬人次,住院費用結算平均響應時間0.8秒,性能平均提升3至5倍,有效減少窗口排隊等候時間,降低了醫療機構運作壓力和管理成本,降低人員聚集風險,助力新冠肺炎疫情防控。

提升了服務體驗。醫保電子憑證累計激活用戶超過11.7億,推進醫保服務邁進“碼時代”。持續優化完善醫保服務網廳和APP,設置親情賬戶,為群眾提供“搬到家裏的醫保服務點”和“裝在口袋裏的醫保服務廳”。目前醫保服務網廳和APP實名用戶數超過2億,親情賬戶數超過1億,大幅提高了辦理效率,改善了群眾醫保服務體驗。

實現了“跨省通辦”。2020年5月率先上線異地就醫管理子系統,實現了跨省異地就醫直接結算和線上備案。2021年,全國異地就醫直接結算超過1億人次,其中,住院費用跨省直接結算440.59萬人次,同比增長46.8%,累計成功辦理線上備案約80萬人次。

增強了保障能力。全國統一的醫保資訊平臺要滿足各個統籌區的醫保報銷需求,通過全面梳理各地醫保政策,設置相應參數,我們能及時發現並清理不符合待遇清單要求、不符合醫保發展方向的規定。在基金監管方面,將更多的定點醫藥機構接入平臺,能夠通過動態監測、智慧監控和大數據分析,及時發現異常情況,精準打擊欺詐騙保行為,守護好人民群眾的“救命錢”。

全國統一的醫保資訊平臺建成後,將加快實現全國藥品耗材編碼標準化,推進“帶碼招標、帶碼採購、帶碼結算”,便於數據在全國範圍互認、流轉、共用,促進省際間價格資訊互聯互通、更加透明。各地開展集中採購過程中,可以更加便捷地利用平臺上的價格資訊,掌握産品真實價格,更好引導企業形成合理中選價格,擠出虛高價格水分。隨著全國醫保資訊平臺藥耗招採子系統功能逐步健全,還能從招標採購環節、中選結果落地執行監測等方面提供更多技術支撐,保障中選結果更好落地實施,群眾真正用上降價後的産品。

可實現對各級醫療機構和藥店的直接監控,精準打擊大處方、濫用藥、違規騙保等行為,守好群眾“救命錢”

記者:全國醫保資訊平臺在加強醫保基金監管、避免和打擊騙保問題方面將發揮什麼作用?帶來哪些改變?

王文君:依託全國統一的醫保資訊平臺,我們設計了智慧監管子系統,為監管工作賦能增效。

提升監管能力,改變過去監管手段單一、監管能力薄弱問題。依託全國統一的醫保資訊平臺,動態採集分析業務數據,可實時篩查醫保異常結算情況,精準定位虛構就診記錄等欺詐騙保行為,做到全方位、全流程、全環節智慧監控,助力事前提醒、事中預警、事後審核,切實打造守護醫保基金安全的“電子眼”和“順風耳”,提升醫保智慧監管能力和監管效能,促進基金有效使用。

提高分析能力,改變過去數據分散、難以有效挖掘應用難題。醫保大數據覆蓋範圍廣、迭代速度快,對醫療行為實現全面記錄和匯集,通過加強數據分析,可以有效提升醫保基金監管的智慧化、決策分析的精準化,精準打擊大處方、濫用藥、違規騙保等行為,促進醫保費用的監管從單一的限制控費,升級至審核臨床使用的診療方案,醫保基金監管工作將更加科學合理,進一步促進醫保基金使用的規範化、透明化,切實保障人民群眾“看病錢”“救命錢”。

提高協同能力,改變過去監管力量薄弱、單純依靠醫保部門主動監管的局面。醫保資訊平臺實現全國醫保業務編碼標準統一、數據規範統一、經辦服務統一,實現國家、省、市、縣四級醫保部門,以及醫保與人社、民政、稅務等部門和醫療機構、藥店等單位的數據互聯互通和有序共用,讓一切數據都“有跡可循、有據可查”,可以實現對各級醫療機構和藥店的直接監控。通過與公安部門數據共用,形成工作合力,高壓打擊欺詐騙保行為。通過部署醫保管理類規則庫、臨床診斷規則庫、藥品規則庫和診療項目規則庫等各類智慧監管規則庫,倒逼醫療機構加強基金安全管控,有效促進醫保基金協同監管。2018年至2021年,全國共檢查定點醫藥機構超過240萬家次,處理近115萬家次,累計追回醫保基金583億元。

堅持黨的全面領導、牢記人民至上,用改革克服困難、應對挑戰,走中國特色的醫療保障道路

記者:黨的十八大以來,我們用較短時間建成世界最大的全民基本醫療保障網。有什麼啟示和經驗?

王文君:一是黨中央的堅強領導。黨的十八大以來,醫療保障工作取得歷史性成就、發生歷史性變革,根本在於以習近平同志為核心的黨中央堅強領導,在於習近平總書記的掌舵領航。習近平總書記親自研究、親自謀劃、親自部署醫保領域重大改革,為醫保高品質發展指明瞭方向。

二是始終牢記人民至上,堅守醫保的初心使命。奮力解除全體人民疾病醫療後顧之憂,是我們建立全民醫療保障的初心和使命。十年來,醫保人始終牢記初心使命,不斷完善基本醫保制度,優化籌資待遇政策,堅持保基本、多層次、促改革、可持續,有效降低了群眾疾病負擔。

三是堅持改革創新。無論是國家組織藥品和醫用耗材集中帶量採購改革,還是資訊化建設、醫療服務價格改革、醫保藥品目錄調整、支付方式改革,醫保人都堅持逢山開路、遇水架橋,砥礪前行,既持續加大改革力度開山拓路,又持續優化管理鞏固拓展改革成果。

四是堅持共同富裕。推動醫療保障高品質發展是實現共同富裕的重要方面。我們始終堅持盡力而為、量力而行,既緊抓提質增效,最大程度發揮有限醫保基金保障效能,又旗幟鮮明反對“福利主義”,治理過度保障,確保制度可持續,走出了一條中國特色的醫療保障道路。