【産麻新譚】孕産婦危重並發癥與自然分娩時使用椎管內分娩鎮痛的相關性
椎管內分娩鎮痛與降低PPH風險之間存在可能關聯，從而降低SMM的風險。
南京醫科大學附屬婦産醫院
重要性 ：在美國，解決孕産婦危重並發癥 (SMM)是公共衛生的 首要任務 。 專家 建議在自然分娩時使用 椎管內分娩 鎮痛， 可以 降低産後出血(PPH)的風險， 因為減少 産後出血是預防 孕産婦危重事件發生的 主要 方式 。 目標 ：評估自然分娩時使用椎管內分娩鎮痛與 SMM的關係。 設計、設置和參與者 ：在此次基於人群的橫斷面研究中，主要包括年齡在 15 - 49歲之間 初次 經 陰道 分娩的婦女。數據來自2010年1月至2017年12月期間 在 紐約的出院記錄。2020年11月至2021年11月進行數據 的 分析。 關注點 ：使用椎管內鎮痛 (即硬膜外或 腰硬聯合 應用)與不使用 椎管內 鎮痛的比較。 主要成果和措施 ：根據美國疾病預防控制中心的定義，主要結果是 SMM，次要結果是PPH。 評估了 調整後的優勢比(AORS)和95%的順位與 椎管內 鎮痛相關的SMM，並根據種族和民族(非拉美裔白人與少數民族婦女，包括非拉美裔亞洲人或太平洋島民、非拉美裔黑人、拉美裔和其他種族和民族)和産科患者的共病指數(低風險和高風險女性)進行分層。通過仲介分析 評估椎管內 鎮痛與PPH 介導 的SMM風險之間的關聯比例。 結果 : 在 575524名婦女中，平均年齡(SD)為28(6)歲，其中46065人(8.0%)為非拉美裔亞洲人或太平洋島民，88577人(15.4%)為非拉美裔黑人，104866人(18.2%)為拉美裔，258276人(44.9%)為非拉美裔白人，74534人(13.0%)為其他種族和民族。低危組400346例(69.6%)，高危組175178例(30.4%)，接受 椎管內 鎮痛272921例(47.4%)。發生SMM 7712例(1.3%)，其中PPH 2748例(35.6%)。在加權前，接受椎管內 鎮痛者的 SMM發生率 為 1.3%(3486/272291)， 而未接受椎管內鎮痛者為1 .4% （4 226/302603 ）（風險差異，- 0.12/100 ；9 5%CI ，-0 .17 至- 0.07） 。加權後，S MM 與椎管內鎮痛相關的A OR 為0 .86 （9 5%CI ， 0.82~0.90)。在非拉美裔白人女性和少數民族女性以及低風險和高風險女性之間，與 椎管內鎮痛 相關的SMM風險降低相似。超過五分之一(21%；95%CI，14-28)的觀察到的 椎管內鎮痛 與SMM風險之間的關係是通過降低 産後出血 來調節的。 結論和相關性 ：這項研究的結果表明，自然分娩時使用椎管內鎮痛與 SMM風險降低14%有關。 使用椎管內 鎮痛可能有助於改善孕産婦 的 健康結局。 在 2020年，美國衛生和公共服務部將解決 孕産婦危重並發癥 確定為公共衛生 首要任務 。事實上，1999年至2017年間，報告的 孕産婦危重並發癥發生率 翻了一 倍 以上，大約每60名婦女中就有1名婦女 患病 ，少數民族婦女患産婦 並發癥 是非拉美裔白人婦女的3倍。截至2021年， 減少 産後出血仍然是可預防孕産婦死亡的主要 方式 。 椎管內分娩鎮痛 (即硬膜外或腰麻-硬膜外聯合鎮痛)是最有效的減輕分娩疼痛的技術，美國70%的分娩婦女使用了 椎管內 鎮痛。使用 椎管內 鎮痛與降低嚴重産後出血的風險有關。一項分析2004年至2006年法國自然分娩的研究報告稱，與未接受 椎管內 分娩 鎮 痛者相比，接受 椎管內 分娩 鎮 痛者的嚴重産後出血， 即 産後血紅蛋白濃度超過4g/dL(換算為每升10克) ， 風險降低47%。 可能 的機制是，干預止血需要麻醉(例如，取出殘留的胎盤) ，而 硬膜外導管的存在可以立即有效地管理産後出血。自然分娩後及時處理産科出血可防止升 級為伴有嚴重凝血障礙 (如瀰漫性血管內凝血) 的嚴重出血 。 考慮到 自研究 開始 進行以來，産科和麻醉護理實踐 取得很大 進步，以及美國和法國在醫療保健系統和孕産婦健康結果方面 也存在著 顯著差異例如，美國的孕産婦死亡率是法國和其他高收入國家孕産婦死亡率的 2 倍 ，所以 複製法國研究中確定的關聯是 繼續研究的關鍵一步 。 本研究的實驗數據來自 紐約醫院自然分娩的數據，本研究的目的是評估 椎管內分娩 鎮痛和SMM之間的 相關性 。 哥倫比亞大學歐文醫學中心機構審查委員會根據聯邦法規第 4 6條 ( 非 人類)批准了該研究方案。這項研究遵循《加強流行病學觀察性研究報告》(STROBE)報告指南。 這項研究的數據來自紐約州住院患者數據庫 (SID)。這一分析僅限于紐約州，它是唯一參與醫療保健成本和利用項目，也提供麻醉護理的資訊。 研究樣本包括 2010年1月1日至2017年12月31日期間15至49歲女性因自然分娩而住院的情況。自然分娩病例是使用以前發表的演算法確定的。如果一名婦女在研究期間分娩超過1次，則只包括第一次。在以下情況下，將被排除在外：(1)麻醉護理資訊缺失或 未 接受椎管內 鎮 痛或 不適合椎管內鎮 痛，(2)美國醫院協會醫院 標識 或醫院聯邦資訊處理標準代碼缺失，(3)醫院沒有 産科 ，(4)醫院年分娩次數少於10次。排除 椎管內 鎮痛 轉 全 身麻醉 進行緊急剖宮産的婦女。 感興趣的關注點是是否接受椎管內分娩鎮痛 (即硬膜外或 腰硬 聯合) 的比較 。在SID數據中，麻醉護理被報告為分類變數，其值對應于無麻醉護理、局部麻醉、全身麻醉、局部麻醉(即 椎管內 )、其他麻醉和缺失。為了研究的目的，研究樣本僅限于記錄沒有麻醉護理或局部( 椎管內 ) 鎮 痛的 病例 。由於因麻醉護理資訊缺失而排除的出院比例較高(950649例中189825例(19.9%)為首次自然分娩入院治療)，我們進行了敏感性分析，包括這些出院資訊和處理多次歸因的麻醉護理缺失值。因缺少麻醉護理資訊而被排除在外的婦女與納入研 究樣本的婦女的比較載于本補編的表 1。 根據美國疾病預防控制中心的定義，主要結果是 SMM，包括16種 産婦 並發癥(如心力衰竭)和5種手術(如子宮切除術)。疾病預防控制中心的定義以個人病歷分析為標準，敏感度為77%，特異度為99%。次要結果為産後出血(國際疾病分類，第九次修訂，臨床修改[ICD-9-CM]診斷代碼666.0至666.2和ICD-10-CM代碼O72.0至O72.2)。 直接從 SID記錄女性特徵，包括年齡(19歲及以下，20至29歲，30至39歲，40歲及以上)、種族和民族、居住地(農村或城市)、醫療保險(醫療補助、醫療保險、 自費 或其他)以及入院日期(工作日或週末)。在SID中，種族和族裔包括7個相互排斥的類別：非拉美裔亞洲人或太平洋島民、非拉美裔黑人、拉美裔、美洲原住民、非拉美裔白人、其他種族和族裔以及失蹤。由於研究樣本中美洲原住民婦女的數量很少，這些婦女被包括在其他種族和民族群體中。使用産科患者的共病指數(CMI-OB；分類為低風險[CMI-OB=0]與高 風險 [CMI-OB=1或更大])來總結個人的並存情況。該指數包括産婦年齡和20種産婦狀況(例如，嚴重先兆子癇)，預測産婦在分娩期間住院至産後30天內的終末器官損傷或死亡。使用ICD-9-CM和ICD-10編碼(附錄中的表2)確定可能的 椎管內 鎮痛和産科特徵的禁忌症。 對於每家醫院，每年都會使用 SID數據計算研究期間以下所有分娩特徵：分娩量、剖宮産率、引産比例、種族和少數民族婦女比例、 有醫療保險的 患者(醫療補助或醫療保險受益人和未參保)的婦女比例、CMI-OB評分1或更高的婦女比例、週末住院比例、分娩中 椎管內鎮 痛或麻醉技術的比例以及編碼強度 。從美國醫院協會年度調查數據庫中提取醫院的分娩單位和分娩單位的數量、醫院的位置 (農村或城市)和教學狀況。從地區衛生資源檔案中提取醫院縣級每1000名住院分娩的産科和婦科醫生、麻醉 醫生 和註冊麻醉護 士 的數量。 
這項對自然分娩病例的回顧性橫斷面研究採用反向傾向計分加權法和仲介分析，考察了椎管內分娩鎮痛是否與降低 SMM的風險有關，以及PPH的仲介作用。根據(1)種族和民族(非拉美裔白人與種族和少數民族婦女)和(2)CMI-OB(低風險婦女與高風險婦女)預先計劃了兩個分層分析。 使用絕對標準化平均差 (SMD)對接受和 未 接受 椎管內 鎮痛的女性的特徵進行比較，該值大於10% 則 定義 為 臨床上重要的失衡。根據種族和民族(非拉美裔白人與種族和少數民族婦女)以及CMI-OB值(低風險與高風險)，在接受和 未 接受 椎管內 鎮痛的女性中總體 中 計算SMM和PPH的發生率。風險差異計算 為 接受和 未 接受 椎管內鎮 痛者之間SMM或PPH發生率的差異。風險差異的95%可信區間用Bootstrap和替換(B=2000)和百分位數方法估計。 SMM和PPH與 椎管內 分娩鎮痛相關的原始和調整的優勢比 根據種族和民族，根據 CMI-OB值，使用單變數Logistic回歸模型整體估計SMM和PPH與 椎管內 分娩鎮痛相關的粗略優勢比(OR)。調整後的OR值採用反向傾向評分權重法和穩定權重法估計(附錄中的圖1)。傾向性評分估計了個體接受 椎管內 鎮痛的概率。採用固定效應Logistic回歸模型計算，以 椎管內 鎮痛為因變數，以附錄表3中所列的37個患者水準和醫院水準特徵為自變數。傾向性分數包括交互作用項和二次項。進行了完整的病例分析，因為不到1%的出院患者(n=4967)的傾向性評分中的變數缺失。稱重後的平衡用SMD進 行評估。使用加權 Logistic回歸模型，根據種族和民族，根據CMI-OB值，並在加權後進一步調整持續不平衡的變數，估計SMM和PPH與 椎管內 鎮痛相關的調整後的OR值。 為了評估主要分析的穩定性，進行了以下敏感性分析。首先，使用截斷為 1%和99%的穩定化權重來評估SMM與 椎管內鎮 痛相關的調整後的OR。其次，我們使用了傾向得分匹配法。配對採用最近鄰方法，卡尺為0.2，1例與1例對照相匹配。使用條件Logistic回歸模型估計與 椎管內鎮 痛相關的SMM的調整OR，並進一步調整匹配後持續失衡的變數(附錄中的表4)。第三，包括缺少麻醉護理資訊的出院，並使用與 椎管內 鎮痛相關的SMM的多重歸因和調整後的OR進行處理，如前所述，使用反向傾向計分加權方法和穩定權重進行估計。 在研究期間， 575524名經自然分娩的婦女被納入並分析(附錄中的電子圖3)。平均年齡(SD)為28(6)歲，其中非拉美裔亞洲人或太平洋島民46065人(8.0%)，非拉美裔黑人88577人(15.4%)，拉美裔104866(18.2%)，非拉美裔白人258276(44.9%)，其他種族和民族74534(13.0%)。低危組400346例(69.6%)，高危組175178例(30.4%)，接受 椎管內 鎮痛272921例(47.4%)。 與未接受椎管內鎮痛的婦女相比，接受椎管內分娩鎮痛的婦女更多是非拉美裔白人、有私人醫療保險、胎膜早破、引産或胎兒心率異常 (表1)。接受椎管內分娩鎮痛的女性也可能在 椎管內 技術 成熟 、産科和婦科醫生、麻醉 醫生 或麻醉護士較多的 大型 教學醫院分娩。 SMM發生於7712例女性(1.3%；95%CI，1.31-1.37)，其中2748例(35.6%)為PPH。在 加權 前， 接受椎管內分娩鎮 痛者的SMM發生率為1.3%(272291例，3486例)，而未行 椎管內分娩鎮 者為1.4%(4226例，302603例)，風險差異為 − 0.12%(95%CI， − 0.17至 − 0.07)，粗略OR為0.91(95%CI，0.87-0.96)(表2)。相反，接受 椎管內分娩鎮 痛者的PPH發生率顯著高於未接受 椎管內分娩 鎮痛者(表2)。 
SMM和PPH與 椎管內 分娩 鎮 痛相關的調整OR 加權後，接受椎管內鎮痛組與未接受椎管內鎮痛組的風險差異 為 - 0.21%(95%CI， - 0.30~ −- 0.12)，調整後的OR值為0.86(95%CI，0.82~0.90)(表3)。在非拉美裔白人婦女與種族和少數民族婦女以及低風險和高風險婦女之間，SMM風險降低的情況相似。與未校正的分析相反， 椎管內 分娩 鎮 痛與産後出血風險降低有關(調整後的OR為0.91；95%CI為0.88-0.94)。一項事後分析發現，醫院特徵是導致PPH的OR倒置的因素(附錄中的表5)，特別是醫院對 椎管內 技術的 使用 (附錄中的表6)。 在敏感性分析 (表4)中，SMM與 椎管內分娩 鎮痛相關的調整OR為0.90(95%CI，0.85-0.94)，其中穩定權重截斷為1%和99%，使用傾向得分匹配法調整OR為0.91(95%CI，0.83-0.99)，使用多次歸因法處理缺失麻醉護理資訊的出院調整OR為0.91(95%CI，0.87-0.95)(表4)。 
在觀察到的椎管內鎮痛與 SMM風險的相關性中，79%(95%可信區間，64-94)歸因于直接關聯，21%(95%可信區間，14-28)歸因于間接關聯(通過降低PPH風險來調節)。 在這項對紐約醫院自然分娩病例的研究中，椎管內分娩鎮痛與 SMM風險的降低有關，通過降低PPH來實現。SMM風險的降低在種族和民族以及風險群體之間是一致的 。 我們的研究發現，椎管內分娩鎮痛與降低 PPH風險之間存在 可能 的關聯，並 準備 將其擴展到降低SMM的風險。第三産程的早期評估和管理應避免PPH升級為嚴重的PPH，並 預防發生 潛在的凝血功能障礙 和 腎功能衰竭 、 SMM的 進 展。然而，産後出血風險降低 與椎管內分娩 鎮痛與SMM風險保護性 聯繫僅佔 21%，這表明還有其他機制將 椎管內分娩鎮痛和降低S MM 風險相關 。 其他可能的機制包括使用椎管內鎮痛法對臨産婦女進行持續的分娩過程血流動力學監測，以加強産婦監測和及早發現産後出血；充分的靜脈輸液和液體復蘇；以及持續的麻醉和對分娩過程的觀察，併為急性事件做好準備。 很多報告中發現，在少數民族、未參保和低收入産科患者中，椎管內分娩鎮痛使用率較低。 在全國範圍內，大約80%的非拉美裔白人婦女接受 椎管內分娩 鎮痛，70%的非拉美裔黑人婦女接受 椎管內分娩 鎮痛，只有65%的拉美裔婦女接受 椎管內分娩 鎮痛；大約75%的有醫療保險的孕婦接受 椎管內 分娩鎮痛，但只有50%的未參保孕婦接受。首先，語言協調教育方案的實施減少了種族和少數民族婦女對 椎管內鎮痛 的誤解，增加了對 椎管內鎮痛 的使用。這些方案通過使 人 更容易理解與治療替代方案相關的風險和好處，促進了患者參與醫療決策。其 次，對於沒有醫療保險的低收入患者來説，費用可能是接受椎管內分娩鎮痛的經濟障礙。在美國，椎管內分娩鎮痛的平均成本約為 2100美元，相當於一名聯邦貧困水準單身孕婦的月收入的150%。 椎管內分娩鎮痛 是分娩最常見的 額外支出 之一。高達13%的孕婦在分娩當月沒有保險。旨在提高低收入孕婦保險覆蓋面的聯邦政策可能有助於 減輕低收入婦女的經濟壓力 。例如，2014年根據《平價醫療法案》擴大的醫療補助計劃降低了未參保孕婦的比例，但其 尚未得到充分調查 對 椎管內分娩鎮痛 使用和産婦健康結局的影響。 最後，一個完善的院內産科麻醉組需要提供不間斷的椎管內分娩鎮痛通道。大約 86%的年分娩次數超過1500次的醫院，41%的年分娩次數在500到1500次之間的醫院，以及15%的年分娩次數低於500次的醫院，都可以提供産科麻醉服務的持續內部覆蓋。在美國，大約60%的分娩發生在少於1000次分娩的醫院，這表明在低流量和中等流量的醫院創建産科麻醉服務的持續內部覆蓋可以顯著增加 産婦接觸椎管內分娩 鎮痛的機會 ，並提高醫院椎管分娩鎮痛的使用率。 我們的研究存在局限性。首先，我們的研究本質上是觀察性的，椎管內鎮痛和 SMM之間的聯繫並不一定是因果的。其次，我們沒有具體評估每個種族和少數族裔群體(如黑人婦女)患SMM的風險，因為其中一些群體的病例數量很少。由於美國印第安人和黑人婦女的SMM和重度PPH的發生率高於白人婦女和其他種族和少數民族婦女，我們不能排除美國印第安人和黑人婦女更大的 椎管內分娩鎮 痛效果。第三，我們的數據不包含關於 椎管內鎮痛 類型的詳細資訊，排除了 椎管內 技術(硬膜外或 腰麻 -硬膜外聯合)與SMM的關聯分析 。 第四，因為目前沒有數據系統提供 私立 醫院級別的醫生和護士數量 ， 我們使用縣級醫院的醫生和護士數量作為替代，。雖然這種方法對於只有一家醫院的縣可能是準確的，但對於有一家以上醫院的縣可能不是很準確。第五，我們不包括後來需要剖腹産的 椎管內分娩鎮 痛的婦女。在這種情況下， 椎管內分娩鎮 痛的 優勢 可能是減少了全身麻醉的使用率和與可避免的全身麻醉相關的風險，而不是降低了PPH的風險。第六，SMM病例的識別僅限于分娩住院期，不包括出院後發生的SMM， 而這這類患者 約佔SMM病例的15%。 在這項研究中，自然分娩時使用椎管內分娩鎮痛與SMM風險降低相關。我們的研究結果表明，在美國，更多地利用椎管內分娩鎮痛可能有助於降低嚴重的産婦並發癥並改善産婦的健康結局。
述評
椎管內分娩鎮痛與降低PPH風險之間存在可能關聯，從而降低SMM的風險。除此之外還有其他機制將椎管內分娩鎮痛和降低SMM風險聯繫起來，尚不明確。目前國內的椎管內分娩鎮痛的普及率仍較低，加強椎管內分娩鎮痛的推廣可能有助於降低産婦嚴重並發癥的發生率從而改善産婦的健康結局。
編譯 周進
審校 江明 馮善武
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