幹貨來襲!詳解DIP付費的7項要點內容

哪些醫療費用可納入醫保DIP結算範圍?病種分值、DIP分值點值、醫保支付費用怎麼算......

近年來,我國支付方式改革步伐明顯加快,至2020年國家醫保局啟動DIP付費試點工作並出臺技術標準規範,71個國家DIP試點城市完成配套政策制定、專家交叉評估,目前已全部開展實際付費,基本達到了預期效果,促進了醫保管理機制的深刻轉變,醫保付費從按項目付費向價值付費轉變,從被動買單向主動作為轉變,從單純手工審核向大數據運用轉變,從粗放的供給側管理向精細的供給側管理轉變。我們回顧了近三年來,我國DIP試點改革中的相關大事件:

2020年10月

國家醫保局發佈《關於印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》

2020年11月

國家醫保局發佈《關於印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》、《關於印發國家醫療保障按病種分值付費(DIP)技術規範和DIP病種目錄庫(1.0版)的通知》

2021年6月-7月

國家醫保局組織開展第一批醫保支付方式改革試點交叉調研評估,對試點城市的中期工作進度進行督導

2021年7月

國家醫保局發佈《按病種分值付費(DIP)醫療保障經辦管理規程(試行)》

2021年10月-11月

國家醫保局組織開展第二批醫保支付方式改革試點交叉調研評估,對試點城市終期實際付費工作情況進行評估

2021年11月

國家醫保局發佈《關於印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》

2021年12月

71個DIP試點城市分批進入實際付費、第一屆中國CHS-DRG/DIP付費大會在北京召開

2022年4月

國家醫保局發佈《關於做好支付方式管理子系統DRG/DIP功能模組使用銜接工作的通知》

DIP的定義

按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)是利用大數據優勢所建立的完整管理體系,發掘“疾病診斷+治療方式”的共性特徵對病案數據進行客觀分類,在一定區域範圍的全樣本病例數據中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位,客觀反映疾病嚴重程度、治療複雜狀態、資源消耗水準與臨床行為規範,可應用於醫保支付、基金監管、醫院管理等領域。

在總額預算機制下,根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算分值點值。醫保部門基於病種分值和分值點值形成支付標準,對醫療機構每一病例實現標準化支付,不再以醫療服務項目費用支付。

DIP結算的適用範圍

醫療保險參保人員(含職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險參保人員)在定點醫療機構住院發生的醫療總費用,由醫保經辦機構按照“預算管理、總額控制、病種賦值、月預結算、年度清算”的原則,與定點醫療機構按DIP方式結算。具備相應診療科目並實際開展業務的定點醫療機構,收治相應病種所發生的醫療總費用均納入DIP範圍。

(一)應用的業務範圍

DIP結算暫僅應用於參保人員在DIP試點定點醫療機構發生的應由醫保基金支付的住院費用,由醫療保險經辦機構按照DIP標準和支付政策對定點醫療機構進行結算。各參保人與醫療機構的住院費用結算暫按照既定政策結算和享受,暫不受DIP結算的影響。

(二)應用的醫療機構範圍

DIP結算細則暫僅應用於開展DIP試點的所有醫療機構,未開展DIP試點的醫療機構繼續延用原有的結算方式和政策。

(三)應用的疾病範圍

DIP基於海量數據樣本,依據診斷與治療的對應關係,自然聚類組合,組別細化、組內變異系數小,組間差異穩定,具備數據真實、客觀屬性,貼近診療行為,易於為醫、患、保三方接受。目前DIP目錄除精神類、康復類及護理類長期住院病例以外,覆蓋近99%的病例,實現了操作便捷與精細應用的平衡,減少醫保支付的風險。

DIP目錄庫應用於醫保付費的標準與條件

DIP目錄庫是在疾病診斷與治療方式組合窮舉與聚類的基礎上,確定穩定分組並納入統一目錄管理,支撐分組應用常態化的基礎應用體系。

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DIP的分組效能對應用效果有很大的影響。若DIP的分組效能較差,則會導致付費標準不夠精準、DIP中高低費用病例較多等問題。因此,原則上各地方DIP目錄庫構建完成後需要考慮相應的分組效能。

病種分值的計算

病種分值是不同出院病例的標化單位,可以利用該分值實現醫院醫療服務産出的評價與比較,形成支付的基礎。具體計算公式為:

RWi=mi/M

其中,M指全部病例平均住院費用,mi指第i類病種組合內病例的平均住院費用,為綜合反映歷年疾病及費用的發展趨勢,以近3年的往期數據按照時間加權的形式計算該費用均值,如當前年度為2022年,則採用前三年曆史數據,按照2019年:2020年:2021年=1:2:7的比例進行測算。

DIP分值點值的計算

(一)DIP預算點值

DIP預算點值在每年年初確定,基於該支付方式覆蓋的住院總費用,建立醫保資金的預估模型、支撐醫保基金全面預算管理,是定點醫療機構落實醫保過程式控制制的重要指標。

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計算方法如下:

預算分值點值均值=加權平均年度住院總費用/∑(DIP分值*對應病種病例數量)

其中年度住院總費用採用加權平均的方式計算,與DIP分值的計算過程相似,前3年住院總費用的權重仍為1:2:7。

(二)DIP結算點值

DIP結算點值在每年年終或第二年年初確定,以醫保總額預算為前提,用於計算支付標準,與定點醫療機構進行年度清算。

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計算方法如下:

結算分值點值均值=(當年醫保基金可用於DIP付費總額/醫保報銷比例)/∑(DIP分值*對應病種病例數量)

基金支付費用的計算

(一)病組支付標準的計算方法

病組支付標準是在DIP目錄庫、分值點值的基礎上所形成的可用於對定點醫療機構進行清算的醫保費用標準,每一個病種組合均有對應的病組支付標準,依據DIP分值計算並結算費用,具體計算公式如下:

病組支付標準=DIP分值*結算點值

(二)醫保支付費用計算方法

對於一般病種分組住院患者,醫療保險經辦機構按照DIP結果進行定點醫療機構住院費用結算,具體計算公式為:

醫保基金按DIP應支付給定點醫療機構的總住院費用=∑〔(參保人員住院所屬DIP組的病組支付標準-自費費用-特定自付費用-起付線)*醫保報銷比例〕-∑建議扣減費用

注意:如出現極端現象,如自費費用大於病組支付標準與特定自付費用、起付線的差值,會造成DIP應支付結果點0,則按0予以支付。

DIP付費發展現狀

據統計,國家71個DIP試點城市覆蓋我國基本醫保參保人員3.19億人。除國家試點外,目前已有11個省(區)的38個城市開展省級DIP試點改革,覆蓋面進一步擴大。

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小編有話説:文章僅代表個人觀點,若有分析不到位的地方,望大家及時批評指正,十分感謝!

參考資料:

1.國家醫保局《國家醫療保障按病種分值付費(DIP)技術規範》

2.中國醫療保險《中國原創支付方式DIP試點一年大事記》

3.金豆數據《醫保DRG/DIP付費大事記盤點》

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