天津DIP,官方解答20條

天津是DRG/DIP雙重試點城市 ,此次《管理辦法》的出臺,DIP試點也將走向更為規範化,制度化,同時也將進一步助推分級診療制度建設,促進健康中國戰略實施。

2021年8月12日,天津市醫保局等三部門聯合發佈《關於印發天津市醫療保障區域點數法總額預算和按病種分值付費管理辦法(試行)的通知》。

《管理辦法》共分8章49條,對購買總額、付費單元、付費點數、總額分配、費用結算、監督管理等方面都做了明確的規定。本辦法自2021年10月1日起施行,有效期至2024年3月31日。

天津是DRG/DIP雙重試點城市 ,此次《管理辦法》的出臺,DIP試點也將走向更為規範化,制度化,同時也將進一步助推分級診療制度建設,促進健康中國戰略實施。

對此,天津醫保局也就此次文件的相關問題進行了解答。

一、為什麼出臺《天津市醫療保障區域點數法總額預算和按病種分值付費管理辦法(試行)》?

答:出臺《天津市醫療保障區域點數法總額預算和按病種分值付費管理辦法(試行)》,主要是為了貫徹落實《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)關於“完善醫保基金總額預算辦法”的改革要求,按照《國家醫療保障局辦公室關於印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》(醫保辦發〔2020〕45號)等文件精神,結合本市實際,全面推行區域點數法總額預算管理下的多元複合式醫保支付方式,發揮醫保基金戰略性購買作用和市場在資源配置中的決定性作用,建立區域醫療費用總額增長與醫保基金收入增長相適應的調控機制,推進醫療保障和醫藥服務高品質協同發展,更好地平衡醫療事業發展需要和各方承受能力,更好地適應患者就醫流動和醫藥價格變動,更好地保障參保人員權益。

二、推行區域點數法總額預算管理下的多元複合式醫保支付方式後,參保人員的醫保待遇是否會受到影響?

答:推行區域點數法總額預算管理下的多元複合式醫保支付方式,是對醫保經辦機構與定點醫藥機構間醫保基金支付方式的改革,改革前後,參保人員各項醫保待遇不受任何影響。對此,《辦法》明確提出,定點醫藥機構為參保人員提供診療用藥服務後,應由個人負擔的醫藥費用,繼續按照我市現行價格收費政策和醫保支付範圍、醫保支付標準、醫保待遇標準計算。

三、什麼是區域點數法總額預算管理?

答:《辦法》所稱區域點數法總額預算管理是指,將病種(病組)、床日、項目等各種付費單元以點數形式體現相對比價關係,以各定點醫療機構所提供服務的總點數作為分配權重,將統籌區域內醫保基金和參保人員向全市定點醫療機構購買服務的年度總額預算,按照分類管理原則分配至各定點醫療機構的管理方式。

四、區域點數法總額預算管理與以往實施的醫保付費總額管理相比,主要區別是什麼?

答:區域點數法總額預算管理和以往實施的醫保付費總額管理,其總體管理目標是一致的,都是結合醫保基金收支預算管理,建立統籌區域內醫療費用總額增長與醫保基金收入增長相適應的調控機制。兩者的區別主要在三個方面:

(一)總額預算管理的對象不同。

以往的醫保付費總額管理,是通過對單家定點醫藥機構實行總額預算管理,實現對全市醫保基金支出總額的控制;區域點數法總額預算管理,是從宏觀角度對全市定點醫療機構的醫療費用總額進行預算管理,不再從微觀層面控制單家定點醫療機構的醫療費用總額。

(二)總額預算分配的方法不同。

以往的醫保付費總額管理,主要是以既往年度的患者就醫分佈和既往年度的醫藥服務價格作為權重,于年初將全市醫保總額預算分配至各定點醫藥機構,年度中間或年終清算時再根據當年實際運作情況,對年初分配的預算額度進行適當調整;區域點數法總額預算,則是以當年的患者就醫流向和當年醫藥服務價格的相對比價關係作為權重,按月將全市醫保總額預算分配至各定點醫療機構,年終只需對每個月結算點值不一致的情形進行清算平衡,無需再對每家醫療機構的具體情況進行調整。

(三)分配總額預算的主體不同。

以往的醫保付費總額管理,是由各級醫療保障部門在與各級各類定點醫藥機構溝通協商的基礎上,制定年度醫保付費總額管理方案,並具體負責對每家定點醫藥機構的預算分配、預算調整等工作;區域點數法總額預算,主要是充分發揮市場在資源配置中的決定性作用,建立“錢隨人走”的總額分配機制和“量價掛鉤”的醫保購買機制,各級醫療保障部門不再具體負責對每家定點醫療機構的預算分配、預算調整等工作,而是重點負責對定點醫藥機構醫保基金使用情況進行監管考核等工作。

五、區域點數法總額預算管理與以往實施的醫保付費總額管理相比,主要優勢是什麼?

答:與以往實施的醫保付費總額管理相比,區域點數法總額預算管理能夠更好地適應患者就醫用藥流向變化,更好地適應醫藥服務價格調整變動,更好地適應付費方式改革的漸進性,有助於增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性。

(一)適應患者就醫用藥流動性。區域點數法總額預算管理,根據當年的患者就醫分佈向各定點醫療機構分配區域總額預算,能夠及時適應深化醫療保障制度改革、深化醫藥衛生體制綜合改革以及供方服務能力變化、需方醫療需求變化、醫藥分開服務所帶來的患者就醫用藥流向變化,使預算分配更加貼近定點醫療機構實際運作情況。

(二)適應醫藥服務價格變動性。

區域點數法總額預算管理,根據當年醫藥服務價格的相對比價關係向各定點醫療機構分配區域總額預算,能夠及時適應醫療服務價格改革、藥品醫用耗材集中帶量採購改革所帶來的醫藥服務價格的調整和變動,更好地平衡醫療事業發展需要和各方承受能力,有助於持續優化醫療服務價格結構,體現醫務人員技術勞務價值。

(三)適應付費方式改革漸進性。

我市正在加快推進按疾病診斷相關分組(DRG)付費、按病種分值付費(DIP)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費、門診慢特病種按人頭付費以及糖尿病門特按人頭總額付費、緊密型醫聯體按人頭總額付費等多元複合式醫保支付方式改革,各種付費方式所覆蓋的醫療機構範圍、醫療服務範圍、參保人群範圍都將經歷逐步擴大的過程。

區域點數法總額預算管理,可以根據各種付費方式的月度最新進展情況,將區域總額預算按照相應的付費單元和付費標準,按月分配至參加改革的定點醫療機構,從而更好地適應各種付費方式改革的漸進性,並保留各種付費方式對定點醫療機構的激勵約束機制。

六、如何確定區域總額預算?

答:《辦法》所稱的區域總額預算是指,醫保基金和參保人員向統籌區域內定點醫療機構購買服務的年度總額預算,也可簡稱為“全市購買總額”。由醫保經辦機構以往年醫保基金和參保人員向全市定點醫療機構購買服務所支付的醫療費用總額為基礎,綜合考慮醫保基金收支預算增幅、參保人數增長預期及醫療保健消費價格指數增長等因素後提出,經與定點醫療機構溝通協商,並報市醫保局會同市衛生健康委、市財政局研究後確定。《辦法》同時提出,全市購買總額可根據醫療保障制度改革、醫藥衛生體制改革、影響範圍較大的突發事件等因素,按規定程式進行必要調整。

七、區域總額預算如何實施分類管理?

答:《辦法》沿用我市以往實施醫保付費總額管理的做法,將全市購買總額按照支付類別、機構類別和費用類別進一步細分。首先,將全市購買總額按照支付類別劃分為住院購買總額和門診購買總額;其次,將門診購買總額再按照三級醫療機構、二級醫療機構、中醫醫療機構、家庭醫生簽約基層醫療機構以及其他基層醫療機構五個類別劃分;第三,將各機構類別的門診購買總額,再進一步按照藥品和醫療服務兩個類別劃分。

其中,將癌症放、化療和鎮痛治療門特與住院的購買總額合併打通,主要是為了支援定點醫療機構將癌症放、化療治療從住院調整至門診開展;將門診藥品購買總額單列,主要是沿用我市以往實施醫保付費總額管理的做法,繼續支援定點醫療機構做好藥品供應保障,同時也是適應醫藥分開服務、探索醫藥分開支付的需要。

《辦法》還提出,醫保經辦機構在與定點醫療機構溝通協商的基礎上,可根據實際情況對上述支付類別、機構類別、費用類別的劃分標準進行適當調整。

八、多元複合式醫保支付方式都包括哪些內容?

答:為貫徹落實《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)關於推進醫保支付方式改革的要求,《辦法》明確要根據不同醫療服務特點,推行按病種定額付費、按人頭總額付費和按項目付費相結合的多元複合式醫保支付方式,逐步降低傳統的按項目付費佔比。

(一)按病種定額付費。是以激勵定點醫療機構規範診療行為、控制醫療成本為目標,按照疾病治療過程相似、醫療資源消耗相近原則劃分付費單元,並對每個單元制定付費標準的付費方式。包括按疾病診斷相關分組(DRG)付費、按病種分值付費(DIP)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費,以及腹膜透析、丙型肝炎等門診慢特病種按人頭付費。

(二)按人頭總額付費。是以激勵定點醫療機構開展健康管理和規範診療行為、控制醫療成本為目標,根據定點醫療機構或緊密型醫聯體簽約管理的參保人員及病種(或支付類別)範圍,按照其往年醫療費用數據核定按人頭付費總額的付費方式。包括對糖尿病門特等患者個體醫療資源消耗差異較大的門診慢特病種按人頭總額付費,結闔家庭醫生簽約服務對緊密型醫聯體實行全部或部分支付類別的按人頭總額付費等。

九、對於多元複合式醫保支付方式,我市有哪些管理要求?

答:為加強對各種付費方式的精細化管理,我市根據不同付費方式的特點分別制定具體管理辦法。

其中,《辦法》對標《國家醫療保障局辦公室關於印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》(醫保辦發〔2020〕45號)要求,一併明確了按病種分值付費的有關管理規定,包括劃分付費單元、確定付費點數、費用申報結算以及加強監管考核等內容;

前期,我市已經印發了《市醫保局市衛生健康委市財政局關於印發天津市基本醫療保險住院醫療費用按疾病診斷相關分組付費管理辦法(試行)的通知》(津醫保局發〔2020〕59號)、《市醫保局市衛生健康委關於開展精神病住院醫療費用按床日付費有關工作的通知》(津醫保局發〔2020〕94號)和《市醫保局關於推進腹膜透析和丙型肝炎門診醫療費用按人頭付費工作的通知》(津醫保局發〔2021〕34號)等文件,分別明確了對按疾病診斷相關分組付費、慢性精神疾病住院按床日付費以及腹膜透析、丙型肝炎等門診慢特病種按人頭付費的有關管理規定;

下一步,我市還將加快制定對糖尿病門特按人頭總額付費和緊密型醫聯體按人頭總額付費的管理規定。

十、如何確定各種付費單元的付費點數?

答:《辦法》提出,實行按項目付費的醫藥服務項目和按病種定額付費的病種(病組)、床日、人頭等付費單元,分別以醫藥服務項目價格或按病種定額付費標準為基礎,轉化為一定點數以體現其相對比價關係,並以此作為區域總額預算分配的權重。

其中,門診按項目付費的醫藥服務項目價格和按病種定額付費標準,按照1:1比價關係轉化為點數(我市另有規定的除外);住院按項目付費的醫藥服務項目價格和按病種定額付費標準,比照DRG病組的付費點數測算方法,統一轉化為與DRG付費可比的付費點數。

此外,《辦法》還提出,按人頭總額付費不適於按照疾病治療過程劃分付費單元,定點醫藥機構提供診療用藥服務後,要按照項目付費或病種付費方式申報付費點數。

十一、為什麼要建立門診醫療服務付費點數的調節機制?

答:《辦法》提出,實施區域點數法總額預算,要探索按照“量價掛鉤”原則建立門診醫療服務付費點數的調節機制,主要是為了建立區域總額預算控制與單家機構總額預算控制相結合的管理制度,避免單家醫療機構的無序增長和惡意競爭,對正常運作的其他醫療機構的付費點值造成不良影響。

具體將結合實際運作情況,由醫保經辦機構組織同機構類別定點醫療機構經集體協商形成多數意見後確定。

《辦法》提出,建立門診醫療服務付費點數的調節機制,首先,要確定調節指標閾值。主要以同機構類別定點醫療機構醫師日均接診人次、次均門診醫療服務付費點數等指標的往年實際運作數據為基礎,經集體協商確定“量價掛鉤”調節指標閾值。

定點醫療機構專科特色優勢明顯、可比醫療機構數量較少的,也可按該定點醫療機構往年實際運作數據,確定其調節指標閾值。

其次,要確定調節系數。定點醫療機構當年實際運作情況超出其調節指標閾值的,超出部分所對應的門診醫療服務付費點數,醫保經辦機構可按照與定點醫療機構在醫保服務協議中約定的比例系數下調後,核定該定點醫療機構的有效付費點數。

調節比例系數的確定,可根據超出幅度分檔設定,具體也由同機構類別定點醫療機構集體協商確定。

與此相類的是,《市醫保局市衛生健康委市財政局關於印發天津市基本醫療保險住院醫療費用按疾病診斷相關分組付費管理辦法(試行)的通知》(津醫保局發〔2020〕59號)在將點數法與DRG付費相結合的同時,也通過對病例數量相對較多的DRG組實行組內權重總量控制的做法,建立了局部總額控制與區域總額控制相結合的管理機制。

因此,《辦法》不再另行明確建立對住院醫療服務付費點數的調節機制。

十二、實施區域點數法總額預算管理,如何支援定點醫療機構做好藥品供應保障工作?如何探索醫療服務與藥品分開支付?

答:考慮到我市公立醫療機構已普遍實行藥品零差率銷售的實際情況,為支援定點醫療機構做好藥品供應保障工作,確保其在規範合理用藥後能夠及時得到成本補償,《辦法》提出了探索門診醫療服務與藥品分開支付的實施路徑。

首先,沿用我市以往實施醫保付費總額管理的做法,將各機構類別的門診購買總額劃分為藥品購買總額和醫療服務購買總額,並明確藥品購買總額用於購買西藥和中成藥,醫療服務購買總額用於購買西藥和中成藥以外的其他醫藥服務。

第二,在加強對定點醫療機構用藥行為監管審核的基礎上,對定點醫療機構申報的有效西藥和中成藥點數實行固定點值法付費,即每個點結算點值為1元;對定點醫療機構申報的門診醫療服務點數實行浮動點值付費,根據各機構類別門診醫療服務購買總額與該機構類別門診醫療服務總點數的比值,計算每個點結算點值。

第三,建立門診藥品購買總額和醫療服務購買總額的調劑機制。為適應分級診療改革所帶來的參保人員就醫用藥流動性,各機構類別的年度門診藥品購買總額,年終在全市各機構類別之間進行統籌調劑使用,並按照分級診療改革路徑,優先調劑至家庭醫生簽約基層醫療機構;全市統籌調劑後,某機構類別年度門診藥品購買總額仍超支的,超支部分從該機構類別年度門診醫療服務購買總額中調劑使用。

同時,《辦法》還提出,某機構類別年度門診藥品購買總額出現結余的,結余部分當年暫不調劑至門診醫療服務購買總額。隨著國家和我市組織藥品集中帶量採購改革的深入開展,醫保經辦機構將根據上一年度全市及各機構類別的門診醫療服務和藥品購買總額實際執行情況,合理確定下一年度門診各細分購買總額,保障各機構類別門診醫療服務購買總額逐年穩定增長。

十三、實施區域點數法總額預算管理,如何適應醫藥分開服務所帶來的參保人員用藥的流動性?

答:為適應醫藥分開服務所帶來的參保人員用藥流動性,依據《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》(國家醫療保障令第1號)關於“由統籌基金支付的藥品費用,應當憑醫生處方或住院醫囑”的規定,《辦法》繼續沿用我市以往實施醫保付費總額管理的做法,將醫聯體內或定點醫藥機構間處方流轉發生的藥品費用,追溯至開具處方的定點醫療機構納入區域總額預算管理範圍,確保定點醫藥機構憑流轉處方向參保人員提供規範合理的西藥和中成藥調劑服務後,也能夠及時得到成本補償。

一方面,在年初各類別細分購買總額核定時,將既往年度涉及處方流轉所發生的藥品費用,追溯至開具處方的定點醫療機構納入相應類別細分購買總額核定範圍。

另一方面,在各類別細分購買總額分配過程中,依據定點醫藥機構申報的涉及處方流轉的付費點數,將相應類別的細分購買總額先分配至開具處方的定點醫療機構,再按規定及時調配至提供藥品調劑服務的定點醫藥機構並作為其結算額度。

十四、參保人員未經定點醫療機構開具外購處方,自行到定點零售藥店購買藥品的,醫保如何支付?

答:按照我市現行規定,參保人員未經定點醫療機構開具外購處方,自行到定點零售藥店購買符合醫保支付範圍的非處方藥品所發生的費用,仍由醫保基金按規定予以支付。

該部分藥品費用的醫保付費總額管理工作,在2021年12月31日前,仍將按照《市醫保局市衛生健康委市財政局關於印發天津市基本醫療保險付費總額管理辦法(試行)的通知》(津醫保局發〔2019〕19號)及相關配套文件執行。

根據《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》(國家醫療保障令第1號)關於“由統籌基金支付的藥品費用,應當憑醫生處方或住院醫囑”的規定,參保人員未經定點醫療機構開具外購處方,自行到定點零售藥店購買藥品所發生的費用,醫保統籌基金將不再不予支付,具體實施時間按照我市有關規定執行。

同時,根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)關於規範職工基本醫療保險個人賬戶資金使用範圍的要求,個人賬戶可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

對此,我市將在2021年12月底前制定具體實施辦法,實施後,參保人員未經定點醫療機構開具外購處方,自行到定點零售藥店購買藥品所發生的費用,按規定將由職工基本醫療保險個人賬戶資金支付。按照《辦法》規定,該部分應由職工基本醫療保險個人賬戶資金支付的藥品費用,將由醫保經辦機構與定點醫藥機構按月據實結算。

十五、定點醫療機構發生的癌症放、化療和鎮痛治療門特醫療費用,如何確定結算額度?

答:《辦法》將癌症放、化療和鎮痛治療門特與住院的購買總額合併打通後,在實際執行過程中,各定點醫療機構為參保人員提供癌症放、化療和鎮痛治療門特醫療服務後,仍按照門診方式分藥品和醫療服務兩個類別申報付費點數,並參照其所在機構類別的門診藥品和醫療服務結算點值,從其所在機構類別的住院購買總額中分配結算額度。

這樣做,一方面,可以適應定點醫療機構將癌症放、化療治療從住院調整至門診所帶來的流動性;另一方面,定點醫療機構在門診提供癌症放、化療和鎮痛治療後申報的付費點數,其結算點值與其他門診醫療服務的點值保持一致。

十六、實施區域點數法總額預算管理,如何適應參加按人頭總額付費參保人員就醫的流動性?

答:為適應參保人員就醫的流動性,《辦法》提出,參加按人頭總額付費的參保人員,按規定到非簽約管理機構就醫診療所發生醫療費用,由醫保經辦機構與提供服務的非簽約管理機構結算,並納入簽約管理機構的人頭總額付費額度核算範圍,人頭總額付費額度的核定辦法另行制定。

具體來説,參保人員到非簽約管理機構就醫診療的,由非簽約管理機構按照項目付費單元或病種定額付費單元申報付費點數,並參照非簽約管理機構所在機構類別相應支付類別、費用類別的結算點值,從簽約管理機構的人頭總額付費額度中分配結算額度;簽約管理機構的人頭總額付費額度,按規定核減簽約參保人員到其他醫療機構看病所花費額度後,剩餘的人頭總額付費額度,作為其自身的結算額度,以激勵其規範診療行為、控制醫療成本和開展健康管理的積極性。

十七、實施區域點數法總額預算管理,如何平衡定點醫療機構各月結算點值不一致的問題?

答:實施區域點數法總額預算管理後,醫保經辦機構將按照月度結算、年度清算的方式向定點醫藥機構付費。

《辦法》明確,醫保經辦機構根據往年各月醫療費用運作規律,將年度各細分購買總額分解至各月,並按規定將月度各細分購買總額分配至各定點醫藥機構作為其月度結算額度。

在此基礎上,《辦法》進一步提出,醫保經辦機構將以各定點醫藥機構月度結算額度的95%為基礎,按規定核定其月度醫保基金結算額度,並按月向定點醫藥機構撥付醫保基金;預留5%月度結算額度,將在年終清算時向各定點醫藥機構撥付,屆時將對各細分購買總額下月度結算點值不一致的情形進行統籌平衡。

十八、實施區域點數法總額預算管理,如何落實國家和我市組織藥品集中帶量採購的醫保激勵機制?

答:為及時落實國家和我市組織藥品集中帶量採購的醫保激勵機制,《辦法》提出對於國家和我市組織集中採購的中選藥品,市醫保局可在中選價格基礎上,結合集採降價空間和醫保激勵機制確定中選藥品付費點數,供定點醫藥機構申報中選藥品時使用,通過提高中選藥品在區域總額預算分配中的權重,為落實結余留用激勵機制奠定基礎。

其中,集採降價空間,根據集採前同一通用名下藥品平均採購價格與中選價格的差額確定;醫保激勵機制,主要是我市規定的集採藥品按項目付費結余留用比例。

實際執行過程中,定點醫療機構因使用集採中選藥品降低成本,按病種定額付費所産生的結余,繼續按照現行做法在月度結算、年度清算過程中及時落實結余留用激勵機制;按項目付費所産生的結余,待集採考核週期結束後,可根據考核結果及時落實結余留用激勵機制,無需再等到醫保協議年度結束時撥付。其中,集採考核週期按照我市有關規定執行。

十九、區域點數法總額預算管理所覆蓋的醫保基金範圍有哪些?如何確定各類醫保基金各自的支付比例?

答:2018年新一輪黨政機構改革後,將推進醫療保障基金支付方式改革,列為各級醫療保障行政部門的主要職責之一。《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)進一步明確要“科學編制醫療保障基金收支預算,加強預算執行監督”。

為貫徹落實黨中央國務院要求,我市推行區域點數法總額預算管理下的多元複合式醫保支付方式,要實現對各類醫療保障基金的全覆蓋。

對此,《辦法》明確提出,對於按照《辦法》核定的各定點醫藥機構的醫保基金(不含職工基本醫保個人賬戶資金,下同)應付金額,由各類醫保基金按比例支付。

各類醫保基金具體支付比例,根據該定點醫藥機構實際發生醫藥費用中,各類醫保基金各自支付金額與總體支付總額的比值確定,並按照不同支付類別分別核算。

其中,涉及城鄉居民大病保險資金支付部分,由承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構按規定向定點醫藥機構撥付。

此外,《辦法》還明確提出,對於按規定應由職工基本醫保個人賬戶資金支付的個人負擔醫藥費用,由醫保經辦機構與定點醫藥機構按月據實結算。

二十、《辦法》從什麼時間開始施行?

答:《辦法》自2021年10月1日起施行,有效期至2024年3月31日。《辦法》同時明確,《市醫保局市衛生健康委市財政局關於印發天津市基本醫療保險付費總額管理辦法(試行)的通知》(津醫保局發〔2019〕19號)及相關配套文件,涉及定點醫療機構的內容過渡執行至2021年9月30日,涉及定點零售藥店的內容過渡執行至2021年12月31日。

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