選擇性神經阻滯技術

選擇性神經阻滯技術

本文由“麻醉MedicalGroup"授權轉載

隨著社會的進步,醫學的發展,目前醫療行業越來越提倡安全、舒適化、無痛化。圍術期麻醉鎮痛以及急慢性疼痛(包括癌痛和神經病理性疼痛)指南中,神經阻滯作用越來越重要。選擇性神經阻滯是指採用化學(包括局麻藥、神經破壞藥、輔助藥物等)或物理(加熱、加壓、冷卻等)的方法,作用於神經節、根、叢、幹和末梢的周圍,使其傳導功能被暫時或永久阻斷的一種技術。 主要運用於臨床麻醉、圍術期鎮痛、臨床急慢性疼痛等領域,其目的可用來麻醉、鎮痛、診斷、治療等。其優點為對患者全身病理生理影響小,完善的鎮痛效果,對危重患者益處最大,減少術後並發癥,減少阿片藥物不良反應,改善術後恢復品質,節約醫療費用。

隨著神經定位技術的發展,特別是醫學影像技術的進步,從傳統的解剖定位、異感定位、周圍神經刺激定位、X線定位到目前的超聲引導下可視化定位,使得神經阻滯發生了革命性的變化,幫助實現了圍術期有效鎮痛,與臨床ERAS理念密切呼應,而且是臨床上高齡、高危患者,阿片藥物依賴的疼痛患者的福音,極大提高了患者對醫療的滿意度,越來越受患者和臨床醫生的喜愛。

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本期,我們從圍術期麻醉相關生命品質調控策略一書中找出相關部分分享給大家:

首先,我們概括一下選擇性神經阻滯類型及優缺點:

1.類型

目前臨床上使用的神經阻滯主要包括以下3個類型:

(1)脊神經阻滯:臨床上主要用於上肢手術、下肢手術、胸部手術、腹部手術等。

(2)交感神經阻滯:頸部、胸部、腰部、骶尾部交感神經阻滯。

(3)腦神經阻滯:舌咽神經、三叉神經、面神經等。

2.考慮因素

麻醉方式和鎮痛方案選擇中要考慮以下幾個方面的因素:

(1)患者因素:包括是否高齡,肥胖,各種解剖變異(腰椎變異,關節變異等),特殊疾病(並存疾病:高血壓,糖尿病,冠心病,肝腎功能,認知功能,精神疾病等),特殊用藥(長期抗凝),心肺功能分級,以及神經功能性病損。

(2)手術因素:包括部位,範圍,難度,出血量,手術時間,術中應激反應情況下是否能維持細胞供氧/需氧平衡、液體平衡及血流動力學的穩定,

(3)麻醉因素:包括對各種麻醉的掌握程度及相關的應急預案。所以在選擇麻醉方式和術後鎮痛方案中,需要我們慎重考忠其安全性、有效性和簡便性。

3.神經阻滯的優點

與全身麻醉和椎管內麻醉相比,選擇性神經阻滯,特別是選擇覆蓋疼痛範圍的遠端神經阻滯,對迴圈、胃腸道功能影響小,對抗凝患者要求不高,減輕應激反應,減少阿片類藥物用量及相關不良反應,在超聲引導下實施可視化、精準化、安全化和舒適化(對患者體位要求不高,同時無須患者配合),同時術後無須禁食,不易引起尿潴留,無須留置導尿管,且對鎮痛明顯改善,不僅提高醫療品質,降低醫療成本,更是提升患者就醫體驗,減輕術後疼痛,是術後快速恢復通路重要的組成部分,所以選擇單純神經阻滯或者神經阻滯複合淺麻醉,更符合目前舒適化醫療的趨勢,同時患者安全性大大提升。

4.神經阻滯的相對缺點

神經阻滯禁忌證,包括不合作的患者,局部或者全身感染,有嚴重出血傾向者(特別是對於鎖骨下臂叢,近端坐骨神經,椎旁,腰叢和低叢,其抗凝要求與椎管麻醉相似),嚴重心肺功能不全者,局麻藥物過敏者等。並發癥包括感染,局麻藥中毒,全脊麻,神經損傷(最嚴重最常見,有神經雙重打擊學説),周圍組織損傷,局部血腫或者出血,血氣胸(胸椎旁或者鎖骨入路臂叢阻滯等)等。同時除了神經阻滯本身的特點外,圍術期在選擇麻醉時,對於全身情況較差以及估計術中可能發生異常情況如大出血,手術範圍和難度大,對麻醉品質要求高,應選擇氣管內插管全麻,或者複合神經阻滯,減少術中應激反應。

下面,我們再談談選擇性神經阻滯的臨床運用

1.手術麻醉方面

對符合神經阻滯的手術中,與全身麻醉和椎管內麻醉相比,神經阻滯麻醉是我們經常選擇的麻醉方式,例如在2016年ASA知識更新:上肢神經阻滯一必 備的臨床麻醉技能中,

對接受肩、臂/手部手術的門診患者實施局部麻醉可以提供更好的術後鎮痛、減少阿片類藥物的用量及相關不良反應、縮短門診停留的時間、降低發生計劃外住院治療的概率,從而總體改善患者的早期預後。單次神經阻滯後鎮痛時間有限,在接受肩關節大手術患者的相關神經周圍留置導管、持續給藥,能夠提供持久的鎮痛、縮短在院時間並明顯改善預後。這些重要的資訊為“臂叢神經阻滯麻醉可明顯改善上肢手術患者的預後”提供了強有力的客觀依據。

在目前老年化社會中,脆性骨折也隨之增長,為了提高生活品質,恢復功能,越來越多的老年患者進行慨關節、膝關節置換,此類患者往往自身存在多種基礎疾病,可能存在認知功能障礙,長期服用抗凝藥物,並且傷後或者術後長期臥床可能進一步導致肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡、尿路感染等嚴重並發癥,所以對我們麻醉醫生來講,選擇生理影響小、加速術後康復、完善鎮痛、儘早功能鍛鍊的麻醉方式。根據“中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術期管理指導意見”,相比全身麻醉(選擇比例呈下降趨勢)和椎管內麻醉(特別是存在椎管內麻醉禁忌或椎管內麻醉困難時),選擇性神經阻滯+鎮靜或淺全麻的麻醉方式具有獨特優勢,目前大樣本研究發現其死亡率、住院時長等結果類似,但神經阻滯組術中出血相對較少。Karaca 等回顧了257例髖部骨折接受手術的患者,發現患者1年病死率,與全身麻醉相比(41.7%),接受周圍選擇性神經阻滯(22%)和椎管內麻醉(28.3%)的患者相對較低,並且周圍神經阻滯患者ASA評分最高,接受椎管內麻醉患者的年紀最輕,從而得出結論:周圍神經阻滯是降低病死率的獨立因素。故一些研究表明區域阻滯麻醉優於全麻(患者住院死亡率,肺部並發癥風險更低,術後30d並發癥發生率更低,無論是危重或者一般患者,心肺並發癥,DVT、肺栓塞,譫妄和認知功能障礙發生率減少),雖然大樣本研究顯示,全麻和區域阻滯麻醉患者住院死亡率相似,以及關於術後譫安防治的證據和共識指南中,提出區域麻醉和區域鎮痛並未顯著降低術後譫妄的發病率。

臨床工作中,會遇到一些特殊病史的患者,例如心臟支架,長期抗凝的患者,基礎疾病多,心肺功能很差,肝腎功能受損,患者有強直性脊柱炎病史,椎管內麻醉有相對禁忌證的患者,擬行可以在單獨神經阻滯下完成的低危風險的手術,例如上下肢手術,胸腹部的簡單手術,相比全身麻醉和椎管內麻醉,神經阻滯,可以提供完善的鎮痛,對迴圈影響小,對術前凝血功能要求不高,可以避免全身麻醉藥物對心肺腦功能的影響,降低椎管內麻醉相關並發癥,大大提高了麻醉的安全,對於一些中、高危風險的手術,考慮術中可能發生大出血的風險,建議仍以全麻氣管插管為主,同時複合神經阻滯,減少術後應激,降低全身麻醉藥物(阿片、鎮靜藥)的不良反應。

2.圍術期術後鎮痛

2016年美國疼痛協會(APS)發表了最新術後疼痛管理指南,指南精髓是多模式化治療和個體化治療。其中在多模式鎮痛(鎮痛方式的聯合使用:區域神經阻滯+全身性鎮痛藥物)中推薦各種選擇性的區域神經阻滯:開胸手術選擇椎旁阻滯;開腹手術以及婦科手術選擇腹橫肌平面神經阻滯;全膝關節置換、全髖關節置換、上下肢手術,痔瘡手術,包皮手術等都推薦選用神經阻滯。同時推薦當需要鎮痛時間較長時,應使用連續的鎮痛技術,但是應該注意其不良反應,例如患者跌倒。同時也在長期服用阿片類藥物治療的患者中,推薦考慮選擇性外周神經阻滯。神經阻滯中,如何權衡鎮痛效果和肌力保留成了麻醉醫生面臨的問題:包括目前推薦的最佳藥物,濃度,劑量及作用時間,以及單純感覺神經的阻滯。

目前,對於胸腹部手術的術後鎮痛,尤其是有心血管疾病或長期性腸梗阻的患者,仍以“硬膜外麻醉”為金標準鎮痛,但是隨著超聲引導下的可視化神經阻滯(I型胸神經阻滯、II型胸神經阻滯、前鋸肌平面阻滯、胸橫肌平面阻滯、豎脊肌平面阻滯、肋間神經阻滯、椎旁神經阻滯、腰叢阻滯、腰方肌阻滯、腹橫肌平面阻滯)及微創外科技術的開展,研究發現,神經阻滯因其對迴圈影響更小,對疼痛部位更精確,對體位和凝血機制要求不高,同時避免了椎管內麻醉的因平面過廣造成的高位交感神經阻帶,和以“蛛網膜下腔或硬膜外血腫”為常見原因者成的脊髓損傷,顯著減輕疼痛,減少阿片類藥物使用等並發癥。越來越被麻醉醫生和患者所接受。

對於上肢手術術後疼痛的臂叢神經阻滯的各種入路中,應選擇其優點,避免可能發生的並發癥,例如肩關節鏡手術術後鎮痛中,使用肩甲上神經和腋神經阻滯,術後鎮痛效果不錯,同時研究發現與之前的鎖骨上和肌間溝置管相比,肩胛上神經置管的肺功能保護方面優勢明顯。

對於下肢手術術後鎮痛中,特別是疼痛程度比較高的髖關節置換和膝關節置換,我們應選擇對運動功能影響最小,同時避免阿片用量過量及其不良反應,鎮痛效果良好的鎮痛方案。例如目前髖關節置換術後鎮痛採用平面外技術實施路腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯股神經和股外側皮神經,阻滯成功率更高,可以提供良好的鎮痛效果。研究發現最痛手術之稱的全膝關節置換術的術後鎮痛中,股神經置管鎮痛效果明顯優於使用嗎啡,更能減少阿片類藥物的用量,減輕噁心、嘔吐,提高患者滿意度;並且與硬膜外相比有更穩定的血流動力學,更快的術後康復,在術後6個月內都有明顯的鎮痛優勢,有效減少3個月內的運動疼痛,縮短恢復站立的時間,提升患者關節活動度,改善患者6周內的生活品質,能夠儘早出院。

3.疼痛門診患者

目前,美國濫用阿片類藥物被稱為美國歷史上最嚴重的藥物成癮危機,根據其疾病控制中心數據,阿片用量翻了2倍,但是疼痛病例數無完全變化,但其造成的死亡增加不止2倍,濫用阿片類藥物導致的死亡持續增加,阿片成癮和藥物過量死亡的發生率越來越高,尋求其他方法鎮痛中,神經阻滯地位越來越凸出。在神經病理性疼痛診療專家共識中,推薦神經阻滯是常用的微創治療方法,特別是對於帶狀皰疹後神經痛、三叉神經痛、創傷後神經痛、殘肢痛等。

下面,我們再談談選擇性神經阻滯的安全注意事項

在行神經阻滯前,不僅需要了解各個神經的走行以及支配的表皮、肌肉、骨骼以及器官,同時也要了解其適應證和禁忌證,避免可能的並發癥,保證醫療安全。

1.不同入路下的神經阻滯有各自獨特的禁忌證和並發癥

(1)頸叢阻滯:近100%的患者出現膈肌運動減弱或麻痹。大多數患者可耐受膈肌運動減弱或麻痹而無臨床症狀。但是也存在頸叢阻滯的絕對或相對禁忌證,如對側膈肌麻痹、病態肥胖、部分呼吸衰竭。

(2)傳統的臂叢神經阻滯:主要有肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋路和最新入路一肋鎖骨間隙(CCS),各個入路都有其優點、局限以及陷阱。例如:肌間溝內側束支配區域阻滯缺失,膈神經阻滯引起呼吸功能、迷走神經、喉返神經阻滯,椎管內注射;鎖骨上缺乏超聲引導阻滯,容易造成氣胸,對肩部手術來説可能還需要阻滯鎖骨上神經(C3~C4);鎖骨下橈神經可能阻滯不全,且位置深,離鎖骨下動脈和胸膜很近;而腋窩需要單獨阻滯肌皮神經,其比其他入路出現中度疼痛和止血帶不適的比例高;即便是最新入路——肋鎖骨間隙(CCS),也存在鎖骨遮蓋部位組織結構 無法識別很清楚的缺點,故存在一定的風險。例如在肩關節鏡手術中,以前傳統的肌間溝阻滯法和約50%的鎖骨上阻滯法都會導致短暫的繼發于膈神經阻滯的半側膈麻痹(HDP),造成肺功能的下降。如果患者不能承受肺功能減少約30%,對他們來説以上傳統阻滯法是相對禁忌的。

研究表明,肩胛上神經置管在肺功能保護方面優勢明顯。故在選擇神經阻滯時,可選擇肩胛上神經+鎖骨下神經阻滯,在術後鎮痛時,可選擇肩胛上神經和腋神經阻滯。

(3)靠近中樞神經的神經阻滯:主要是脊柱旁阻滯,如椎旁、腰骶叢神經阻滯等,應注意全脊麻、周圍血腫、硬膜外阻滯等主要並發癥。

2.麻醉藥物劑量及輔助藥物

隨著超聲引導下選擇性神經麻醉技術的發展,外周神經阻滯的使用急劇增多,雖然目前也有一些研究,但是外周神經阻滯麻醉藥代藥效動力學數據仍缺乏,不同外周神經阻滯需要不同的藥物劑量及濃度,目前對於神經阻滯麻醉單次注射或持續注射藥物劑量及濃度很難找出循證醫學證據。儘管如此,目前仍有專家建議了超聲引導PRA不同神經阻滯中藥物的使用劑量(包括單次和持續泵注),麻醉藥物選擇種類主要有旋布比卡因、羅哌卡因(最常使用)或左旋布比卡因。

輔助藥物與單純局麻藥相比,不僅要在效果增強方面有確切的證據,還需要滿足以下幾個更為重要的要求:

①除了臨床實驗還應該有Meta分析數據證實輔助藥物有效且被建議常規使用;

②應充分了解其作用機制;

③與單純麻醉藥物相比,不良反應應該可被接受;

④不添加防腐劑,總體安全性可被接受。

在神經病理性疼痛治療專家共識中,目前得到廣泛認可的神經阻滯治療用藥主要包括局部麻醉藥、糖皮質激素、阿片類藥物、神經毀損藥等。同時2016年美國疼痛協會(APS)發表了最新術後疼痛管理指南中推薦單次外周神經阻滯時可考慮加用可樂定延長鎮痛時間,避免鎂劑、苯二氮草類、新斯的明、曲馬多和氯胺酮通過椎管內途徑給藥。在小兒區域麻醉一外周神經阻滯指南中,推薦不加防腐劑的可樂定可以增強術後鎮痛效果。除可樂定外尚沒有其他輔助藥物被證實可以提高術後鎮痛效果。但是對於各種輔助佐劑的最佳劑量,以及各種佐劑的療效比較,研究還沒有統一一定論 。

神經阻滯局麻藥物的選擇主要是由所需的麻醉效果和不良反應來決定的。根據手術及鎮痛的要求,選擇最佳的藥物劑量(包括最佳濃度,容量)、藥物種類,避免其不良反應。關於此類問題仍在進一步研究中,目前雖然沒有統一定論,但是在選擇中,仍堅持選擇低濃度、低容量的局麻藥物。

3.選擇性神經阻滯的常見並發癥及處理

(1)可能損傷其周圍組織(肌肉、筋膜、血管等),同時也有可能造成不必要神經的阻滯:骨盆段選擇神經阻滯時要特別注意,因各個神經周圍沒有完整筋膜結構包裹,行骶叢神經阻滯時,如果容量大,可能阻滯閉孔神經造成尿失禁。肌間溝臂叢神經阻滯時,可能會阻滯膈神經,所以在進行神經阻滯時,要避免容量過大,最好做到精準麻醉,其次隨著超聲技術的發展,神經阻滯的入路層出不窮,例如目前骶叢神經阻滯已有7種阻滯入路(骶旁筋膜間隙阻滯、前路骶叢阻滯、外側入路阻滯+後路的4種阻滯),臂叢神經阻滯中,也有了肋鎖間隙阻滯,應根據患者的不同情況,選擇合適的入路方式。

(2)神經損傷比較常見:報道顯示術後最初幾週高達16%~30%的患者存在感覺和運動功能異常可能,數月後降至3%,6個月後可能有不足1%的患者存在持續症狀。研究表明神經損傷多由手術、體位、麻醉(壓力,神經外,神經內,骨筋膜綜合徵,化學,神經毒性)、已有的神經損傷(例如外周血管炎,糖尿病等)等因素引起,其中手術因素最多並最嚴重,目前存在神經“雙重打擊”的學説,故在選擇時,應根據患者實際情況,平衡利弊,儘量減少神經損傷。例如在膝關節置換過程中,因坐骨神經阻滯和截脛骨時會牽拉腓總神經,術後部分患者存在腓總神經損傷。處理方法:保守治療隨訪3~ 5個月,及早請神經外科醫生會診,目前的最佳手術探查時間不清楚。診斷基於病史症狀體徵及雙側神經體檢結果,輕度感知異常可以觀察,進展性的感知異常或者運動異常儘早會診:肌電圖,神經超導,WRI。

(3)延遲性毒性反應:對靠近中樞神經系統和靠近神經根部和血管豐富不容易壓迫的神經阻滯(椎旁、腰叢、骶叢、鎖骨下臂叢,近端坐骨神經),因其各個阻滯旁的周圍都多多少少存在間隙相連,不是一個封閉的腔隙,或者局部血運豐富,仍有延遲性毒性反應的發生,距離椎旁結構較近存在全脊麻的風險,凝血功能障礙患者可能出現腹膜後血腫,有研究表明,其抗凝要求和椎管內阻滯相似。故在面臨神經阻滯選擇時,我們可以儘量選擇遠端的末梢神經阻滯,避免此類並發癥的發生。

(4)由局麻藥全身毒性導致的心血管性虛脫或抽搐:應立即進行基礎生命支援。以下是處理策略:停止使用局麻藥並且呼喊幫助;立即100%純氧過度通氣;止痙;如果癲癇發作(咪達唑侖、硫噴妥鈉、丙泊酚);心外按壓;腎上腺素1μg/kg;靜脈注射20%脂肪乳劑1.5ml/kg 持續時間超過1min,隨後立即以0.25ml/(kg·min)的速率注射,加丙泊酚的脂肪乳劑不能替代脂肪乳劑。具體要求:持續的心外按壓;每3~5min重復一次直至藥物總量達3ml/kg,如此反覆直至心血管迴圈恢復;持續注射直至血流動力學穩定;如果血壓下降,提高給藥速率至0.5ml/(kg·min);在最初的30min內,推薦最大總劑量為10ml/kg。採取以上措施後,若患者無反應,條件允許的話進行體外膜肺氧合。

4.選擇性神經阻滯效果的影響因素

(1)手術麻醉和術後鎮痛的選擇性神經阻滯不同:例如行全髖關節置換手術時,需要阻滯切口皮區的神經支配、剝離肌肉的神經支配、關節囊以及骨膜的神經支配,範圍累及T12 ~ S3的前支和部分後支。神經阻滯需要阻滯T12~ L5的神經根,以及骶叢神經阻滯,才能提供完善的麻醉。但是在術後疼痛,只需要在腹股溝韌帶上方行髂筋膜阻滯股神經和股外側皮神經,就可以提供良好的鎮痛效果。不同部位的手術所支配的神經不同,有時可能要聯合實施不同入路的神經阻滯,例如所有對於上臂、前臂、手的手術,我們選用肌間溝+腋路或者CCS;鎖骨手術,一般選用鎖骨上神經+肌間溝神經阻滯,同時注意鎖骨肩峰是副神經支配,避免膈神經阻滯(降低容量,筋膜外注射),肱骨近端手術,選擇鎖骨上神經+肌間溝+T2胸椎旁神經阻滯,注意肩部、上臂內側是T2、T3 神經支配。故應根據不同的阻滯目的,選擇不同的神經阻滯。

(2)不同體位可能影響神經阻滯的效果:例如腋路臂叢患者體位有8種姿勢,其中對橈神經顯影沒有太大不同,但是對尺神經和正中神經會不同,其中舉手的姿勢最好,但是在臨床中有時受到患者骨折部位和進針角度的各種限制,也未必合適。

(3)不同的給藥方式也可能影響阻滯效果:例如股神經本身有精細分佈,根據肌支和皮支分佈特點,在不斷的研究探索中發現行術後鎮痛行股神經阻滯時,外側進針效果好,包裹神經效果好,上表面置管效果好。

(4)不同部位選擇性神經阻滯的起效時間不同:例如遠端坐骨神經阻滯要比近端的起效更快更有效,因為近端神經阻滯與非神經阻滯的佔比為2:1,在胭窩處,其佔比為1:1,所以越近端神經損傷越容易。故在進行選擇性神經阻滯的時候,儘量選擇周圍性神經阻滯代替,例如股骨中下段手術的麻醉,我們可以選用“圈麻”(股神經、股外側皮神經、閉孔神經、坐骨神經、股後皮神經)。不僅效果佳,且相對並發癥少。

最後,我們為大家獻上選擇性神經阻滯的典型病歷分析

病例1

一位81歲的老年男性大爺,在南華大學附屬南華醫院因右足壞死數月預行右足血管移植皮瓣修復手術,患者高齡,基礎疾病多,有高血壓、腦梗死、老年癡呆和心肌梗死病史,心肺功能差,手術風險極大,因長期服用抗凝藥不能實施椎管內麻醉,而全身麻醉則存在術後甦醒延遲和恢復困難,經麻醉醫生會診,決定在超聲聯合神經刺激儀下行腰叢加坐骨神經阻滯,在可視情況下,穿刺過程快,神經定位準確,術中患者保持清醒無痛,麻醉效果很好,生命體徵平穩,手術得以順利進行。術後患者恢復良好,患者及家屬對麻醉滿意度很高。

病例2

患者男, 86歲,既往基礎疾病多,糖尿病20年,空腹血糖10.8mmol/L;冠心病和高血壓20年;慢性支氣管炎,肺氣腫12 年;長期服用抗凝藥物治療。因“左股動脈閉塞,左第四、五足趾壞死並感染”擬行手術:左大腿截肢術。這是一名嚴重的高齡糖尿病患者,心肺功能不全,多種並發癥,各器官功能不全,抗凝治療,使得麻醉醫生面臨很高的風險,擬定合適、理想、全身影響最小的麻醉方案一單純選擇性外周神經阻滯:圈麻(股神經、股外側皮神經、閉孔神經、坐骨神經和股後皮神經)。避免腰叢+骶叢神經阻滯時不必要的神經阻滯和風險:使得阻滯用藥量更小,避免了多支阻滯中依賴劑量較大的局麻藥擴散作用,使得阻滯安全且效果確切。一般使用0.375% ~ 0.5%羅哌卡因:股神經10~ 15ml,閉孔神經5 ~ 7ml,股外側皮神經2 ~ 3ml,股後皮神經2 ~ 3ml,坐骨神經15 ~ 20ml。

參考文獻及更多圍術期患者生命品質調控相關麻醉技術:詳見圍術期麻醉相關生命品質調控策略

該書圍繞圍術期和舒適化醫療期間,如何更優化和調控患者的生命品質,從圍術期患者生命品質調控相關麻醉技術、麻醉管理、麻醉變革和麻醉思考等方面進行詳細闡述和分享。在臨床麻醉技術的改革與提升、理論知識的豐富與傳播、舒適化醫療與圍術期醫學理念的推廣等諸多事件中不落伍、地位更突出,真正擔當起平臺型學科的重任。

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編輯:MiLu.米鷺

校對:Michel.米萱

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