經皮腎鏡取石術(15):複雜情況下的 PCNL:

PCNL 是治療大而複雜的腎結石的標準。儘管大多數經皮通路是安全的,但在某些臨床情況下,進行通路可能是一個巨大的挑戰。

複雜情況下的 PCNL:肥胖患者和脊柱畸形、異位和盆腔腎

PCNL in Complex Situations: Obese Patients and Spinal Deformities, Ectopic, and Pelvic Kidneys

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Maheshwari, P.N., Gite, V.A., Arora, A.M., Agrawal, M. (2022). PCNL in Complex Situations: Obese Patients and Spinal Deformities, Ectopic, and Pelvic Kidneys. In: Agrawal, M.S., Mishra, D.K., Somani, B. (eds) Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-6001-6_26 

複雜情況下的 PCNL:肥胖患者和脊柱畸形、異位和盆腔腎

     PCNL 是治療大而複雜的腎結石的標準。儘管大多數經皮通路是安全的,但在某些臨床情況下,進行通路可能是一個巨大的挑戰。挑戰可能與病態肥胖或脊柱畸形等患者因素有關,或與未上升的盆腔異位腎或多囊腎病等腎臟因素有關。在這裡,腎內或腎周解剖、血液供應和解剖關係發生了改變,使得 PCNL 手術變得困難。在這些情況下,PCNL 需要進行適當的評估和規劃。為了手術的成功和安全,可能需要額外的設備,如靈活的範圍、鐳射或 ECIRS。此類患者只能由經驗豐富的泌尿外科醫師進行治療,該醫師擁有全套設備和技術的支援。

介紹

PCNL 是治療大而複雜的腎結石的標準。儘管大多數經皮通路是安全的,但在某些臨床情況下,進行通路可能是一個巨大的挑戰。挑戰可能與病態肥胖或脊柱畸形等患者因素有關,或與未上升的盆腔異位腎或多囊腎病等腎臟因素有關。在這裡,腎內或腎周解剖和解剖關係發生變化,使 PCNL 手術變得困難。此類患者只能由經驗豐富的泌尿外科醫師進行治療,該醫師擁有全套設備和技術的支援。

病態肥胖的 PCNL

世界衛生組織將肥胖定義為“可能損害健康的異常或過度脂肪堆積”。對於成年人來説,18.5 到 24.9 kg/m 2的體重指數 (BMI)被認為是正常的。“超重”、“肥胖”和“嚴重肥胖”分別定義為 25–29.9 kg/m 2、>30 kg/m 2和 >40 kg/m 2的 BMI 。自 1980 年以來,全球肥胖發病率增加了兩倍,2016 年有超過 6.5 億成年人被歸類為肥胖。  肥胖會導致代謝改變,最顯著的是,由於氨排泄減少,導致尿液 pH 值降低的胰島素抵抗。  這種泌尿環境有利於尿酸結石的形成。  肥胖已被確定為腎結石形成和結石  復發的獨立危險因素。  肥胖患者尿石症的經皮處理帶來了明顯的麻醉和手術挑戰,這需要對經皮腎鏡取石術 (PCNL) 的標準程式進行某些修改。

麻醉注意事項

    肥胖給麻醉師帶來了三大挑戰。插管時可能會遇到困難,可以通過“傾斜”位置而不是“嗅探”位置來減少插管。嚴重肥胖與呼吸系統順應性降低、肺容量和氧合減少以及呼吸做功增加有關。此外,肥胖幾乎不會單獨存在,而且幾乎總是與其他合併症相關,如高血壓、糖尿病和心臟病等代謝綜合徵,這些情況會增加整體麻醉風險。

定位

    俯臥位仍然是世界範圍內進行 PCNL 的傳統和最常用的姿勢。將肥胖患者從仰臥位轉為俯臥位時需要額外的預防措施和人員。這需要非常小心地完成,以防止任何類型的脊柱或骨骼損傷。患者需要在胸部和骨盆下方放置墊子,以允許腹壁自由移動。這減少了橫膈膜的夾板和下腔靜脈的壓迫,並有助於減輕心肺系統的負擔。      為了避免將麻醉的肥胖患者從仰臥位轉為俯臥位所帶來的挑戰,Wu 及其同事描述了清醒插管和俯臥位患者自我定位的技術 [   1   ]。仰臥PCNL可以完全避免這個問題。Mazzucchi 及其同事比較了肥胖患者 PCNL 的仰臥位和俯臥位 [   2   ]。他們報告了仰臥位組的兩種體位和較短的手術時間和住院時間的無結石率相似。然而,必須記住,仰臥位與更長的進入通道和降低的腎鏡可操作性相關,這兩者無論如何都是肥胖患者存在的問題。

PCNL 技術中的挑戰及其解決方案

   在對肥胖患者進行 PCNL 時,可能會在多個步驟中遇到困難:穿刺所需的花萼、維持已建立的管道以及在盆腔系統中操縱腎鏡。這裡的根本問題是腹部脂肪過多,這會增加“皮膚到花萼的距離”。  雖然過多的體脂在透視下可視化收集系統可能不會成為問題,但它可能導致超聲圖像品質差和超聲引導 PCNL 的學習曲線陡峭。  通過使用低頻超聲探頭和優化亮度、增益和焦點區域,可以改善深層腎臟的可視化。     對於標準長度的儀器和配件來説,增加的皮膚到花萼的距離可能太長了。這需要使用“超長”設備。標準 Amplatz 護套長 17 釐米,而超長護套的長度為 20 釐米。這種長鞘也可能需要使用超長腎鏡和抓石鉗。為防止出現意外,應使用術前 CT 掃描估計皮膚到花萼的距離,並準備好必要的儀器。在有前列腺鈥鐳射剜除設備的中心,可以將 morcelloscope 用作超長腎鏡。如果剛性腎鏡的長度被證明在到達不同腎盞中的結石時很短,也可以使用柔性腎鏡(如果有)。  在某些情況下,即使是超長的鞘也可能被證明是不夠的,然後可以將皮膚和皮下組織切開到胸腰筋膜,這樣管道就從背部肌肉的水準開始。如果皮膚和皮下組織沒有被切開,則存在進入鞘可能被推進太遠並在皮膚水準下丟失的風險。Nguyen 和 Belis 描述了將長縫線綁在進入鞘上(圖  26.1  ),使用它可以在手術結束時將鞘拉出,即使它已經進入皮膚以下 [   3  ]。另一種技術包括在鞘外打開抓石鉗,然後將鉗子連同鞘一起縮回。此外,Foley 導管可以通過護套進入收集系統。球囊用放射性造影劑充氣,然後導管在透視引導下連同護套一起撤出。 圖 26.1

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通過 amplatz 鞘放置的縫合線,可在手術結束時用於從腹壁內部拉出鞘     從解剖學上講,我們知道在俯臥位時,上花萼比下花萼更淺。在可行的情況下,上萼道會比下萼道短,因此可能適用於肥胖患者。

PCNL 在肥胖患者中的結果

    多個系列描述了 PCNL 在肥胖症中的療效。來自 CROES(泌尿外科學會臨床研究辦公室)數據庫的最大評論報告了 3700 多名患者的 PCNL 結果,這些患者分為正常體重、超重、肥胖和超肥胖 [   4   ]。該研究得出結論,肥胖患者可以安全地進行 PCNL,儘管手術時間較長且無結石率較低。研究還指出,與 BMI 正常的患者相比,超肥胖患者的圍手術期並發癥沒有差異。最近報道的一項薈萃分析也提供了 PCNL 在肥胖患者中的安全性和有效性證據的可信度,該分析分析了近 2000 名肥胖患者的結果 [   5   ]。  在肥胖患者中也評估了微型鏡的使用。阿克布魯特等人。在 50 名患者中報告了 18 Fr 鞘大小的 mini-PCNL,平均結石大小為 25 mm [   6   ]。他們指出,與非肥胖患者的 mini-PCNL 相比,並發癥或住院時間沒有顯著增加,並且無結石率 (70%) 沒有顯著增加。具有 12/14 Fr 通路鞘的 Super mini-PCNL 也已與肥胖患者的逆行腎內手術 (RIRS) 進行了比較 [   7   ]。在一項針對 20-30 mm 結石大小的研究中,兩種方法的療效沒有差異。然而,超級迷你 PCNL 組的手術時間更短,總成本和再干預率更低。      雖然 PCNL 後理想的退出策略存在爭議,但研究人員已經報告了 PCNL 完全無內胎技術在肥胖和嚴重肥胖患者中的安全性和可行性 [   8   ]。它與術後鎮痛劑的需求較低和更快地恢復日常活動有關。然而,每當在 PCNL 後放置腎造口管時,肥胖患者的管移位的可能性就更高。因此,謹慎的做法是使用在腎盂中有線圈並向下延伸到輸尿管的腎輸尿管導管。

減肥手術後的尿石症

    如前所述,由於相關的代謝改變,肥胖會增加結石形成的風險。甚至肥胖的手術治療也會帶來代謝問題。減肥手術,尤其是 Roux-en-Y 胃旁路術會導致 24 小時尿液分佈的改變,表現為尿草酸增加、尿量減少和尿檸檬酸水準。這導致草酸鈣結石的發展,可以復發。接受減肥手術的患者的 PCNL 不會對其自身構成任何特殊挑戰,除非這些患者出現腎後結腸的風險增加  。

結論

     與 BMI 正常的患者相比,PCNL 對肥胖患者安全、可行且有效,且沒有增加圍手術期並發癥的風險。如果有臨床指徵,肥胖不應導致人們避免 PCNL。然而,重要的是要意識到長通路帶來的挑戰,並做好技術修改的準備,以便為這一特殊患者群體提供最佳結果。

盆腔腎患者的 PCNL

盆腔異位腎 (PEK) 是一種常見的腎臟異常,其中腎臟未能上升到其正常位置並保持在骶骨前方的骨盆中。盆腎常有異常血供,輸尿管短曲折,高位輸尿管,引流不暢,易形成腎結石。取決於結石特徵的治療選擇可以是 ESWL、RIRS、PCNL 或開放手術。

盆腔腎病患者的問題

    PEK 具有異常的腎盞方向和異常的血管模式,並且被前面的腸和後面的骶骨包圍,因此經皮經腹膜進入盆腔腎將是一個巨大的挑戰。在 PCNL 期間,周圍腸道受傷的風險、導致管道擴張出血的異常脈管系統以及尿液溢出到腹膜腔的風險是 PCNL 期間的主要問題。位置較深的盆腔腎需要較長的 amplatz 鞘和較長的腎鏡。理論上,腸道丟失、出血和長時間癒合的機會也更高 。

如何在這些患者中進行經皮通路

     已經描述了用於在 PEK 中安全進行初始穿刺的不同方法,包括腹腔鏡、超聲、CT 和透視引導。由於其位置、骨盆和腎盞的位置異常以及血液供應異常,僅使用透視透視在沒有任何其他指導的情況下穿刺異位腎是非常困難和不安全的。當盆腔腎可移動並可移向腹壁時,USG 引導的穿刺是一種安全有效的方法 [   11  ]。在仰臥位,必須通過在骨盆後面放置一個小墊子來抬高腎臟。這個動作使覆蓋在腎臟上的腸道移位。USG 通路的主要限制是它的學習曲線和腸道損傷的潛在風險,如果腸道塌陷或固定,因此這種方法僅適用於高度選擇的具有大腎積水的瘦個體。        腹腔鏡引導下的 PCNL 是最安全的 PEK [   13   ,   14   ,   15   ]。有兩個團隊,腹腔鏡團隊使腸道遠離 PCNL 管道,而 PCNL 團隊進行透視和腹腔鏡引導的管道(圖  26.2  )。這是一種通用技術,可用於大多數患者,即使是肥胖或與先前手術相關的粘連患者。在腹腔鏡檢查中通常很容易看到腎臟,並且通常不需要動員腸道和覆蓋的腸係膜。 圖 26.2

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腹腔鏡輔助 PCNL:一種通用技術,可用於大多數盆腔異位腎患者,即使是肥胖且與先前手術相關的粘連患者     Mini PCNL 在通過鐳射碎裂結石減少穿刺道尺寸方面具有優勢,從而降低了標準 PCNL 的發病率。

如何預防腸損傷?

腸損傷是 PEK 在 PCNL 期間最大的擔憂。這可以通過以下方式防止:

  1. A:正確定位(特倫德倫堡),使腸道向上移動。

  2. B. 超聲引導下外周穿刺。

  3. C.在直接視覺控制(腹腔鏡引導)下進行穿刺和輸尿管放置。

術後護理和並發癥

       尿液溢出—   Amplatz 鞘管的使用為腎臟提供了穩定和安全的通道,並有助於維持低腎內壓力,從而降低腹膜內溢出的風險。使用腹膜內引流、無外部引流的雙 J 支架或兩者兼而有之,可以避免溢出的發生和發病率。在手術結束時,可以吸出腹部的外滲液體以及任何結石碎片。扎法爾等人。   修改了腹腔鏡技術,包括腎切開部位的體內縫合和輸尿管支架放置,從而可以消除經腹膜腎造口管。      麻痹性腸梗阻——  即使少量液體滲入腹腔,也足以刺激腹膜表面導致腸梗阻。在腹腔鏡手術結束時進行細緻的護理以吸出所有滲出的液體可以減少這種並發癥。        長時間的術後滲漏  ——由於結石沿輸尿管向下移動、支架阻塞或相關的合併症/腎功能受損導致的任何輸尿管阻塞都會延遲癒合。        出血——  必須注意術後出血並進行相應處理。

文獻綜述

    Eshghi 和同事 [   13   ] 是第一個報告通過逆行腎造口術和腹腔鏡取回導絲相結合的盆腔腎 PCNL 方法。Toth 及其同事 [   17   ] 描述了一種順行經腹膜方法。通過透視和腹腔鏡控制穿刺。這兩種技術都依賴於腹腔鏡來觀察和排便。霍爾曼等人。報道了 15 名接受腹腔鏡輔助經腹腔 PCNL 治療的患者 [   14  ]。患者在腹腔鏡控制下處於特倫德倫伯臥位,腸道被移出,直到腎臟變得可見,允許經皮進入。特羅克塞爾等人描述了腹膜外腹腔鏡輔助經皮方法進入 PCNL [   18   ] 的盆腔腎的下極。  USG 引導的 PCNL 也已在許多中心採用。大野等人在 26 名 USG 引導下穿刺的患者中進行 PCNL [   19   ]。他們得出的結論是,USG 引導的穿刺是一種安全有效的收集系統方法,即使在腎異常(如盆腔異位腎)中也是如此。 蒙加等人採用俯臥髂上入路。然而,觀察到術後不完全性股骨神經病變可能是由於腰叢背側分裂的直接創傷 [   20   ]。沃特森等人。描述了在透視控制下通過坐骨大孔的方法  。  由於與其他方法相關的問題,PCNL 在腹腔鏡/超聲檢查的幫助下仰臥位和斜位是首選方法。

脊柱畸形患者的 PCNL

      嚴重脊柱畸形患者上尿路結石的管理成為一項巨大的挑戰。脊柱畸形導致脊柱彎曲度的改變,主要由先天性和神經肌肉疾病引起。結石病(碳酸鹽磷灰石和鳥糞石)在脊柱畸形中很常見,因為其相關的活動受限、排尿功能障礙、代謝紊亂(如高鈣血症)和慢性復發性尿路感染。  然而,在存在脊柱畸形的情況下進行結石管理可能是一個挑戰。脊柱畸形的問題在於,不僅人更容易形成結石和復發,而且由於定位困難和解剖結構改變,治療也變得困難。嘗試了所有標準的結石治療模式,但都遇到了困難且效果不佳。體外衝擊波碎石術是可能且安全的(在可以定位的患者中),但無結石率較差,輔助手術的需求較高 [   22   ]。剛性輸尿管鏡檢查可能很困難,因為即使截石位置也可能很尷尬。小的腎臟和輸尿管上段結石可以使用輸尿管軟鏡進行治療,而較大的結石負荷仍需要 PCNL。       脊柱畸形可能是脊柱側彎與脊柱側凸或脊柱後凸的組合。這種曲率會導致胸部或骨盆的三維畸形,從而導致內部解剖結構改變和肺通氣受限以及隨之而來的呼吸功能障礙。改變的內部關係可能會增加 PCNL 期間傷害鄰近器官的風險。通過測量 Cobb 角來診斷畸形的嚴重程度。當 Cobb 角大於 45°時,大多數患者的肺功能儲備受損。特別是對於那些有胸椎畸形的人,由於胸腔小,胸壁僵硬,肺順應性會急劇下降[   24  ]。如果患者處於區域麻醉或俯臥位,肺部問題會被放大,因此所有這些患者都需要在 PCNL 之前進行肺部評估和插管全身麻醉。 PCNL 的另一個重要考慮因素是適當的定位。鋻於極度彎曲、相關的骨盆傾斜和髖關節鹼中毒,即使將患者放在手術臺上也可能很困難,因此需要個性化定位。軟墊和支架可以幫助穩定患者並覆蓋壓力點。已經描述了所有姿勢,如俯臥、側臥、仰臥和其他非常規姿勢。仰臥位可能具有更容易控制氣道、減少通氣問題以及同時進行逆行輸尿管鏡檢查 (ECRIS) 的優勢。如果患者體質可行,俯臥位仍然是首選,因為它為通路建立和內窺鏡器械提供了足夠的空間。 手術複雜性的關鍵決定因素是受影響的腎臟在曲率的哪一側;脊柱凸側的腎臟將有足夠的空間,而在凹側則難以進入,因為腎臟被內臟擠壓。        穿刺可在超聲、透視或CT掃描引導下進行。超聲具有以下優點,如腎臟及其周圍結構的適當可視化、前後腎盞的清晰描繪、射線可透性結石的檢測以及血管的識別,從而可以避免損傷。透視可能由於身體嚴重變形而變得困難,腎臟與周圍結構之間的異常關係也增加了透視引導穿刺過程中內臟損傷的風險。CT 引導的通路可能是最安全的,但它會增加患者的輻射暴露。一項重要的預防措施是主治外科醫生應監測 CT 引導的通路,以便選擇花萼和導管方向適合進一步的 PCNL 和碎石術。對於前腎盞負擔較大的前推腎,還描述了腹腔鏡輔助 PCNL。在形成適當且安全的通道後,可以使用 ECIRS、靈活的腎鏡檢查和鐳射碎石術將改善對結石的訪問,從而提高整體無結石率。       除了周圍器官損傷和肺部並發癥外,感染和敗血症是最常見的圍手術期事件。適當的抗生素預防和術中護理將有助於減少這些事件。感染仍然是這些患者結石復發的重要原因之一。總體而言,脊柱畸形患者的輕微並發癥發生率較高。考慮到該亞組較高的復發率以及未來需要手術的可能性,這些手術應在有經驗豐富的外科醫生的中心進行,以便盡一切努力實現完全無結石狀態。術後積極治療感染和嚴格的隨訪是非常重要的。

常染色體顯性多囊腎病的 PCNL

     常染色體顯性遺傳多囊腎病 (ADPKD) 患者的腎結石發病率為 20-28%,是一般人群的 5-10 倍。大約 50% 有症狀,20% 最終需要干預。ADPKD 中結石(尿酸和草酸鈣)的發生可能是由於解剖和代謝因素,包括低檸檬酸尿、酸尿或尿 pH 值低、氨轉運異常和遠端酸化缺陷。可以根據標準結石和患者特徵提供所有四種管理選項(RIRS、ECIRS、ESWL 和 PCNL)。PCNL 是較大結石和 ESWL 失敗病例的理想方法。

麻醉和手術考慮

     大多數ADPKD患者的腎臟儲備減少,因此需要避免使用NSAIDS和氨基糖苷類等腎毒性藥物。雖然 PCNL 可以在全身麻醉或區域麻醉下進行,但控制通氣的全身麻醉是 PCNL 的首選技術。患者的體位可以是仰臥位或俯臥位。大囊腫患者的俯臥位存在壓迫膈肌、通氣困難或有時囊腫破裂的風險。 術前問題——  每個病例都應接受術前腎臟科會診,因為大多數病例的腎儲備減少。建議對尿路感染進行術前處理,糾正電解質紊亂、凝血功能障礙,並清除梗阻感染系統。 結石診斷的問題——  在可能的情況下,與超聲檢查或 NCCT 相比,最好使用帶有排泄膜的對比增強電腦斷層掃描 (CECT)。它有助於區分囊壁或實質鈣化與結石、擴張的 PCS 與囊腫,以及更好地描繪腎盞漏斗部的長度。

穿刺和擴張的問題

     ADPKD中PCS變形會導致穿刺困難、擴張困難,或可能導致囊腫穿刺、囊腫出血、囊腫感染。由於實質囊腫的壓縮作用,腎盞空間通常又窄又長,導致穿刺困難和隨後的管道擴張,這需要使用特殊的更小口徑和更長的器械。

如何進行初始穿刺?

     囊腫可能會妨礙穿刺,在某些情況下,可能需要在穿刺或使用超聲引導之前進行抽吸。由於存在多個囊腫,這些囊腫可能會干擾被壓縮的腎盞的準確定位,因此超聲引導的穿刺可能很困難。為了克服這一點,應使用超聲引導和透視控制。 確認正確穿刺——  通過輸尿管導管沖洗無菌生理鹽水後,從最初的穿刺針射出尿液,足以證明穿刺正確。Al-Kandari 和 Ahmad 等人。暗指在逆行腎盂造影期間與甲基硫銨氯化物(亞甲藍)混合的對比材料,以確認正確的穿刺 [   25   ]。可以使用任何著色液,如甜菜鹼或亞甲藍。一旦適當的管道進入靈活的腎鏡檢查,ECIRS 將改善您的範圍,從而提高整體無結石狀態。

並發癥和術後護理

   在術後期間,必須注意並發癥,如出血、發熱、麻痹性腸梗阻、結石清除不足和先前存在的腎功能衰竭惡化。 出血——原因:

  1. 1.由於實質不如正常腎臟緻密,因此傾向於過度擴張。

  2. 2.經腎盞穿刺可導致漏斗部損傷。

  3. 3.預先存在的腎功能衰竭和相關的凝血障礙。

  4. 4.PCS 中的囊腫破裂。

文獻綜述

Umbreit 等人。發現 PCNL 對患有大量結石的 ADPKD 患者是安全有效的,儘管增加了手術複雜性、需要多次穿刺和重復內鏡檢查 [   26   ]。在 19 例 ADPKD 和上尿路腎結石患者的病例系列中,PCNL 的結石清除率為 89.4%。Srivastava 等人的另一個案例系列。25 名此類患者中的 88% [   27   ] 達到了結石清除率。儘管腎盞結構變形和相關的慢性腎臟疾病,PCNL 在治療 ADPKD 腎結石方面是安全有效的。正確識別目標花萼並使用柔性腎鏡和鐳射碎石術可以使其安全有效  。

結論

PCNL 是一種適用於大而複雜的腎結石的通用程式。雖然這些困難情況下的風險和並發癥比正常放置和定向的腎臟要高,但有經驗、放射學適當規劃、備用長腎鏡、軟性腎鏡、超聲穿刺和鐳射碎石術,是有可能克服的這些解剖變異帶來的困難。


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