國家醫保局2021年飛檢結果,違法違規使用醫保基金5.03億

近日,國家醫保局公佈2021年度醫保基金飛行檢查情況公告。

近日,國家醫保局公佈2021年度醫保基金飛行檢查情況公告。2021年,國家醫療保障局聯合國家衛生健康委和國家中醫藥管理局對全國29個省份的68家定點醫療機構醫保基金使用情況開展飛行檢查工作。

國家醫保局飛行檢查組在檢查中發現,被檢定點醫療機構存在醫保管理問題和重復收費、超標準收費、分解項目收費、違反診療規範過度診療、過度檢查、超醫保支付限定用藥、串換診療項目和將不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金結算等違法違規問題,涉嫌違法違規使用醫保基金5.03億元。

違法違規使用醫保基金的行為與法律責任

我們先來看違法違規使用醫保基金的具體行為有哪些,以及相應的處罰和法律責任。

根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條:

定點醫藥機構有下列情形之一的,由醫療保障行政部門責令改正,並可以約談有關負責人;造成醫療保障基金損失的,責令退回,處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴重後果,責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務;違反其他法律、行政法規的,由有關主管部門依法處理:

(一)分解住院、挂床住院;

(二)違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務;

(三)重復收費、超標準收費、分解項目收費;

(四)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施;

(五)為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;

(六)將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算;

(七)造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

飛行檢查結果,違規金額佔比最大的是:重復收費、超標準收費、分解項目收費

本次醫保局的飛行檢查就是根據以上七條違法違規行為逐條檢查。具體來看,違規金額佔比最大的是:重復收費、超標準收費、分解項目收費。

重復收費、超標準收費、分解項目收費。被檢查的68家定點醫療機構中59家存在此類問題,涉嫌違法違規金額1.5億余元,佔涉嫌違法違規總金額的30%

串換藥品、醫用耗材、診療項目。被檢查的68家定點醫療機構中50家存在此類問題,涉嫌違法違規金額9646萬元,佔涉嫌違法違規總金額的19%

違反診療規範過度診療、過度檢查、超量開藥、重復開藥。被檢查的68家定點醫療機構中45家存在此類問題,涉嫌違法違規金額8531萬元,佔涉嫌違法違規總金額的17%。

將不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金結算。被檢查的68家定點醫療機構中52家存在此類問題,涉嫌違法違規金額7014萬元,佔涉嫌違法違規總金額的14%。

分解住院、挂床住院。被檢查的68家定點醫療機構中14家存在此類問題,涉嫌違法違規金額270萬元,佔涉嫌違法違規總金額的0.5%。

其他違法違規問題。被檢查的68家定點醫療機構中54家存在超醫保支付限定用藥、無資質開展診療服務、藥品耗材進銷存不符、虛記收費以及其他不合理收費等問題,涉嫌違法違規金額9794萬元,佔涉嫌違法違規總金額的19.5%。

騙取醫保基金的行為與法律責任

以上是醫療機構違法違規使用醫保基金的具體行為和飛行檢查結果。除此之外,《醫療保障基金使用監督管理條例》也規定了定點醫藥機構騙取醫保基金的具體行為與法律責任:

《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條

定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的,由醫療保障行政部門責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務,直至由醫療保障經辦機構解除服務協議;有職業資格的,由有關主管部門依法吊銷職業資格:

(一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費用單據;

(二)偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子資訊等有關資料;

(三)虛構醫藥服務項目;

(四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。

定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的,實施了本條例第三十八條規定行為之一,造成醫療保障基金損失的,按照本條規定處理。

虛構醫藥費騙取醫保的典型案例

在最高人民法院公佈的醫保騙保犯罪典型案例中,包括了“一起挂空床”的方式虛構醫藥費用,騙取醫療保障基金。

(一)基本案情

被告人馬良,男,漢族,1982年12月14日出生,嘉興南湖嘉城護理康復醫院股東。

被告人郭萬靈,男,漢族,1955年9月24日出生,嘉興南湖嘉城護理康復醫院院長。

2015年4月,嘉興南湖嘉城護理院成立,實際投資人為被告人馬良等人,由被告人郭萬靈任院長,2015年9月名稱變更為嘉興南湖嘉城護理康復醫院。2015年10月至2016年1月,馬良、郭萬靈為獲取非法利益,以免費體檢、康復的名義,吸引持有醫保卡的老人到護理院進行簡單的體檢或不經體檢後直接用老人的醫保卡辦理住院手續,在老人不需要住院實際也未住院的情況下,虛開、多開藥品、檢驗、護理等費用,騙取醫保基金115.6萬餘元(其中14.1萬餘元尚未核發)。

(二)裁判結果

本案由浙江省嘉興市南湖區人民法院一審,浙江省嘉興市中級人民法院二審。

法院審理認為,被告人馬良、郭萬靈等人以非法佔有為目的,虛構事實,結夥騙取國家醫保基金,其行為均已構成詐騙罪。在共同犯罪中,馬良係主犯;郭萬靈起次要、輔助作用,係從犯,依法減輕處罰。據此,依法以詐騙罪判處馬良有期徒刑十年,並處罰金人民幣十五萬元;判處郭萬靈有期徒刑八年,並處罰金人民幣十萬元。

(三)典型意義

本案是民營醫院以“挂空床”的方式虛構醫藥費用,騙取醫療保障基金的典型案例。近年來,大量民營資金進入醫療行業,特別是面向老年人群體的醫養護理型醫院發展迅速,但行業發展品質參差不齊。部分民營醫療機構為獲取非法利益,將目光鎖定老年人群體身上,利用老年人違法認知不足、警惕不高等,騙取醫療保障基金。本案被告人馬良、郭萬靈作為醫院的股東、管理者,組織醫護人員,拉攏、利用老年人使用醫保卡虛假治療,非法侵吞國家鉅額醫療保障基金,嚴重擾亂民營醫療行業發展,社會危害性大,依法應予懲處。根據刑法規定,單位不能成為詐騙罪的犯罪主體,但可依法對單位負責人馬良等人追究刑事責任。本案的判處,有利於保護醫療保障基金安全,推動民營醫療行業健康發展。


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