饒偉:肝移植術後的復查頻率、內容及特殊人群管理

肝移植受者仍需定期隨訪,密切監測自身狀況,以便早期發現並及時處理肝移植術後並發癥,從而獲得一個良好的遠期預後

眾所週知,肝臟移植手術,已被公認為各種終末期肝臟疾病的最佳治療方式。但是,鋻於肝移植手術本身的複雜性、原發疾病復發的風險以及術後長期服用免疫抑製劑的影響等多重因素,肝移植受者仍需定期隨訪,密切監測自身狀況,以便早期發現並及時處理肝移植術後並發癥,從而獲得一個良好的遠期預後! 

一、術後復查的頻率及內容 

想必很多移友和家屬們都十分關心: 到底肝移植術後復查得多長時間進行一次?每次復查都應該包括哪些內容? 我國中華醫學會器官移植學分會制定的《 中國肝移植術後隨訪技術規範(2019版) 》(簡稱《技術規範》,同下文)對肝移植術後1年以內的隨訪工作,提出了以下建議: 肝移植術後3個月內: 應每週隨訪1次,檢查項目包括血常規、肝功能(是反映肝移植綜合療效的最直觀指標,包括總蛋白、白蛋白、ALT、AST、鹼性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶、直接膽紅素、總膽紅素和膽汁酸等)、電解質、凝血功能、腎功能和免疫抑製劑血藥濃度等; 肝移植術後3個月時: 應全面復查,除以上項目外,增加乙型肝炎血清學五項指標、CMV和EB病毒DNA、移植肝超聲檢查(以監測移植肝門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈、肝動脈以及膽道情況)和/或胸部CT和上腹部CT或MRI(酌情決定是否採用增強掃描); 肝移植術後3~6個月內: 每2周隨訪1次,主要內容同上; 肝移植術後6~12個月內: 每月隨訪1次,主要內容同上。 而根據個人經驗,筆者建議: 術後超過1年的移友們,也應定期復查,其復查頻率以每3~6月一次為宜 ,不應超過1年一次,復查內容應以主管醫生的建議為主,且儘量住院復查。 

二、術後復查的特殊內容

上文已經提到了《技術規範》中建議的肝移植術後復查的常規內容,但畢竟那些只是“常規內容”或者説是“必查內容”。但在術後復查時,我們不能把復查時的注意力僅僅集中在“移植肝臟”這個器官上。若想獲得長期的術後存活,移友們必然也需要定期進行健康方面的全面復查,以免發生“千里之堤,潰于蟻穴”的悲劇,對吧?

筆者認為,移友們術後復查的“特殊內容”包括但不限于下述幾個方面:

1、肝臟穿刺活檢:

截至目前,肝臟穿刺活檢仍然是鑒別和明確各種肝臟病變的“金標準”,尤其是在移植肝功能正常時,更加具有重要的臨床意義,而並不應該僅僅是目前在移植肝功能出現異常時才考慮肝臟穿刺活檢,這樣往往容易錯失發現移植肝早期病變的機會。因此,與國外器官移植中心的“序貫性肝穿”相比,國內的肝臟穿刺活檢率及移友接受度都仍存在較大的差距。

2、胃腸鏡檢查:

對於國人而言,胃腸道疾病(尤其是胃癌和結直腸癌)的發病已日趨年輕化,加上生活方式及幽門螺桿菌(HP)感染等諸多因素的影響,使得其發病率始終居高不下。但胃癌和結直腸癌的早期診斷率卻因國人對胃腸鏡檢查的接受度偏低而明顯低於國外經濟發達國家,而國內外經驗以及筆者近年來自己的臨床經驗也都已證實,定期接受胃腸鏡篩查的移友們,是完全能夠從中獲益而明顯降低相關疾病對其遠期預後的不良影響。

3、心血管高危因素的篩查:

隨著移友們存活時間的延長,在免疫抑製劑和不斷增長的年齡作用下,其心血管疾病的發生率必然會隨之增高。定期進行心血管高危因素的篩查和管理,諸如高血壓、高脂血症、高尿酸血症、2型糖尿病及脂肪肝等,對改善移友們遠期預後亦具有重要作用,大家都應該在術後復查工作中予以重視。

4、特殊感染:

鋻於移友們長期服用免疫抑製劑的背景之下,其感染性並發癥的發生率是明顯高於普通人的,但除了急性呼吸道感染或胃腸道感染等常見感染之外,諸如幽門螺桿菌感染、膽道感染、真菌性鼻竇炎及皮膚真菌感染等特殊感染,也都會對移友們的生存品質産生嚴重的不良影響。如移友們出現相關症狀或術後復查時,也應積極向主管醫生尋求幫助,而不應視而不見或諱疾忌醫,以免悔之晚矣。

5、新發腫瘤:

與其他外科術後病人相比,移友們的最大特點之一就是需要長期服用免疫抑製劑,這也使得其機體出現術後新發腫瘤的概率明顯升高。因此,諸如肺癌、消化道腫瘤、皮膚癌、血液系統腫瘤和婦科腫瘤等發生率較高腫瘤的篩查工作,都應被納入到移友們術後常規復查的內容當中,畢竟,防患于未然,才是性價比最高的治療手段,對吧?

三、特殊人群的術後復查內容 

對於肝移植術後的管理工作而言,目前大都主張個體化和精細化管理,而對於移友們來説,術後復查工作也應該是“因人而異”或“辨證施治”而非“照本宣科”或“按部就班”的。針對每一個移友,其復查工作都具有特殊性而進行“私人定制”, 而在筆者看來,移友們常見的特殊情況包括但不限於以下幾種: 

1、原發病為惡性腫瘤者: 主要包括因原發性肝細胞肝癌、肝內膽管癌及部分結腸癌肝轉移而接受肝移植的移友們。對於肝移植技術已經日益先進的眼下,原發疾病的復發,尤其是惡性腫瘤復發,仍然是嚴重影響移友們長期存活的重要因素之一。因此,對於長期服用免疫抑製劑的移友們而言,術後積極預防以及密切監測原發疾病的復發,毫無疑問是十分重要的。這也就要求了此類移友們在術後復查時應加強篩查,尤其是具有高復發風險因素者,除了積極調整免疫抑製劑方案及預防性治療之外,還應該適當加大諸如甲胎蛋白、CA199及上腹部增強CT(和/或全身PET-CT)等復查項目的頻率,以期早日發現復發的跡象並積極處理。 

2、女性移友們: 對於女性移友們而言,由於性別及體內激素的原因,在接受肝移植手術之後,其婦科疾病及骨質疏鬆症的發生率也將明顯增高。所以,類似于乳腺的鉬靶檢查、婦科檢查及骨密度檢查等,都應該是女性移友們術後常規復查的項目,不應該被忽視。

  3、高齡移友們: 隨著肝移植技術的發展及普及,目前接受肝移植手術的高齡受者也已日漸增多,而對於這些年齡超過60歲的高齡移友們而言,出現高血壓、冠心病、糖尿病、骨質疏鬆症及阿爾茲海默症等慢性病的概率也將逐漸增加,因此,其在移植術後常規復查時,也應定期篩查相關疾患,並予以早期干預。

  4、兒童移友們: 近年來,我國的兒童肝移植無疑得到了前所未有的高速發展,無論是移植數量,還是術後存活品質,都日益趨近於世界先進水準,也使得越來越多的兒童移友們獲得了長期的術後存活。對於兒童移友們而言,其身體的生長髮育、心理的成熟發展及人格的完整培養等各個方面,都應受到家長和移植主管醫生們的密切關注,並在術後復查時予以重視,而不應僅僅關注其移植肝功能方面,必要時,還應尋求相關專業醫務人員的幫助。

  四、結語 由上文可知,肝移植術後的隨訪工作,絕不僅僅是一門技術,而應該是一門學問或藝術!無論是移友們、家屬們,還是醫務工作者們,都應該更加重視,並予以(配合)科學管理,方能獲得更好的術後康復及生活品質!

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