經皮腎鏡取石術(13):同步雙側Mini -PCNL

腎結石病的發病率在全球範圍內呈上升趨勢。更小的儀器、光學技術的進步和強大的鐳射機器的引入導致了 PCNL 的小型化。

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TP, R., Naganathan, K., Zeeshan Hameed, B.M. (2022). Simultaneous Bilateral Mini PCNL. In: Agrawal, M.S., Mishra, D.K., Somani, B. (eds) Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-6001-6_24

同步雙側Mini -PCNL

Simultaneous Bilateral Mini PCNL

    腎結石病的發病率在全球範圍內呈上升趨勢。更小的儀器、光學技術的進步和強大的鐳射機器的引入導致了 PCNL 的小型化。Mini PCNL 因其通路更小、術後疼痛更小、住院時間更短和術後恢復更快而受到歡迎。同時對雙側腎結石進行干預對於內科醫生來説仍然是一項艱巨的任務,並且需要專業知識以及多種設備的可用性。在雙側腎結石患者中,必須了解是否存在任何代謝異常、結石負荷、是否存在感染、腎臟功能和泌尿系統異常,以計劃手術。根據病例選擇和手術團隊的熟練程度,同步手術可以是同步的也可以是異步的。它提供了與分期 PCNL 相當的無結石率,同時減少了累積手術時間、總體住院時間並避免了多次麻醉。雙邊同時 PCNL 後的退出策略應針對每個個案量身定制。並發癥發生率與單側或分期 PCNL 相當。

全球腎結石發病率呈上升趨勢。尿石症的患病率在全球範圍內為 1% 至 15%,在亞洲大陸為 1% 至 5% 。近四分之一的患者出現多發性結石。在一段時間內,33% 的無症狀結石患者最終接受了干預。經皮腎鏡取石術 (PCNL) 是大腎結石的標準治療方法。在過去的幾十年裏,儀器領域在尺寸、內窺鏡鏡片和設計方面的各種創新;強大的鐳射機器和配件的出現導致該程式的小型化。Mini PCNL 因其更小的通路、更少的疼痛、更短的住院時間和更快的術後恢復而受到歡迎。

      對於有症狀的雙側腎結石病患者,與分期 PCNL 相比,一直不願意同時進行 PCNL。根據病例選擇和手術團隊的熟練程度,同步手術可以是同步的也可以是異步的。儘管存在對發病率和並發癥風險的擔憂,但許多最近的研究證明並非如此,包括 Wang 等人的隨機對照試驗。 雙側同時標準 PCNL(BS-脊柱)的記錄安全性和有效性已引起經驗豐富的內科泌尿科醫生的興趣,以採用該程式治療雙側腎結石。雖然文獻中沒有關於雙側同時微型 PCNL (BS-mPCNL) 實踐的研究報告,但我們討論了為雙側腎結石病執行該程式所涉及的各種複雜性和技術方面。

雙側尿石症發生的原因

     雙側尿路結石的發生一直是對患者造成嚴重危險的根源,泌尿科醫生在治療策略上面臨著困境和困難。在患有雙側腎結石的患者中,必須了解是否存在任何代謝異常、結石負荷、是否存在感染、腎臟功能和泌尿系統異常以計劃手術。無尿和感染的存在是立即干預的跡象,例如腎造口術或雙 J 支架形式的轉移,但可能不適合雙側同時清除結石 [ 7]。阿馬羅等人。檢測到以下代謝紊亂的存在——高鈣尿(74%)、低檸檬酸尿(37.3%)、高草酸尿(24.1%)、低鎂尿(21%)、高尿酸尿(20.2%)、原發性甲狀旁腺功能亢進(1.8%)、繼發性甲狀旁腺功能亢進(0.6%) %) 和腎小管酸中毒 (0.6) 在 158 名患者的隊列中。此外,這些尿路結石患者中有 95.5% 表現出代謝變化 [ 7 ]。

雙側腎結石的治療選擇

      雙側腎臟疾病的治療選擇包括同步和分期手術。雙側腎結石的同時干預對於內科泌尿科醫生來説仍然是一項艱巨的任務,需要專業知識以及多種設備的可用性。因此,它們構成了一項艱巨的挑戰,並且通常在高容量中心進行。憑藉對患者的仔細選擇和外科醫生的能力,同步手術的結果是有利的、具有成本效益的,並且提高了生活品質 。充分的術前諮詢,包括其他手術選擇,如衝擊波碎石術 (SWL)、經皮腎鏡取石術 (PCNL)、逆行腎內手術 (RIRS)、開腹/腹腔鏡/機器人輔助腎盂切開術、無結石率和並發癥發生率應由手術團隊提供。如果有必要,應讓患者了解推遲對側手術的可能性。

同時雙側微型 PCNL 的演變

    自 1976 年 Fernstrom 和 Johansson 首次描述經皮手術切除腎結石以來,PCNL 經歷了多次技術修改和創新。它甚至取代了複雜腎結石和鹿角形結石的開放手術。儘管 PCNL 在技術上具有挑戰性,但它是內科醫生對結石病進行的最常見的手術之一。PCNL 模擬器和其他培訓模型的可用性以及該領域內泌尿外科專家的豐富知識已在全球範圍內極大地升級了住院醫師培訓。在適合仰臥位和 ECIRS。留下腎造口管的傳統做法被無管 PCNL(僅雙 J 支架,無腎造口術)和完全無管 PCNL(無雙 J 支架,無腎造口術)取代,具有更好的患者耐受性、恢復率和類似結果。

      科隆-佩雷斯等人1987 年報道了三個同時雙側 PCNL 的病例系列[ 15 ]。對於雙側腎結石,雙側同時與分期 PCNL 的表現一直存在爭議。儘管理論上存在腎損傷和發病風險,但最近的研究證明雙側同步標準 PCNL 是安全的並且具有更好的結果。更小的儀器、光學技術的進步和強大的鐳射機器的引入導致了 PCNL 的小型化。mini PCNL 的確切定義是有爭議的,但通常定義為腎道大小小于或等於 22 Fr 。超過 22 Fr 的任何時間都被視為標準 PCNL。mini PCNL 的適應症與標準 PCNL 大致相同。侵入性的最小化擴大了 mini PCNL 在小于 2 cm 的較小腎結石中的適應症,其中包括成人下極腎結石;由於漏斗部狹窄、盞難以接近,輸尿管鏡檢查失敗;腎盞憩室結石;小兒腎結石和殘留碎片的二次獲取 。這種低發病率的手術最近也被用於治療鹿角結石和輸尿管近端結石 [ 23 , 24]。沒有直接研究將 BS 標準與 BS-mPCNL 進行比較,但出於所有實際目的,我們假設 mini PCNL 至少與標準 PCNL 對雙側中小型結石一樣有效。

雙邊同步與分階段 PCNL

     傳統上,由於擔心更高的並發癥發生率、對腎臟單位的損傷以及對急性腎功能不全的恐懼,分期 PCNL 是首選。在 Kadlec 等人的一項比較研究中,涉及 47 例雙側和 78 例單側 PCNL,與單側 PCNL 相比,雙側 PCNL 組的總體並發癥發生率更高 [ 25 ]。隨後的研究,包括一項調查 關於外科醫生對雙側腎結石的偏好並沒有顯示出並發癥發生率的任何差異。事實上,這些研究已經公佈了 BS-PCNL 在手術時間、整體麻醉時間、無結石率、手術成本和患者康復方面的良好結果。很明顯,通過仔細的患者選擇和諮詢,BS-PCNL 提供了與分期 PCNL 相同的優勢。在同步 BS-PCNL 中,兩個手術團隊將協同工作,而在異步方法中,第二側由同一團隊或另一個團隊在第一側完成後進行操作。以下是雙側同時 PCNL 和分期 PCNL 在適應症、手術、設備、並發癥、住院時間、恢復和成本效率方面的比較(表24.1)。

表 24.1 雙側同步與分階段 PCNL 之間的比較

雙側同步迷你PCNL的優勢

     林格曼等人對泌尿外科學會成員進行了一項關於雙側腎結石病手術管理的調查 。在 153 名受訪者中,只有 38% 的人在麻醉下進行了雙側 PCNL,這表明內科醫師開展雙側 PCNL 的總體趨勢。然而,BS-PCNL 的安全性和有效性已在許多研究中得到充分證實。減少累積手術時間、總體住院時間、避免多重麻醉是同時進行雙側 PCN的一些優勢。巴格羅迪亞等人。據報道,當 PCNL 在雙方同時進行時,總成本至少降低了 30%。如果雙方在同一時間處理,則無需重復進行血液檢查和成像。一次性用品的有限使用、藥物使用及其相關成本的減少以及累積住院時間短都有助於患者總支出的總體減少 。

雙側同時Mini PCNL的缺點

    手術時間延長、體溫過低、出血風險略有增加是同時進行雙側 PCNL 的一些主要問題。重新定位透視和其他泌尿科設備(包括監視器、碎石機和鐳射機)的需求非常耗時,並且需要更多的劇院人員。如果考慮採用仰臥位雙側 PCNL,則患者還需要在第一側手術結束時重新定位。手術外科醫生的一個主要缺點是一次性執行雙側 PCNL 的經濟不利因素。在全球範圍內,如果在同一次會議中進行第二次手術,所有健康保險公司僅報銷授權金額的一半。

技術考慮

     從技術上講,除了需要兩套儀器外,同步和分階段雙邊 PCNL 之間沒有重大區別。但是,應適當考慮病例選擇、患者定位和手術室設置。

案例選擇的重要性

     成功的雙側同步微型 PCNL 最重要的一步是正確的病例選擇。在對各種形式的 PCNL(如標準 PCNL 和迷你 PCNL)建立足夠的經驗和專業知識後,內科醫生應同時嘗試雙側迷你 PCNL。最初,臨床醫生應選擇腎功能良好、腎盞解剖良好且無較大結石負荷的年輕患者(圖24.1)。任何需要在一側多於一個管道的解剖結構最初不應選擇用於同時手術。

圖 24.1

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X 射線 KUB 顯示非常適合 BS-mini PCNL 的雙側腎結石

隨著經驗和信心的增長,更複雜的解剖結構可以包括合併症有限的年輕患者和老年患者。具有複雜結石和腎盞解剖結構的患者,預計一側有兩個以上的束,不應同時選擇雙側 PCNL(圖24.2)。

圖 24.2

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X 射線 KUB 顯示雙側大鹿角形結石,每側需要兩個以上的束,對於 BS-mini PCNL 來説不是理想的情況

病例選擇應根據患者人口統計學、合併症、結石和腎盞解剖結構、外科醫生和麻醉師的經驗進行調整。還應討論 PCNL 的其他並發癥,如出血、敗血症、腎盂穿孔、外滲和殘留碎片。

俯臥位與仰臥位

      根據外科醫生的喜好,可以在俯臥位和仰臥位同時進行雙側 PCNL。然而,俯臥位更適合雙側微型 PCNL,因為不需要改變對側的患者體位。俯臥位的大工作空間是另一個優勢。改良仰臥截石位的 PCNL 允許同時進入上段和下段。單側成功完成後,必須重新定位患者以允許進入對側進行仰臥 PCNL。

手術室 (OR) 設置

       OR 設置包括儀器推車、透視和碎石設備的位置,根據患者的位置而有所不同。結石負荷最大、解剖結構複雜或症狀較多的一側首先進行手術。在兩側放置逆行導管後,將患者重新定位為俯臥位。手術外科醫生站在同側,螢幕和透視位於對側。氣動/超聲波碎石機/鐳射機位於手術外科醫生的後面或側面。成功完成同側後,需要將所有東西重新定位到對側以允許對側 PCNL。一些經驗豐富的內科醫生可能能夠通過同側透視完成 PCNL。對於仰臥 PCNL,患者採用改良的仰臥截石位,將同側帶到工作臺邊緣,軀幹向對側輕微傾斜 15 至 20 度,並充分支撐同側手臂。同側大腿和膝蓋伸展並略微降低(圖24.3)。仰臥位 PCNL 的標準地標,如腋後線、第 12肋骨和髂嵴標記,以便更好地定位。

圖 24.3

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患者定位為仰臥位 PCNL,注意右大腿和膝蓋的位置

 設備

兩組

標準微型腎鏡(Wolf/Karl Storz/Olympus)

各種尺寸的 Amplatz 鞘

兩件式穿刺針

導絲和逆行導管

筋膜擴張器

氣動/超聲波碎石/鐳射機

抓鉗和取石籃

雙J支架

訪問和擴張

根據外科醫生的經驗和偏好,可以通過超聲或透視引導實現腎臟通路。超聲引導入路具有輻射暴露少的優點,也有助於避免穿刺和擴張過程中鄰近器官損傷。穿刺所需的盞後,將親水的軟頭導絲(0.032/0.035 英寸)通過穿刺套管放置到輸尿管或腎盂或所需的盞中。應在透視下使用金屬擴張器或球囊擴張器在導絲上進行導管擴張。單步擴張可節省時間並減少對患者和手術團隊的輻射暴露。在透視引導下,應使用 Seldinger 技術在導絲上使用適當大小的 Amplatz 護套固定管道。

腎鏡檢查和結石清除

標準迷你腎鏡範圍從 12 F 到 18 F(Karl Storz、Olympus、Wolf)。在充分沖洗確保視力清晰的情況下,應進行徹底的腎鏡檢查以評估盆腔解剖結構和結石定位。可以使用鐳射、氣動或超聲波碎石機進行碎石術。由於沖洗液流動産生的漩渦效應,結石碎片被被動清除,因此在 miniperc 中對結石抓取器的需求大大減少。由於漩渦效應可快速清除被動結石,手術時間與標準 PCNL  相當。

退出策略

    Weld 和 Wake 在 2000 年首次進行了管雙側同步 PCNL。從那時起,發佈了幾個成功的無管 BS-PCNL 系列 。雙側同時 PCNL 後的退出策略應針對每個個案進行調整 。無管或完全無管應取決於術中出血量、任何穿孔、殘留碎片、隨後的重新檢查計劃、外科醫生的偏好和其他特徵。對於 miniperc 束,不需要常規放置腎造口管 。Thapa 在他的系列中發現 75–80% 的 miniperc 是無管化[ 34]。在一側放置至少雙 J 支架作為術後無尿總是安全的,儘管罕見的是雙側 PCNL 後的一種可怕並發癥。

隨訪

需要在 24 小時後拍攝腎臟、輸尿管和膀胱區域的術後 X 光片,以評估任何殘留碎片和支架位置。應在 24-48 小時後重復血象和腎功能檢查,以確定任何顯著失血和腎功能損害。CT KUB 在識別殘留碎片方面可能更精確,尤其是在射線可透性結石中。

並發癥

理論上,PCNL 固有的任何並發癥在雙側同時 PCNL 中會加倍。但在實踐中,大多數研究發現並發癥發生率與單側或分期 PCNL 相似或至少相當 。在大多數研究中,發熱是同時發生雙側 PCNL 後最常見的並發癥 。結石碎裂和操作過程中細菌和細菌內毒素的釋放是導致術後發熱和敗血症的原因 。即使術前尿培養陰性,也會出現發熱和全身炎症反應,因為在相當多的病例中,術前尿培養並不代表結石培養。Korets 等人前瞻性評估了 198 例接受 PCNL 的患者術前尿培養、腎盂尿培養和結石培養之間的相關性。他發現,48.5% 的石培養陽性病例術前膀胱尿培養陰性,表明兩者之間的相關性較差 。術中維持低壓系統對於預防敗血症和發熱至關重要 [ 40 ]。

如果單獨考慮每個單位而不是患者數量,則血尿、需要輸血的延遲性出血、持續性尿道滲漏、腸道損傷和肺部並發癥的發生頻率與單側 PCNL 相似。在 Li 等人進行的一項隨機對照研究中,與標準 PCNL (6.9%) 相比,迷你 PCNL (1.1%) 的輸血率要低得多。

結論

雙側同時 mini PCNL 對於雙側小的腎結石是可行和安全的。該程式可以同時進行或分階段進行,具體取決於病例、患者的同意以及設備和人員的可用性。然而,通過仔細的病例選擇和外科醫生的經驗,可以降低手術的發病率。

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