圖文詳解 | 腰椎前側入路的應用解剖

腰椎前側人路顯露包括3個剝離階段。

概 述

淺層剝離階段包括切開皮膚和皮下組織直至腸管,白線位於皮膚下,為纖維組織,在上腹部易於辨認。在腹部下1/2,切開白線可以顯露腹直肌,此時可以用手指分離腹直肌,其下為腹直肌後鞘和腹膜。

中間階段的解剖主要是關於腸管的解剖,本文中不贅述。

深層剝離階段主要包括游離L4-L5和L5-S1前方的腹膜後結構。這些結構包括主動脈、腔靜脈、髂總血管、腰動靜脈和骶前叢等。

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體表標誌與切口

# 1 體表標誌

位於白線表層,通常在恥骨聯合和胸骨下凹之間約1/2處,肥胖的人位置較低。

白線

在腹部中線 上為一淺溝,自臍向上的白線較明顯,分隔兩側腹直肌,切開白線即為腹膜。在臍以下,白線不甚明顯,不分隔腹直肌。

恥骨聯合

為人體中線兩側恥骨之間的關節,它為相對不動的關節(圖6-24)。

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圖1 腹直肌遠端表面觀。注意腹外斜肌纖維在其外側。

#2 切口

中線縱切口弧形包繞臍部,由於皮膚活動度大而且和下方連接不緊密,通常瘢痕不明顯,皮紋呈回紋狀分佈,“V" 形的尖端位於中線。

腹前壁的神經支配起于劍突的T7水準,止于緊靠腹股溝韌帶上方的T12水準,這些節段神經不交叉過中線,所以正中切口不會傷及任何主要的皮神經。

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淺層顯露及危險

腹直肌覆蓋腹部全長,在腹部上1/2被白線分隔,腹直肌被一筋膜鞘包繞。在臍上,腹直肌鞘有3種成分:腹內斜肌腱膜分開包繞腹直肌;腹外斜肌腱膜經過腹直肌前方,形成前鞘的一部分;腹橫筋膜的腱膜經過腹直肌的後方,形成後鞘。後鞘的下邊為半環線(Douglas弓狀線)。在臍下,上述3個肌肉腱膜經過腹直肌前方,在後方為一薄層組織膜(圖2、3)。

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圖2 腹直肌前鞘切除後顯露的腹直肌纖維。半環線遠端的白線覆蓋腹直肌纖維,但不分隔腹直肌。半環線近端的白線通過附著于腹直肌後鞘而分隔兩側腹直肌。

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圖3 A.切除腹直肌後,腹直肌後鞘止于臍的遠端,它遠端的邊緣稱為半環線。白線止于腹直肌後鞘,因而在半環線以上分隔腹直肌;B.半環線以上的橫斷面。注意:腹直肌被腹直肌鞘包繞,白線分隔兩側腹直肌;C.半環線以下橫斷面。腹直肌鞘僅存在於前方,後方為腹橫筋膜和腹膜。

腹直肌鞘和白線的解剖意味著在上腹部白線下即為腹膜,而下腹部白線下為腹直肌。這一特點決定了在下腹部開腹相對容易(圖3,見圖4)。

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圖4 腹直肌後鞘去除後可見腹膜和腹腔內臟

腹壁下動脈供應腹直肌下1/2的血液,該動脈位於肌肉與腹直肌後鞘之間,如果手術切口在腹部中線,該動脈可避免受損傷。如果在分離腹直肌時損傷該動脈,可予以結紮。

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深層顯露及危險

腰椎前路手術的深層顯露包括自L4-L5椎體上游離主動脈和腔靜脈。主動脈于L4椎體前面分成左、右骼總動脈,在分叉以下,S1水準處,髂總動脈分為髂內動脈和髂外動脈,髂內血管在內側(圖5)。

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圖5 腹腔內臟牽向近端,後腹膜已被切除,顯露主動脈分叉處、輸尿管和骶前方副交感神經叢。

主動脈和腔靜脈在下腰椎前方被腰血管牢固固定。顯露時,必須游離這些血管以便可以移動主動脈和腔靜脈(見圖6)。

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圖6 L3-L4椎間隱橫斷面。

腰椎的節段血管分支直接由主動脈發出,在每一椎體的腰部繞行,然後上行,鄰近椎弓根處分為兩支,一支供應脊髓,另一支則繼續直接向後供應椎旁肌。在手術顯露過程中,這些血管常出現在橫突間鄰近關節突關節處。注意腰血管的後主要分支和後支常出現在橫突間靠近椎弓根和下關節突處。

由於動脈結構易於剝離,且動脈壁厚于靜脈壁,因此在選擇切口時最好從左側(動脈側)進入。骶中動脈起于L4水準的主動脈分叉處,沿中線走行,越過骶骨岬,向下進入骶骨凹(見圖5)。通常,L5-S1椎間隙位於左、右髂總動脈構成的“V”形區域內,但是主動脈分叉的水準可有變異,少數情況下,需要游離左右髂總動脈來顯露L5-S1椎間隙。

注意:左側髂總靜脈位於左側髂總動脈下方,右側髂總動脈位於右側髂總靜脈的下內方。因此在游離“V”形區域的左側血管時,需要注意臨近手術部位的

血管是靜脈,而不是動脈(圖7,見圖5 )。

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圖7 切除主要血管,顯露L5-S1椎間隙、骶骨岬及其上的骶前神經叢。

在骶前區域的副交感神經以彌散的叢狀形式圍繞在主動脈周圍,自主動脈分叉向下,在後腹膜下沿骶骨前面走行。手術中應盡可能保護這些神經,以保留男性患者的性功能,預防逆行射精。由於骶前神經叢的這些功能,因此對於女性來説,該入路相對安全(見圖5、7 )。 輸尿管在腰大肌表面沿後腹壁向下走行,在骶髂關節前髂總動脈分叉處,輸尿管被腹膜固定,位於L5- S1椎間隙顯露切口的外側,但顯露L4-L5間隙時可能需要游離輸尿管(圖8,見圖7)。

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圖8 骨盆和腰骶段前面的骨性結構

本文整理自:《骨科手術圖譜——入路與解剖》、百度文庫

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