門診共濟全國落地情況大盤點

《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》

一年前,為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度,更好解決職工醫保參保人員門診保障問題,切實減輕其醫療費用負擔,國務院辦公廳印發了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》。

今年4月,上述文件出臺已滿一年,截至目前,全國31個省、自治區、直轄市和新疆生産建設兵團均已發文,建立健全當地職工醫保門診共濟保障機制。中國醫療保險(ID:zgylbxzzs)匯總統計了各省的實施方案,看看各地在職工醫保門診共濟方面有什麼具體舉措。

門診共濟全國各省落地情況大盤點

從公開資訊看,各省份根據自身實際情況,細化方案措施,在具體實施細節上有所區別。通過梳理可以把各地落地情況歸為以下幾點:

一是門診統籌均以國家方案規定支付比例50%起步但因各統籌區經濟社會發展水準不同,門診統籌支付比例、起付標準和最高支付限額存在差異。通過梳理髮現,首先,大部分地區統籌支付比例從50%起步,如河北、山西、遼寧、吉林、黑龍江、海南、廣東、四川、雲南等;支付比例從60%起步的,如江蘇、浙江、湖南、西藏等;支付比例從70%起步的,如北京、上海;支付比例從75%起步的,如福建。其次,起付標準的不同,大體分為兩類:一類是以一個自然年度內起付標準累計超過指定金額,如江西省規定,一個自然年度內,普通門診統籌的起付線為600元;一類是自然年度內按定點醫療機構級別設置起付標準,如雲南省規定,自然年度內參保人員每次普通門診就診,政策範圍內費用統籌基金起付標準:一級及以下定點醫療機構(含村衛生室、社區衛生服務站等)30元,二級定點醫療機構60元,三級定點醫療機構90元。值得注意的是,部分省份普通門診待遇不設起付標準,如青海省。因各地門診最高支付限額差異較大,在這裡就不做分析比較,具體情況詳見文末附件。

二是支援分級診療制度實施按定點醫療機構級別設置起付標準和差別化支付比例。以海南省為例:一級及以下定點醫療機構,統籌基金支付比例為70%;二級定點醫療機構統籌基金支付比例為60%;三級定點醫療機構統籌基金支付比例為50%。

三是待遇支付向退休人員均有不同程度傾斜。其中大部分地區規定退休人員的支付比例提高5個百分點,比如:

黑龍江省規定,退休人員按醫療機構級別相應提高5個百分點,按醫療機構級別基金支付比例不低於55%。

浙江省規定,退休人員起付線減半執行、報銷比例提高5個百分點。

山東省規定,待遇支付適當向退休人員傾斜,按照平均高於在職職工5個百分點確定。

四是保障範圍存在差異。從公開資訊看,在保障類別上,有慢性病、特殊病的門診保障以及普通門診保障,而即使在開展慢病和特殊病保障的地區,具體的病種選擇也有很大差異;在保障水準上,具體病種的支付比例或是普通門診保障的費用支付比例也存在差異。如有些地區是以高血壓、糖尿病的慢性病種保障為主,但是部分經濟發展程度較高的地方早已實現了普通門診的費用保障,而有的地區正在逐步向普通門診過度。

五是各地在職職工個人賬戶比例調整的部分基本與國家方案保持一致。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入,計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

總的來説,各地職工醫保門診共濟政策在落地過程中均以中央整體規劃為參照,結合自身實際情況平穩推進政策落地實施。

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“門診共濟”落地 加力保障人民群眾健康

有人擔心,門診共濟保障機制落地實施後單位繳費不再劃入個人賬戶,個人賬戶新計入的減少會不會意味著保障功能降低。雖然個人賬戶的“小池子”輸入少了,但利用個人賬戶資金建立的門診共濟保障制度,優化了資源配置,將更有力保障參保人及家人身體健康。

從統籌共濟看,門診報銷範圍擴大、保障力度增強。過去,我國的職工基本醫保制度以保住院為重心,住院的醫保報銷比例較高,但門診費用除了門診慢性病、特殊疾病等特定病種納入醫保統籌基金報銷外,其他普通門診醫療費用只能通過個人賬戶支付。職工基本醫保門診共濟保障制度將參保人員符合規定的普通門診醫療費用納入醫保統籌基金保障,擴大門診報銷範圍,“普通門診費報不了”成為了歷史。

此外,門診報銷範圍的擴大又助推分級診療制度建設。過去的醫保制度在住院方面帶有一種逆向調節的作用,出現“小病大養”“求住院”等怪象,既降低了醫保基金使用效益,也浪費了高端醫療資源。門診共濟保障機制的落地,促使“不必要”的住院服務回歸普通門診,加之採取差異化報銷政策,有利促進參保人員向不同層級醫療機構流動,進而推進分級診療制度建設、醫療資源合理使用。

從個賬共濟看,為民生保障注入了“活水”。我國職工醫保從1998年開始建立,實行統籌基金與個人賬戶相結合的保障模式。然而,隨著社會經濟的發展,人民需求的提高,個人賬戶的局限性逐漸凸顯——經常生病的不夠用,健康人群又用不上,整體使用效率不高,難以發揮共濟保障功能。據2018-2020年醫療保障事業發展統計快報顯示,2018年底醫保個人賬戶累計積累7284億元,2019年底個人賬戶累計積累8426億元,到了2020年底則上升到9926.95億元,而最新的《2021年醫療保障事業發展統計快報》顯示,2021年底醫保個人賬戶累計結存升至11575.43億元……如此龐大的冗余資金,並沒有發揮出其應有價值,從某種意義上説,這就是一種“浪費”,此外大量只能“自用”的醫保個人賬戶資金,無疑是背離了“全民參保,全民共用”的社會醫療保險基本原則。門診共濟保障機制落地實施後,“躺在那的錢”少了,流入醫療系統、真實惠及患者的錢多了,這提高了資金使用的效率,更大範圍地解決公眾醫療需求,讓醫療服務更加公平可及。

醫保個賬改革所帶來的門診統籌機制,是終結小病大治,節約住院資金,建立完善的分級診療制度的重要一步,也是中國醫改的必經之路。隨著醫保門診共濟保障機制落地,我們期待著,通過進一步激活醫保資金大迴圈,能夠進一步夯實醫保共濟互助的價值基石和功能使命。

附件:《全國各省門診統籌起付標準、支付比例、最高支付限額及個賬計入辦法匯總表》僅供參考

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來源 | 中國醫療保險 七月

編輯 | 符媚茹 吳晗瀟

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