DRG/DIP支付改革,為啥醫院要主動推行臨床路徑

醫院運營績效管理如何配套“協同”?

國家醫療保障局《關於印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》(醫保發〔2021〕48號)公佈,吹響了DRG/DIP 支付方式改革的號角,通過三年的時間實現“統籌地區、醫療機構、病種分組、醫保基金”四個方面全面覆蓋, DRG/DIP 支付方式改革推動醫療機構內部運營管理機制的根本轉變,賦能“臨床路徑”被動變主動。

01 按項目後付費

為何“臨床路徑”不樂意用

現行的醫保支付方式,“按項目後付費”,猶如“醫生點餐”醫保“買單”,醫院要獲得較好的收益,就需要做更多的項目,容易誘導和推動“看病貴”,造成有限醫保基金支付“壓力重重”,醫保採取“機構總額預算和次均費用考核”,各家醫院為了爭取“醫保總額預算”不下降,防止下年醫保總額預算“蛋糕”份額縮小,運營策略都相應採取都“超額預算”衝動,醫保部門也沒確認這些超額部分挂賬如何處理,是不是還欠醫院,導致大量應收醫保款“挂賬”,如果這些挂賬一旦核銷,直接影響到醫院的“醫療盈餘”和“資産負債率”及會計報表品質和績效國考成績,所以許多醫院“應收醫療款---醫保挂款”理念滾存額度較大。

衛健部門從“醫療品質”和“醫療服務行為”規範方面,強力推動臨床路徑,但是現實是由於醫保按照“項目後付費”,醫院從主觀上醫院不很樂意推動,醫生也不樂意配合執行“臨床路徑”,就是“入徑”,變異出徑率也很高,臨床路徑管理“流於形式”。

      主要原因是規範的臨床路徑,會影響到醫保支付結算水準,會直接影響醫院的收益。影響醫生的醫療決策行為,影響醫生的收入待遇。還有原因是臨床路徑管理軟體,友好度不高,增加醫生的工作量,臨床路徑設計不規範,沒有科室醫生的共同參與討論等。

 02 為何DRG/DIP支付改革賦能

醫院推行“臨床路徑”被動變主動

DRG/DIP支付改革,與“按項目後付費”不同,是基於“按病組預付費”支付改革。猶如醫保“先買單”醫生“配餐”,醫院醫療收入與醫保支付結算形成的差額,醫保永遠不在“欠”醫院。

DRG/DIP支付方式改革,按照病組預付費,等於給每各病組定了支付結算的最高價,倒逼醫院在有限的醫保支付價的範圍內,如何在保證醫療品質安全的前提下,優化和降低成本,獲得合理的病組盈餘。

“臨床路徑”作為保證醫療品質、規範醫療行為的最好管理工具,只有在DRG/DIP支付方式改革的前提下,才會引起醫院高度重視,才會發揮最大的作用,才會從“被動”變“主動”。

第一,“臨床路徑”規範醫療行為,減少了過度用藥、過度檢查、過度治療,提高了病種的收益;

第二,“臨床路徑”保證了醫療品質安全,通過路徑管理,提高了醫療品質,保證了醫療安全,對於防範感染、合併症、品質事故、醫療糾紛等,都具有重要的作用。間接降低了病種品質成本,提高了效益。

第三,“臨床路徑”促使成本的控制和優化降低,通過臨床路徑管理,合理的測算了病種標準成本,推動了病種成本核算,通過循證回歸分析,與標準成本比較,促進病種成本的優化和降低。

第四,“臨床路徑”促進病種結構調整,通過臨床路徑管理,在DRG/DIP病種成本核算的前提下,激勵醫院進行病種結構調整,加強人才和學科建設。

 03 

醫院運營績效管理如何配套“協同”

臨床路徑推行,需要醫院運營績效管理改革配套“協同”,才能更好的發揮臨床路徑的最大作用。績效激勵引導主要方法和措施包括:

第一,篩選各科集中度較高的前5-10種的優勢病種,進行臨床路徑管理。

第二,對篩選的優勢病種,按照前3年費用數據,進行循證回歸分析,測算費用均值和中位值,為制定臨床路徑費用管理提供決策參考。

第三,預測DRG/DIP醫保支付水準,與臨床路徑病種循證回歸分析費用對比比較,探索合理費用水準。

第四,設定績效系數,按照臨床路徑病种醫保DRG/DIP醫保支付水準,盈餘貢獻情況及病種疑難風險程度(CMI)等,設定績效系數。

第五,績效核算到臨床路徑病種到主診醫師,對於臨床路徑變異的病種,績效打折計算。

總之,只有DRG/DIP支付改革賦能“臨床路徑”推行,醫院才能回由被動變主動,才能充分發揮“臨床路徑”的最大作用。

作者簡介

秦永方,高級會計師,譽方醫管創始人,原某醫院總會計師,曾輔導多家醫院績效及DRG&DIP落地實施。

秦教授從事醫院管理工作40餘年,發表論文80多篇,撰寫專業文章上千篇。主編出版《現代醫院經營管理》、《現代醫院精細化運營績效管理》、《醫院績效變革—工作量效能積分法績效管理模式實操》、《醫院財務管理》、《醫院成本核算》等;副主編出版《醫院會計》、《公立醫院運營機制改革創新研究》等。編著出版獲得中國衛生經濟學會課題成果三項。

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