指南共識|經頸靜脈門體分流(TIPS)的適應症

背 景 門靜脈高壓症的並發癥包括腹水、胃腸道出血、肝性胸水和肝性腦病,與顯著的發病率和死亡率有關。

背景

儘管很少有高品質的隨機對照試驗來指導治療決策,但經頸靜脈肝內門體分流術 (TIPS) 已成為治療門靜脈高壓並發癥關鍵治療的選擇。那些患者適合TIPS治療呢?

急性食管靜脈曲張出血

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早期TIPS:

推薦意見:

1.對於食管靜脈曲張(esophageal varices,EV)急性出血的患者,在初次藥物聯合內鏡治療後,若存在治療失敗的高危因素[Child-Pugh 評分C 級(點13分)或Child-Pugh評分B級且內鏡證實有活動性出血],在沒有禁忌證的情況下,應在72h內(最好在24h內)行覆膜支架TIPS 治療。(A1級)

根據肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)可將急性靜脈曲張出血患者分為高危組(HVPG點20 mmHg)和低危組(HVPG < 20 mmHg),對高危組早期(24 h內)實施TIPS,較藥物聯合內鏡治療的出血控制失敗率(分別為12%和50%)以及6周病死率(分別為35%和62%)顯著降低[5]。雖然HVPG測定逐漸推廣普及,但其為微創侵入性操作,部分中心目前仍無法作為常規篩選的手段,臨床中更多的還是按實驗室指標和臨床症狀來界定高危因素。對急性靜脈曲張出血的Child-Pugh評分C級(點13分)或Child-Pugh評分B級、內鏡證實有活動性出血的高危患者,在出血後72 h內行覆膜支架TIPS,與採用藥物聯合內鏡治療相比,控制急性出血失敗或再出血率顯著減低,近期或遠期生存率明顯提高,而肝性腦病(hepaticencephalopathy,HE)的發生率沒有增加[6-8]。但也有學者認為早期TIPS較標準治療並未明顯改善患者的生存情況[9-10]。因此,早期TIPS的獲益人群仍有待新的大樣本的多中心隨機臨床對照研究進一步界定。

2

挽救性TIPS:

推薦意見:

2.經內科藥物治療和內鏡治療失敗的急性食管靜脈曲張出血,覆膜支架TIPS可以作為挽救治療措施。(B1級)

急性EV出血是肝硬化患者的致命性並發癥之一,即使經過血管活性藥物(特利加壓素或生長抑素等)、內鏡治療和預防性抗生素治療,仍然有10%~15%的急性EV患者存在持續性出血或早期復發出血[2,11]。對於此類患者,可選擇“挽救性”TIPS治療[12-13]。

胃靜脈曲張出血(gastric variceal bleeding,GVB)

推薦意見:

3.對保守治療難以控制的急性胃靜脈曲張(gastric varices,GV)出血的患者,TIPS 可作為挽救治療措施,同時栓塞曲張靜脈。(B1級)

4.胃底靜脈曲張破裂出血(GOV2)和孤立性胃靜脈曲張( isolated gastric varices type 1,IGV1)(排除胰源性門靜脈高壓)有較高的早期再出血率,優先考慮覆膜支架TIPS 控制急性出血。(B1級)

GV分型:GOV1:EV沿胃小彎延伸至賁門以下;GOV2:EV延伸至胃底;IGV1:孤立性胃靜脈曲張位於胃底;IGV2:孤立性胃靜脈曲張位於胃體、胃竇和十二指腸[14]。

對保守治療難以控制的急性GV出血,挽救性TIPS可以使高達95%的患者獲得迅速止血[15]。對於GOV1、GOV2及IGV靜脈曲張出血的高危患者(Child-Pugh C級點13分或Child-Pugh B級且伴活動性出血),應在72 h內(最好在24 h內)行覆膜支架TIPS治療[5-9]。

急性食管靜脈曲張出血

推薦意見:

5.預防EV再出血時,TIPS可以作為內鏡聯合藥物治療失敗後的二線治療。而對於合併以下情況:(1)非選擇性β受體阻滯劑(non-selective β blockers,NSBB)不耐受或應用NSBB作一級預防失敗者;(2)合併復發性或頑固性腹水;(3)合併門靜脈血栓;(4)肝功能較差者,可優先選擇覆膜支架TIPS 。(A1級)

靜脈曲張出血後,如果不採取預防措施,1~2年內再出血的發生率高達60%,病死率高達33%[16]。儘管隨著覆膜支架的應用,TIPS支架的通暢率明顯改善,與內鏡聯合藥物治療相比,TIPS降低了再出血的發生率,但增加了HE等並發癥的風險[10,17]。在內鏡聯合藥物的標準治療中,NSBB的使用起到了關鍵性作用[18];因此,在患者存在NSBB不耐受或者在應用NSBB作為一級預防方案的同時仍出現出血時,可優先考慮採用覆膜支架TIPS[2]。而在合併門靜脈血栓的患者中採用TIPS預防再出血,相比內鏡聯合藥物能夠明顯降低再出血率,提高門靜脈再通率,且不增加HE發生率,但在改善生存方面差異仍無統計學意義[19]。一項多中心大樣本的觀察研究結果表明,相比內鏡聯合藥物,早期TIPS可使Child-Pugh C級的患者生存獲益[20]。這提示,在預防再出血方面,針對再出血高危患者的亞組分析,需要進一步深入研究。因此,覆膜支架TIPS仍然作為預防再出血的二線措施,但針對有上述內鏡聯合藥物治療失敗的高危患者,可優先選擇覆膜支架TIPS。

預防GVB

推薦意見:

6.對出血得到控制的GOV2和IGV1患者,首選TIPS或/和球囊導管輔助下逆行性靜脈閉塞術

(ballon-occluded retrograde cransvenous obliteration,BRTO)聯合預防曲張靜脈再出血。(B1級)

GOV1再出血的預防策略與EV類似。TIPS預防GV再出血(GOV2、IGV)的效果與預防EV再出血相當[21]。GVB發作發生在較低的HVPG水準,並且相對於EV出血發作更嚴重並且需要更多地輸血[22-23];因此,單純的降壓治療可能不是最佳治療方法,應在降壓的同時聯合曲張靜脈栓塞或對自發性分流栓塞[15]。對於存在較大自發性脾-胃-腎分流的患者,或有TIPS禁忌證的患者,BRTO被認為是治療GVB的有效方法[3,24-30]。有作者認為BRTO在GVB止血方面比TIPS更有效,再出血的風險明顯降低[31];但目前國內尚缺乏相關數據。

肝硬化頑固性或復發性腹水、肝性胸水和肝腎綜合徵

1

肝硬化頑固性或復發性腹水:

推薦意見:

7.對於大多數肝硬化頑固性或復發性腹水患者,推薦覆膜支架TIPS治療。(B1級)

頑固性腹水是肝硬化失代償期患者的嚴重並發癥之一[1];覆膜支架TIPS作為肝硬化頑固性或復發性腹水患者優先考慮的治療手段,可以抵消部分肝硬化腹水形成機制[1, 32]。覆膜支架TIPS能顯著改善頑固性腹水患者的尿鈉排泄和血肌酐水準[33],能改善患者蛋白質代謝和營養狀態[34-35],縮短住院時間[33],對於同時合併其他門靜脈高壓並發癥(如消化道出血、自發性腹膜炎、肝腎綜合徵)的患者,覆膜支架TIPS明顯優於大量排放腹水(large-volume paracentesis,LVP)[36];且TIPS較LVP能延長患者等待肝移植的時間,並延長患者無肝移植生存時間。

2

肝性胸水(hepatic hydrothorax,HH):

推薦意見:

8. TIPS是治療難治性HH的重要方法,經限制鈉鹽攝入和利尿治療無效時,可以有效控制HH。(B2級)

HH是肝硬化門靜脈高壓症患者在排除心肺疾病後發生的胸腔積液,主要是由於腹水通過腹腔-胸腔直接通道進入胸腔引起,少數患者可不伴有臨床顯著腹水[33,37]。HH可發生在右側胸腔(85%)、左側胸腔(13%)和雙側胸腔(2%)[37-38]。HH的治療主要是限制鈉鹽攝入和利尿治療,當藥物治療無效時,TIPS可作為難治性HH的有效治療手段[39-40];可以降低HH的復發率、減少胸腔穿刺引流的頻率[39,41]。

3

肝腎綜合徵(hepatorenal syndrome,HRS):

推薦意見:

9. TIPS可作為HRS患者(尤其是2型HRS)的有效治療方法,但仍需要依靠進一步隨機對照研究來確定其長期療效。(B2級)

HRS是重症肝病患者的嚴重並發癥之一。根據腎功能惡化的速度,HRS可分為1型和2型。1型HRS為快速進展的急性腎功能衰竭,2周內血肌酐水準升高至點226 μmol/L(2.5 g/L),通常伴有自發性腹膜炎等誘因;2型HRS為緩慢進展的中度腎功能衰竭,血肌酐水準在133~226 μmol/L(1.5~2.5 g/L),可自行發生於頑固性腹水患者中,並可進展為1型HRS。1型HRS的預後比2型HRS差[42]。經TIPS治療可有效提高腎小球濾過率,增加腎臟血流量,降低血肌酐及醛固酮水準[43-44]。

布加綜合徵(Budd-Chiari syndrome,BCS)

推薦意見:

10.推薦所有BCS患者接受抗凝治療。(B2級)

11.對經球囊擴張治療失敗或不適宜接受球囊擴張治療的患者應在抗凝治療的基礎上接受TIPS治療。(A1級)

12.混合型BCS患者考慮行TIPS治療前,應先採用球囊擴張及支架置入開通下腔靜脈。(A2級)

BCS是指肝靜脈流出道阻塞所致的一組病症,可發生於自肝靜脈起至下腔靜脈及右心房的任意水準。BCS按照是否累及下腔靜脈可分為下腔靜脈型、肝靜脈型;按照阻塞處的病變特點可分為膜性阻塞、節段性阻塞以及合併血栓形成等。

目前,我國BCS的病因尚未完全清楚,約70%的患者存在高凝狀態[45],推薦所有患者接受抗凝治療。我國BCS患者無論是下腔靜脈型還是肝靜脈型,均以膜性阻塞多見,單純球囊擴張和/或支架植入療效顯著,多無需TIPS治療[46-47]。對於肝靜脈廣泛性閉塞、肝靜脈節段性閉塞以及肝靜脈阻塞開通後門靜脈高壓仍不緩解的患者,推薦其接受TIPS治療[48-49]。

混合型BCS患者如無可以開通的肝靜脈需要TIPS時,應盡可能同時開通下腔靜脈,以避免後續因下腔靜脈高壓症狀需要開通下腔靜脈時,TIPS支架的存在會增加球囊擴張和/或支架植入的手術難度[48]。TIPS術中覆膜支架的使用能夠顯著降低TIPS支架功能障礙的發生率,有利於保證支架的長期通暢性,應推薦使用[50]。對於未能開通肝靜脈的BCS患者,TIPS應作為一線治療,尤其是進行性肝功能惡化的患者應儘早實施[51]。

肝竇阻塞綜合徵(hepatic sinusoidal obstruction syndrome,HSOS)

推薦意見:

13.對於HSOS內科治療效果不佳者,可行TIPS控制頑固性腹水和門靜脈高壓。(B1級)

HSOS,又稱肝小靜脈閉塞病,是由各種原因導致的肝竇、肝小靜脈和小葉間靜脈內皮細胞水腫、壞死、脫落,進而形成微血栓,引起肝內淤血、肝功能損傷和門靜脈高壓的一種肝臟血管性疾病[52]。歐美國家的HSOS主要病因是骨髓造血幹細胞移植預處理(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT),而我國的病因以服用含吡咯生物鹼(pyrrolidine alkaloid,PA)的植物居多,其中以土三七(或稱菊三七)最多。TIPS對於不同病因的HSOS治療效果並不一致。對於HSCT導致的HSOS,西方國家僅有幾篇小樣本研究報道TIPS治療急性期HSOS,效果不佳,多數患者仍然死亡[53-54]。這可能是由於大部分HSCT-HSOS患者都合併有嚴重的血液系統疾病,基礎情況差,從而影響TIPS的療效。PA-HSOS患者一般不合併有致命性基礎疾病。我國學者的回顧性研究結果表明,TIPS對於內科治療無效的PA-HSOS患者能明顯改善門靜脈高壓及腹水,提高救治成功率[55-57]。但TIPS是否能改善遠期預後還需要更長的隨訪觀察。

門靜脈高壓合併門靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT)

推薦意見:

14.肝硬化合併PVT,TIPS應作為食管胃靜脈曲張出血二級預防一線方案。(A1級)

PVT是肝硬化常見並發癥,發病率可達10%~25%[58]。其病理生理學基礎主要是肝硬化門靜脈高壓所致門靜脈血流速度下降,肝硬化凝血系統失衡和遺傳性凝血異常等[58-59]。PVT加重門靜脈高壓,增加食管胃靜脈曲張出血風險,減少肝內門靜脈灌注,損害肝臟代償功能,若血栓範圍波及腸係膜上靜脈和脾靜脈則可能引起腸梗死、脾梗死等嚴重並發癥[60]。

肝硬化合併PVT患者不合併活動性出血者首選抗凝治療,經低分子肝素或華法林治療後門靜脈再通率可達55%~75%,早期治療可獲得更好的應答[61]。抗凝治療前應考慮聯合NSBB或食管靜脈曲張套扎術預防食管胃靜脈曲張破裂出血。隨著影像技術的進步和操作經驗的積累,PVT不再被視為TIPS相對禁忌證,多項臨床研究結果顯示TIPS可以開通門靜脈,並控制門靜脈高壓並發癥[62-65]。TIPS失敗往往和肝內門靜脈分支完全閉塞、門靜脈海綿樣變或血栓範圍廣泛延續至腸係膜上靜脈有關。肝硬化合併PVT擬接受曲張靜脈出血二級預防的患者,與內鏡聯合藥物治療相比,TIPS可以更有效地預防食管胃靜脈曲張再出血並促進門靜脈再通,可作為一線治療[19,66]。且有研究者認為若分流道內血流充盈,且患者未合併高凝狀態,TIPS術後一般無需聯合抗凝治療[64,67]。

對於合併PVT等待肝移植的患者,TIPS可以開通門靜脈並維持其通暢,減少肝移植術後並發癥。較近的一項研究結果顯示,TIPS術後92%的患者可獲得門靜脈再通,且移植術後無一例患者出現PVT復發[68]。

參考文獻

中國門靜脈高壓經頸靜脈肝內門體分流術臨床實踐指南2019

來源:介入資訊

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