廖志林:只想跑馬圈地、應付上級的醫聯體,都是耍流氓!

“近年來,不同形式醫聯體廣泛建設,吸納成員。做得越多,越促使反思,到底該做什麼、怎麼做。”

“目標是搶病人、跑馬圈地、應付上級的醫聯體,都是耍流氓。”日前,四川大學華西醫院統戰部廖志林部長在朋友圈發言稱。

該院重症醫學科(ICU)主任康焰教授談及醫聯體建設時,引用這段話。並稱:“近年來,不同形式醫聯體廣泛建設,吸納成員。做得越多,越促使反思,到底該做什麼、怎麼做。”

一方面,基層醫院和華西ICU建立聯繫後,普遍“要專家、要能力、要技術”。若其儲備不夠,可能無法吸收華西ICU的輸出,彼此都感覺吃力。

另一方面,華西ICU的日常醫療任務重、工作負荷大等。康焰教授坦言,向各基層醫院輸送華西血液,存在“人力天花板”。

2018年4月23日,華西版E-ICU上線。康焰稱,這是科室面對各种醫聯體、專科聯盟的需求,結合自身實際而定制的遠端解決方案。

目前,華西版E-ICU已開放線上學術交流與線上臨床支援,包括遠端教學、病案討論、線上查房等“帶教”模式。

“通過資訊技術,我們能最大程度開放資源,供最多數人學習。與此同時,我們會重點扶持‘區域中心’,目標是發展一家成熟一家拓展一家。‘大撒網式單中心聯盟’,堅決不做。”康焰教授説。

打磨“移動版”重症住院醫師持續培訓系統

華西ICU關於“遠端+重症”的嘗試,屬於“行業後入者”。

早在上個世紀80年代,遠端理念被引入ICU。

1997年,美國約翰▪霍普金斯大學醫學院開始一項ICU遠端醫療項目。

2015年,美國梅奧診所在其醫療體系內,開始運營e-ICU(網際網路ICU),能實現異地重症患者實時管理。

遠端+重症在國內也發展迅猛。比如,山東省立醫院的“重症遠端家庭病房(試點)”;浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院的遠端會診系統;中國移動與杭州市急救中心的120急救醫療資訊化項目等。

華西醫院的遠端嘗試,始於2001年。而華西ICU資訊化管理經過近5年艱苦推進,啟動“元年”被定格在2015年。那一年7月,挂靠在華西ICU的四川省重症醫學品質控制中心的“質控資訊上報系統”正式運作,全省130余家ICU的核心技術和管理指標被納入實時的監管;12月,科室自主研發、設計的CIS資訊管理系統投入運營。

自2018年4月啟動E-ICU遠端項目後,截至目前已覆蓋10余家ICU聯盟醫院,共完成遠端病案討論7次,遠端住院醫師/專科護士/規培呼吸治療師課程18次,遠端查房12次,另有2次區域性學術活動直播。

康焰教授稱之為“專科遠端帶教的常態化”。比起醫院層面“普適”設計,華西版E-ICU的內容更“精準”。

“比如,我們做遠端病案討論,選擇標準是具有代表性的經驗,無論成功或失敗。並挑選出基層ICU能操作實現的技能,或較易忽視的具體知識點,進行教學普及、推廣,讓大家能有一個理論和實踐結合的應用場景。”華西醫院ICU王波醫生説。

5月初,華西版E-ICU連接華西ICU、四川大學華西醫院綿竹醫院、四川大學華西醫院廣安醫院等聯盟醫院,及華西溫江院區、上錦分院,線上討論華西小兒ICU的一例先天性心臟病:二尖瓣降落傘畸形瓣反流(重度)三尖瓣反流(重度)伴腹腔間隔室綜合徵。

孩子曾在華西醫院接受“二尖瓣成形術+三尖瓣成形術+臨時起搏導線安置術”。出院後發生肺部感染,再次入院治療,完成第二次手術“二尖瓣成形(後瓣延展)+三尖瓣成形術(隔瓣延展)+臨時起搏導線安置術”。半月後,患兒出現失血性休克表現,腹脹明顯,腹內壓升高,出現腹腔間隔室綜合徵,而後進行第三次手術“腹腔間隔室綜合徵腹腔減壓術”。

在整個病案討論中,分散在5地的ICU醫技護們,分享、討論治療的每一步利與弊。尤其是,對“腹腔高壓(IAH)/腹腔間隔室綜合徵(ACS)診療指南”進行分享和總結。

在王波看來,華西版E-ICU旨在打磨一套完整的、移動版“重症醫師長期培養系統”。

“異地醫生線上學習後,可以申請到華西ICU,實地學習3—6個月。回去後,他還能持續遠端進修。針對一些日常忙碌、人手急缺的機構,遠端使其不用固定時間、地點、流程,也可以參與到華西ICU的業務學習中。”王波解釋。

遠端病案討論現場

醫療遠端教學也能“裂變式傳播”

王波除華西醫院日常職務外,還身兼四川省資陽市第一人民醫院ICU學科主任。每週,他會進行一次遠端查房。每個月,到廣安市人民醫院工作2天。

若資陽當地有棘手、難以處理的病人,可以24小時向王波或華西ICU求助。後者每天安排一名二線醫師,專職處理各聯盟機構的遠端會診、轉診請求。

此外,王波還有一項“必須工作”:每年協助廣安市人民醫院,組織一到兩場重症醫學學術會議,旨在發動當地重症醫學同仁們high起來,帶領和支撐當地ICU學術發展。

康焰教授形容為“開小灶”。“我們的遠端帶教具有普適性,適合多機構線上並行學習。但我們會挑重點扶持對象,全方位協助TA們,成為意見領袖,上前臺唱大戲。然後,鼓勵TA們複製這種教學形態,在當地以他們自己為中心,向更基層的醫院進行推廣,形成一種多層級的遠端ICU生態系統。”

華西版E-ICU希望實現裂變式傳播。即一個人變成兩個人,兩個變成四個。活動的傳播鏈條呈指數級增長。

康焰教授認為,這種發展一家、成熟一家、拓展一片的模式,更持久,且更具可複製性。“這樣的連接,既有分工,又有合作。既有層級,又可以跨越層級。擔任區域意見領袖的醫院,會有成就感、存在感,並形成自己的聯盟。”

據悉,華西版E-ICU的遠端教學計劃將“主動權”,交給各聯盟ICU。誰有經典病例、獨特的思考,都能申請主講、主持。近期,華西將組織“教學後反饋調查”,進一步了解聯盟機構的感受,從而優化內容。

“E-ICU的遠端教學也是鍛鍊華西年輕人的好機會。TA們在輸出知識的同時,能大幅提升個人能力,格局也會不斷擴大。”康焰表示。

“我們對標的是梅奧e-ICU”

在康焰教授看來,華西版E-ICU的對標,是美國梅奧診所的e-ICU。

華西重症與梅奧診所重症已建立深入的聯繫,除常規的互訪、華西派遣醫生、呼吸治療師到梅奧學習、進修,及梅奧派出重症主治醫師(Attending)到華西短期工作外,每年11月定期舉辦的“華西-梅奧重症醫學論壇”,已成為國內頗具影響的國際性會議。

王波剛從梅奧診所進修一年回國。他介紹,梅奧e-ICU就是梅奧ICU醫護的眼睛,讓其實時看到梅奧診所繫列機構內的病人所有醫療資訊,和病人交談,還能指導異地機構的醫護人員,進行具體操作。“梅奧e-ICU為無法提供重症監護服務的醫院,提供實踐指導,大大減少患者的治療成本。”

要達到這一目標,搭建具有ICU特徵的資訊系統,至關重要。

仍是以梅奧e-ICU為例,其經過大量研究分析,發現日常生命體徵監測中,僅60個關鍵患者資訊,是臨床醫生需要快速、輕鬆訪問,以便實施科學護理的。包括血壓等預期數據點,咳嗽強度或氣管插管困難等。

為向梅奧靠近,華西投入人力、物力,自主研發患者臨床資訊系統(CIS)。據悉,領銜研發團隊的正是康焰教授的學生,一名經受過系統醫學教育的重症醫生。

“醫院層面的HIS(醫院資訊系統)為滿足多數科室需求,旨在收集、提取、分析、標記最基礎的數據。但落實到ICU,除最基礎的姓名、性別、年齡、基本病程、實驗室檢查、影像結果等,ICU醫生更關注其生命指標、呼吸機工作參數、液體輸注等實時數據。”康焰教授説,這也是CIS研發的核心內容。

目前,華西CIS已經能自動抓取床旁監測和醫院HIS的指定資訊,並就日常監護資訊、影像資訊、治療措施和結果,進行標化和分析,然後按統一格式展示。

暢想未來,康焰教授有3方面規劃。

第一,希望建立一個全國示範性CIS系統,連接更多機構ICU,幫助其實現ICU數據標準化、同質化等目標。

第二,實現ICU患者精準治療和管理,將資訊系統的關鍵性標化,用以支援臨床決策,甚至進行人工智慧的輔助。

第三,針對沒有足夠重症監護能力的機構,實現患者管理的後臺支撐,每天進行遠端查房及突發事件處理指導等。“這可能由當地意見領袖醫院執行,華西ICU做技術指導。”

原標題:“只想跑馬圈地、應付上級的醫聯體,都是耍流氓!”

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