李偉棟

浙江大學醫學院附屬

第一醫院

人工瓣膜瓣周漏（perivalvular leakage, PVL）是換瓣術後較常見的並發癥，嚴重威脅患者生命。PVL介入封堵術近年來被廣泛應用於PVL的治療中。《門診》雜誌特邀浙江大學醫學院附屬第一醫院心臟大血管外科 李偉棟 教授接受採訪，為我們介紹了PVL介入治療技術，並分享了他的個人經驗。

Clinic門診新視野

《門診》：能否請您為我們介紹一下人工瓣膜瓣周漏（PVL）這一疾病？哪些原因可能導致PVL？

李偉棟教授：PVL是指瓣膜置換術後,在人工瓣環和患者自體瓣環之間存在的殘余漏口，是術後較常見的並發癥，各類文獻報道發生率約5%-18%。引起PVL的原因多種多樣，常見的有以下幾種：

1、手術損傷瓣環，導致瓣環和縫環處癒合不良，或者因縫合技術導致縫線撕脫。  這種情況在存在明顯鈣化，瓣膜邊緣組織較為薄弱的情況下更易發生；

2、選用人工瓣類型與患者瓣環不匹配，過大的人工瓣膜可能造成瓣環的撕裂；

3、感染性心  內膜炎致瓣周組織膿腫引起縫線撕脫或者瓣周穿孔；

4、瓣周組織退行性變，表現為過度鈣化或粘液樣變；

5、結締組織病，如白塞病或大動脈炎；

6、其他原因包括老年、巨大左房、腎功能不全、免疫功能異常、全身營養不良等，組織癒合存在困難。  

《門診》：PVL會對患者造成怎樣的危害？有哪些方式可用於診斷PVL？  

李偉棟教授：   PVL引起的症狀主要由血流動力學改變引起，症狀輕重取決於返流量的多少：   如果PVL較小，僅1～2 mm左右，或由縫合處1針撕開造成，這種情況下血流動力學改變輕微，無明顯症狀；   3 mm以上較大的PVL帶來的持續嚴重的過度容量負荷，會導致心力衰竭、嚴重的心律失常等；   此外，還有部分不規則的PVL可能帶來高速血流衝擊，有大量血液破壞繼而造成溶血現象，血色素、血紅蛋白降低，患者出現不同程度的血紅蛋白尿，導致乏力和黃疸。  

PVL的診斷方式包括以下幾種：  

1、首先要參考體格檢查的特異性結果，瓣膜外科術後的患者若聽診可聞及新發異常雜音應首先考慮PVL。  

2、經胸超聲TTE是非常常用的檢查手段。作為常規隨訪手段之一，可用來判斷漏口數目，評估心腔大小，心臟功能及人工瓣膜功能，但超聲檢查結果準確度對檢查者經驗較為依賴，可能存在較大測量誤差。  

3、經食道超聲TEE聯合3D成像是目前公認的診斷PVL的最佳工具，可以對PVL的位置、形態、數量和反流情況進行精確的定量評估。

4、如果需要更清晰地對PVL提供解剖評價，心電門控CTA可以三維、四維重建主動脈根部或二尖瓣區域，更直觀地確定漏口位置和大小、評估瓣環相鄰的組織的鈣化程度。必要時結合3D列印的技術更加直觀進行顯示。

《門診》：在什麼情況下PVL需要進行干預？針對該疾病的治療方式有哪些？  

李偉棟教授：   我們剛才已經提到過，按照漏口的大小（以外科術中探查結果為準）可以將PVL分為小型（1～2 mm）、中型（3～5mm）和大型（6～15 mm）3型。   小型PVL無症狀或症狀較輕，不需要進行干預，合併有心衰症狀時需要干預；   中等量以上PVL無論有無症狀，均需要干預；   有溶血症狀（醬油色小便），出現嚴重溶血性貧血；   有左心室擴大或射血分數不明原因降低。   以上是PVL干預的指徵。  

二次外科修復或二次換瓣依然是治療PVL的金標準（2017年AHA/ACC中Ⅰa推薦）。但PVL的外科處理對於醫生來説是一項非常棘手的挑戰，換瓣術後發生這類嚴重並發癥需要二次開胸手術將使患者面臨極高的風險，許多外科醫生及患者均不願選擇二次開胸手術。近二十年以來，PVL的介入治療不斷發展，隨著介入封堵技術的更廣泛運用和術者經驗的積累，2017年更新的AHA/ACC心臟瓣膜病管理指南中已經建議，對解剖條件適宜的PVL患者首選介入治療方案（推薦級別為Ⅱa）。

《門診》：您能否為我們介紹一下，PVL介入封堵術是一項怎樣的技術？其優勢有哪些？

李偉棟教授：    PVL介入封堵術是指通過外周血管途徑，到達並找到PVL漏口部位，使用封堵器封堵漏口的介入手術，是伴隨著介入手術發展而誕生的一項技術。  介入封堵術相較于開放手術優勢明顯：  其通過外周血管途徑進行操作、可在局麻下完成，大大減少了手術對患者帶來的創傷。  且介入技術成功率高達90％左右，長期結果與外科手術相當，但總體並發癥、病死率、ICU時間、總費用、30天再入院率均低於外科手術。  大多數患者術後1～2天即可出院，極大地緩解了疾病負擔  。

《門診》：介入手術在患者選擇上有哪些特殊要求？換瓣後多久可行介入封堵術？  

李偉棟教授：首先要考量PVL漏口的大小，通常3～10 mm大小的漏口對於介入封堵而言是最為合適的。漏口過大，長度累及1/2以上瓣環不宜選擇介入治療。除此以外，超聲心動圖或X線透視顯示瓣環擺動，合併感染性心內膜炎或瓣周有贅生物，合併其他需要行外科手術的心臟疾病等情況也是介入手術的禁忌證。  

換瓣手術後會在固定時間（術後1個月、3個月、半年和1年）對患者進行定期復查。術後短期內發現有PVL建議先行觀察，排除感染以及自身免疫性疾病的可能，一般可考慮在半年以上再進行干預。

《門診》：能否結合您的手術經驗，為我們分享一下在具體的手術操作中，有哪些操作細節和要點值得注意？  

李偉棟教授：迄今為止，我們中心已有近百例PVL介入封堵術經驗。根據我的手術經驗，提高手術成功率需要注意以下幾點：

1、首先，選擇合適的患者至關重要，正如我們前面提到的，選擇大小3～10 mm的PVL，排除感染、結締組織病等不利因素。

2、根據具體病情制定整體手術策略。PVL是最常見發生部位為主動脈瓣，其次是二尖瓣，根據PVL所在的不同位置，需要選擇不同的外周途徑（圖1）：

（1）主動脈瓣PVL一般選擇股動脈途徑，也可選擇心尖途徑。  

（2）二尖瓣PVL更為複雜，可以選擇幾種途徑：可以通過股動脈途徑經主動脈瓣，從左心室進入左心房之後建立軌道；也可以通過股靜脈—下腔靜脈—右心房—房間隔—左心房—PVL—左心室途徑；還可以通過心尖途徑小切口荷包進入左心室直接穿過PVL封堵。

（3）三尖瓣PVL也是選擇股靜脈途徑或心尖途徑。  

圖1. 介入封堵術入路途徑

3、由於PVL漏口較小，PVL封堵在介入手術中難度較高，術者需積累一定的介入手術經驗。

4、最後，PVL封堵的技術難點在於   封堵器的選擇   ：  

（1）封堵器的尺寸：建議選擇比漏口尺寸大50％～100％的，例如針對5 mm的漏口建議選擇8～10 mm封堵器（中間傘盤），封堵效果更好。

（2）封堵器的種類：目前國內外有很多種類的封堵器（圖2），這些封堵器均不是為PVL專門設計，而是臨床醫生基於經驗對器械的選擇應用。目前我們使用感覺效果最好的是AMPLATZER™系列血管塞，尤其是Amplatzer™血管塞 Ⅱ（AVP Ⅱ）的三節設計最符合PVL的封堵需求，封堵效果牢固。Amplatzer™血管塞4（AVP 4）長度更長，可能更適合TAVI術後的PVL。TAVI患者一般年齡較大，目前針對TAVI後PVL較少處理，但遠期仍會對預後産生影響，針對TAVI後PVL的處理是未來介入封堵術的探索方向之一（圖3）。

圖2. 不同種類和型號的封堵器

圖3. TAVI介入瓣PVL

病例分享

病例一（女性，72歲）  

10年前，因風濕性心臟病瓣膜病行雙瓣置換術，1年前發現主瓣瓣周漏，使用血管塞封堵，超聲檢查封堵前瓣周漏明顯，術中經股靜脈入路，穿刺房間隔，建立軌道，植入AVP封堵器，效果良好。

主瓣瓣周漏植入瓣周漏封堵器

胸超聲TTE檢查瓣周漏明顯

封堵後瓣周漏明顯減少

病例二（男性，58歲）  

1年前因感染性心內膜炎，雙瓣病變，在外院行雙瓣置換術，術後常規抗炎治療。術後半年發現二尖瓣瓣周漏，經超聲檢查可見機械瓣周大量返流，診斷為雙瓣機械瓣置換術後二尖瓣周漏。

超聲檢查可見機械瓣周大量返流

3D超聲成像可見明顯的瓣周漏口

瓣周漏封堵器到位

超聲檢查呈現封堵後瓣周反流基本消失

三維超聲檢查封堵器已到位，瓣周漏已經精準封堵。

本篇文章經專家/主辦方授權發佈

本文內容為《門診》雜誌原創內容