2022AUA:腎腫瘤和局限性腎癌指南(4):隨訪

治療惡性腎臟腫塊的患者應定期接受病史、體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查,以檢測轉移性擴散和/或局部復發的體徵和症狀,以及評估可能的治療後遺症。

干預後的隨訪

一般原則

準則聲明 33

臨床醫生協調對因腎臟腫塊進行干預的患者的隨訪應討論分期、分級和組織學的影響,包括復發風險和可能的治療後遺症。經病理證實為良性腎臟腫塊的患者應偶爾進行臨床評估和實驗室檢查以了解治療後遺症,但大多數不需要常規定期成像。(專家意見)

討論

干預後,提供者應與患者討論病理報告中可用的資訊,包括腫瘤組織學、分期、分級和手術切緣狀態,以及基於已建立的列線圖/計算器的復發風險。此外,應根據需要討論術後腎功能和腎病轉診。鋻於腫瘤潛能降低,大多數良性腎腫塊手術治療後的患者不需要進行常規術後影像學檢查。

然而,此類患者應至少接受一次術後就診以評估患者恢復情況,並進行實驗室檢查以評估腎功能。也可能需要選擇性地進一步監測治療的不良後遺症,例如腎功能的進行性下降。此外,僅進行過活檢而未進行明確管理的患者可能會漏診惡性腫瘤的風險很小,應考慮進行減毒監測。

準則聲明 34

治療惡性腎臟腫塊的患者應定期接受病史、體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查,以檢測轉移性擴散和/或局部復發的體徵和症狀,以及評估可能的治療後遺症。(臨床原理)

討論

間隔患者病史和體格檢查是醫療保健的一個組成部分,提供了獲得有關疾病復發或與治療效果相關的不良事件的關鍵資訊的機會。器官特異性和全身性的多種體徵和症狀,包括體重減輕、盜汗、呼吸急促、胸膜炎性胸痛、咯血、鼻出血、皮膚病受累、肌肉骨骼疼痛、虛弱或局灶性神經功能缺損,可能預示著疾病復發/進展和/或並發癥的發展,並作為進一步調查的指徵。體格檢查應評估腹部/腹壁腫塊、淋巴結腫大(鎖骨上、腋窩、腹股溝)或可能提示 IVC 受累復發的下肢水腫。

準則聲明 35

經治療的惡性腎臟腫塊患者應定期進行實驗室檢查,包括血清肌酐、eGFR 和尿液分析。其他實驗室評估(例如,全血細胞計數、乳酸脫氫酶、肝功能檢查、鹼性磷酸酶和鈣水準)可根據臨床醫生的判斷或在懷疑有晚期疾病時進行。(專家意見)

討論

請參閱腎臟評估背景部分,討論監測腎功能和轉診至腎病科的益處。這應包括定期評估血清肌酐水準、eGFR 和尿液分析,以評估蛋白尿、血尿或炎症變化。

LDH 包含在幾個列線圖中,它提供預後資訊,特別是對於晚期疾病患者。363,364但是,沒有數據表明在非轉移性環境中定期測量 LDH 可以提高對轉移性疾病的檢測,因此應該選擇性地使用該測試。雖然沒有強有力的證據表明在臨床局限性腎癌患者的隨訪中使用這些實驗室檢查,但一種常識性方法表明,一般器官功能的測量是被診斷患有腎癌患者的常規隨訪的一部分癌症。

雖然術前鹼性磷酸鹽升高365是 RCC 的潛在預後標誌物,但回顧性評價並未證明骨掃描或鹼性磷酸酶在無症狀 RCC 患者的初始評估或常規隨訪中的效用。366,367

準則聲明 36

患有進行性腎功能不全或蛋白尿的已治療腎臟腫塊進行隨訪的患者應轉診至腎內科。(專家意見)

討論

腎功能不全的長期影響會增加骨質疏鬆症、貧血、代謝和心血管疾病、住院和死亡的風險。有效的治療策略可以減緩 CKD 的進展並降低心血管風險,因此及時發現進行性腎功能不全和/或蛋白尿可以在有指徵時為醫療干預提供機會。目前在當代文獻中普遍報道的監測 eGFR 的兩個公式是腎臟疾病飲食的修改和 CKD - 流行病學協作 (CKD-EPI) 方程。請參閱演示和診斷部分了解更多資訊。

準則聲明 37

接受治療惡性腎腫塊隨訪的患者只有在出現以下一種或多種情況時才應進行骨掃描:臨床症狀,如骨痛、鹼性磷酸酶升高或提示骨腫瘤的放射學檢查結果。(中等推薦;證據級別:C 級)

討論

關於初始骨掃描在評估 RCC 患者中的效用的研究表明,儘管骨掃描具有合理的敏感性和特異性,但在沒有升高的鹼性磷酸酶或骨痛的情況下發現骨腫瘤的可能性很低。96-99因此,不應在沒有骨痛或 ALP 升高的情況下常規使用骨掃描。然而,在出現症狀和/或標誌物升高的情況下,放射性核素骨掃描可能是一種有用的測試。96,368

該建議是基於研究表明鹼性磷酸酶升高或存在臨床症狀(如骨痛)會使轉移擴散的可能性提高到 >5%-10% 的水準。假設靈敏度為 94%,特異性為 86%,預測概率為 5%,則骨掃描陰性會將後測概率降至 1% 以下,而陽性測試會將後測概率提高到 26 %,可能需要進一步的診斷評估。在這種情況下,專家組判斷收益/風險/負擔比率有利於在出現症狀或鹼性磷酸酶升高的情況下進行骨掃描。369

沒有令人信服的數據支援在非轉移性疾病患者的隨訪中常規使用骨掃描。該建議基於研究表明,在沒有升高的 ALP 或臨床症狀(如骨痛)的情況下,骨轉移的發生率非常低(<1%)。這些患者的常規成像會導致假陽性結果的高比率,需要進一步繁重的、潛在的侵入性和資源密集型研究。

準則聲明 38

對有急性神經系統體徵或症狀的惡性腎臟腫塊進行隨訪的患者應立即進行腦和/或脊柱的磁共振成像 (MRI) 或電腦斷層掃描 (CT) 掃描。(強烈推薦;證據級別:A 級)

討論

該建議基於神經橫斷面(CT 或 MRI)成像的高診斷準確性,以識別或排除腦和/或脊柱轉移,以及具有這些症狀的患者潛在的改變管理的病理學的高流行率,包括但不限于轉移性疾病。對於檢測小的 CNS 腫瘤,MRI 可能比 CT 掃描更敏感。CT 可用於診斷急性神經系統體徵或症狀,以診斷需要緊急治療的異常,370,371但 MRI 是檢測腦轉移性腫瘤最敏感和特異性的影像學檢查。372

準則聲明 39

對於接受治療的惡性腎臟腫塊進行隨訪的患者,可以根據提示復發或轉移擴散的臨床症狀要求進行額外的部位特異性成像。不應常規進行正電子發射斷層掃描 (PET) 掃描,但可以選擇性地考慮。(中等推薦;證據級別:C 級)

討論

有時,患者會出現可歸因于轉移性疾病的症狀。這些症狀可能包括但不限于新發的骨痛、體重減輕、厭食、腹部不適、虛弱、疲勞、肉眼血尿和下肢水腫。當患者出現可歸因于疾病復發或轉移的症狀時,應進行部位特異性影像學檢查,影像學檢查方式(CT、MRI、US、骨掃描、平片)應根據具體症狀進行調整。

在 RCC 治療後的患者隨訪中不應常規進行 PET 掃描,因為對證據的審查未能確定研究最終支援 FDG-PET 在這種情況下的作用。373 FDG 的主要局限性在於其對檢測 RCC 缺乏敏感性和特異性。假陽性結果可見於術後瘢痕374和併發感染或炎症過程375,376,而假陰性結果可見於小復發374,375並且可能是 PET 掃描器固有解析度有限或復發與收集系統非常接近和尿路通常在 PET 上亮起。374

在確定治療後腎癌患者的常規臨床隨訪之前,仍需要對 FDG PET/CT 的作用進行精心設計的前瞻性研究。PET/CT 可能會在未來發揮作用,使用較新的顯像劑,例如 Zirconium 89 -girentuximab,目前正在前瞻性試驗中進行研究。377

準則聲明 40

應評估發現提示轉移性腎惡性腫瘤的患者以確定疾病的程度並轉診至腫瘤內科。對於孤立性或寡轉移性疾病的特定患者,應考慮手術切除或消融治療。(專家意見)

討論

在對病史、體格檢查、實驗室研究和影像學進行徹底調查後,發現提示轉移性疾病的患者應轉診至腫瘤內科醫生進行進一步評估和管理。For appropriately selected patients with good performance status and isolated or oligo-metastatic disease, surgery and ablation should be considered after multidisciplinary discussion. 378完全切除孤立或孤立的轉移灶可使 20-30% 的患者保持 5 年無病狀態,其結果因多種預後因素而異,包括體能狀態、從初始治療到轉移的時間、轉移病灶的數量和大小、轉移部位和反映原發灶腫瘤生物學的因素,包括分期、分級和組織學。

準則聲明 41

發現提示新的腎臟原發性或腎臟惡性腫瘤局部復發的患者應接受轉移性評估,包括胸部和腹部影像學檢查。如果新的原發或復發孤立於同側腎臟和/或腹膜後,泌尿科醫生應參與決策過程,並可能考慮手術切除或消融治療。(專家意見)

討論

局部復發定義為初始治療後治療腎臟或相關腎窩中存在的任何持續性或復發性疾病。TA 後局部復發或持續存在包括任何已治療腫塊的持續增強、視覺上增大的腫瘤或新的結節,或已治療的病灶大小未消退,或新的衛星或端口部位病灶。發現有新的腎原發腫瘤或上述定義的局部復發的患者應接受轉移性評估(胸部 CT 和腹部 CT 或 MRI 更好)。可以根據需要獲得額外的成像。對於適當的性能狀態良好的患者,孤立的腎臟原發性腫瘤或局部復發,應考慮進行手術或消融以進行確定管理。

術後隨訪

準則聲明 42

臨床醫生應將因惡性腎臟腫塊接受手術(PN 或 RN)的患者分為以下風險組之一進行隨訪:

如果最終顯微鏡下手術切緣對癌症呈陽性,則應將風險類別視為至少高出一級,並應提高臨床警惕性。(專家意見)

討論

先前的文獻表明,各種演算法或列線圖可以對 RCC 手術治療後的復發風險提供相對穩健和準確的預測。然而,Correa 及其同事最近研究了這些 RCC 復發模型中的 8 個(UISS、SSIGN、Leibovich、Kattan、MSKCC、Yaycioglu、Karakiewicz 和 Cindolo),並將其應用於 III 期輔助治療臨床試驗的結果,並直接比較了什麼將僅按階段預測。94模型性能範圍從 0.556 (UISS) 到 0.688 (SSIGN) 的 c 指數。這些模型中的大多數僅略微優於 2002 TNM 分期系統(c 指數為 0.60)。考慮到這些數據,專家組制定了一個簡單的分組,以方便常規患者護理的風險分層,同時以具有臨床意義的方式區分風險組。相同的隨訪時間表適用於所有 RCC 組織學。下面列出了每個隊列中有關復發風險的數據。

LR: pT1 患者的復發率為 9.2%,而 1 級和 2 級患者的復發率分別為 6.4% 和 15.4%。379

IR: pT2 患者的復發率為 32%,而器官局限型 RCC、3/4 級腫瘤患者的復發率約為 20-30%。379在某些情況下(較大的腫瘤或非器官受限),4 級腫瘤的復發率可能更高,並且在醫生的判斷下可以被認為是至少一個更高的風險類別。

HR: pT3 患者的復發率為 49%。379

VHR:大多數 pT4 患者在手術時出現轉移性疾病。在手術切除後最初沒有疾病的患者中,64.7% 的患者有疾病復發(主要是遠處的,但也經常出現局部的)。380接受完全手術切除的淋巴結受累 (pN1) 患者的中位癌症特異性生存期為 2.8 年,64.3% 的患者在復發後死於 RCC。381在一項研究中,發現肉瘤樣去分化患者的復發率為 72%,中位復發時間為 26.2 個月。382超過 70% 的患者在首次復發時出現單一疾病部位(肺,45%;局部,25%;骨,13%;肝,13%)。383在 4 級非轉移性 RCC 患者中,肉瘤樣去分化與癌症特異性死亡增加 82% 相關。Wood 及其同事研究了 PN 後手術切緣陽性的患者,報告腫瘤床復發率為 15.9%(匹配對照組為 3%),表明需要對 PN 後手術切緣陽性的患者進行更密切的隨訪。肉眼可見切緣陽性的患者的風險甚至更高,因為這些患者有殘留疾病,並且發生臨床局部復發的風險非常高。

準則聲明 43

因腎臟惡性腫瘤接受手術(PN 或 RN)的患者應根據表 1 進行腹部成像,首選 CT 或 MRI 靜脈造影前後。(中等推薦;證據強度:C 級)。2 年後,可根據醫生的判斷在 LR 和 IR 組中考慮交替進行腹部超聲 (US) 與橫截面成像。5 年後,知情/共同決策應決定進一步的腹部成像。(專家意見)

討論

Merrill 及其同事研究了 78 名患者(在 737 名接受手術治療的患者中)出現有症狀和無症狀復發的生存結果差異。384有症狀的復發與癌症特異性死亡風險增加 3 倍相關。這些結果對於局部和全身復發都是一致的。其他研究支援局部復發的大小與生存結果相關的觀點,強調了常規安排的術後監測在發現早期復發但仍無症狀的潛在益處。Beisland 及其同事使用風險分層方法(使用 Leibovich 風險組)前瞻性地跟蹤了 312 名接受手術治療的非轉移性 RCC 患者。386他們指出,在預定的隨訪計劃中被診斷出復發的患者比沒有復發的患者生存期更長,並且更頻繁地能夠接受腫瘤定向治療。

此類研究支援採取積極主動的方法進行干預後的隨訪,這反映了大多數泌尿科醫生的臨床經驗。RCC 干預後的隨訪時間一直存在爭議。以前的指南建議,可以在手術後相對較快(3-5 年)終止或強烈減弱監測。然而,最近的研究表明,30% 的 RCC 復發是在手術後 5 年後被診斷出來的。Stewart 及其同事研究了一個由 3,651 名接受非轉移性 RCC 手術治療的患者組成的機構隊列。1根據 AUA 風險對患者進行分類,比較基於 AUA、387 NCCN 2013 和 NCCN 2014 指南的復發檢出率。181值得注意的是,所有 3 條指南均不提供自手術之日起 5 年後的預定成像。29.8% 的患者在手術後的中位 1.9 年內經歷了癌症復發。

作者發現,2013 年 NCCN、2014 年 NCCN 和 AUA 指南分別捕獲了所有復發的 35.9%、68.2% 和 66.9%。將監測協議延長至 10 年將使復發檢測率提高到 90% 左右。

在 5 年的隨訪後,由醫生自行決定使用腹部超聲而不是 CT 或 MRI 的選項旨在允許在 5 年後進行連續監測,同時最大限度地減少 LR 和 IR 組的輻射暴露/成本。

準則聲明 44

接受手術(PN 或 RN)治療腎臟惡性腫瘤的患者應根據表 1 進行胸部成像(LR 和 IR 的胸部 X 線 [CXR];HR 和 VHR 的首選 CT 胸部)。(中等推薦;證據強度: C級)。5 年後,知情/共用決策討論應指示進一步的胸部成像,並且可以使用 CXR 代替胸部 CT 進行 HR 和 VHR(專家意見)

討論

由於肺轉移是腎癌最常見的復發部位,胸部 CT 可優化及時發現胸部復發性疾病,胸部 CT 可與腹部成像同時進行,當 CXR 模棱兩可或可疑時應優先考慮. 5 年隨訪後使用 CXR 代替胸部 CT 的選項旨在允許 5 年後持續監測,同時最大限度地減少 HR 和 VHR 組的輻射暴露/成本。

由於輔助治療的效用仍然有限,早期發現轉移性疾病對於改善患者預後至關重要。胸部和腹部轉移灶通常在較小時無症狀,症狀主要在晚期出現。388當手術切除或消融可行時的早期干預可以改善患者的預後。389

TA後的隨訪

準則聲明 45

經活檢證實為惡性腫瘤或未確診的消融手術的患者應在 6 個月內進行對比前後腹部橫斷面成像(如果沒有禁忌)。隨後的隨訪應根據 IR 術後方案的建議(表 1)。(專家意見)

討論

專家組認為泌尿科醫生是評估、管理和隨訪小腎腫塊以及腎癌和治療相關並發癥的專家。泌尿科醫生應參與患者的護理,無論他們是否執行實際程式。他們應該是介入放射科醫生的積極合作夥伴,並鼓勵參與經皮手術。

該建議基於 5-10% 的消融治療失敗率,並高度重視 CT 或 MRI 掃描的早期檢測,以指導潛在的再治療和成功搶救。建議密切關注整體模式和形態,隨著時間的推移腫瘤的生長/收縮和結節,以及連續隨訪掃描的對比度增強。由於腎功能不全或過敏而不能接受靜脈注射造影劑的患者仍應接受橫斷面 MRI(最好是增強造影劑)或 CT 掃描,以評估治療病變的消退情況並監測新的結節或生長情況。如前所述,治療病變大小的任何增長,隨著時間的推移病變大小沒有消退,新的結節(在腎臟本身,周圍軟組織,

接受過腎腫瘤消融治療的患者隨後使用 CT 或 MRI 進行放射掃描。消融腫瘤的即刻術後成像通常顯示治療床比治療前腫瘤大小更大利潤。冷凍消融腫瘤的放射學演變以 CT 顯著縮小和對比增強喪失為特徵。用 RFA 成功治療的腫瘤沒有顯示 IV 對比增強,但在橫截面成像中通常觀察到最小的收縮。390

在 MRI 上,成功的腎腫瘤消融的成像標誌是釓增強成像缺乏腫瘤增強。邊緣增強,被認為代表反應性變化,偶爾會在 RFA 或冷凍消融後的早期術後 MR 掃描中看到,後來會消融。

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