視網膜中央動脈阻塞(CRAO)的診斷與治療(美國AHA科學聲明)

視網膜中央動脈阻塞(CRAO)是一種急性缺血性中風,可導致嚴重的視力喪失,是進一步的腦血管和心血管事件的預兆。在這一科學聲明中,提供了一個考慮急性治療和二級預防的框架。

1.CRAO概念

視網膜中央動脈阻塞(CRAO)是一種急性缺血性中風,可導致嚴重的視力喪失,是進一步的腦血管和心血管事件的預兆。在這一科學聲明中,提供了一個考慮急性治療和二級預防的框架。

定義:CRAO是指通過視網膜中央動脈到達視網膜內層的血流減少。這可能導致視網膜梗死,當它發生時,這符合急性缺血性中風的診斷。此外,視網膜梗死可導致視網膜分支動脈阻塞,其中較小的視網膜節段可能涉及。眼動脈閉塞主要包括視網膜內外、視神經頭、眼球和眼部組織的梗死(組織受累的程度取決於通過頸外動脈迴圈的側支血流的程度)。

2.流行病學和風險因素

CRAO發病率在美國為1.9/10萬人年,南韓為10 1.8 /10萬人年,日本為2.5/10萬人年。在>80歲的患者中,發病率上升至10.1/100000人年。男性的發病率略高於女性。CRAO與同側頸內動脈狹窄最密切相關。視網膜中央動脈的栓塞也可來自心臟(包括主動脈瓣和二尖瓣)、主動脈弓或大血管。患CRAO的風險也隨著血管危險(肥胖、高血壓、吸煙、高脂血症和糖尿病)而增加。

3.病理生理學

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視網膜中央動脈及其分支為視網膜內動脈供血。視網膜內部由視網膜神經纖維層、神經節細胞層和內叢狀層組成。視網膜中央動脈起源於眼動脈,這是大多數人頸內動脈的第一個分支在大約三分之一的眼睛中,有纖毛視網膜動脈,並經常供應中央凹,這對中央視覺至關重要。纖毛視網膜動脈起源於纖毛後迴圈,而不是視網膜中央動脈迴圈。因此,當它存在時,CRAO後的視力可能接近正常,而周圍視力將嚴重受損。視網膜損傷和最終視力結果的最重要的決定因素是視網膜中央動脈閉塞的持續時間。建立CRAO病理生理學模型的一個關鍵點是視網膜內迴圈(由視網膜中央動脈提供)和視網膜外/脈絡膜迴圈(由後睫狀體迴圈提供)的分配。

4.診斷

CRAO表現為突然的、無痛的、單眼視力和周邊視力喪失。視力喪失的程度是可變的:在>80%的患者中,初始視力是“數指”或更糟,但在纖毛視網膜動脈存在的情況下可以幾乎正常。色覺受損與視力成正比。大多數患者有同側相對傳入瞳孔缺損(如果有對側視神經病變,可能不存在)。

CRAO診斷

(1)突然、無痛單眼視力喪失,多數患者伴同側相對性傳入性瞳孔障礙;

(2)眼底鏡檢查發現視網膜水腫、櫻桃紅色斑點、減弱的視網膜動脈中節段性血流緩慢、視神經盤無異常。成像方式如光學相干斷層掃描、光學相干斷層血管造影或熒光素血管造影均 可 支 持 CRAO 診 斷。同 時 應 注 意 篩 查有無視網膜動脈栓子和血管炎症。

(3)需進行眼科評估證實 CRAO 診斷,並排除其他可導致急性無痛性視力喪失的疾病,包括玻璃體和視網膜脈絡膜出血、視網膜脫離和急性視神經病變。

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▲一例急性視網膜中央動脈阻塞(CRAO;左眼)的檢查結果。

5.治療

CRAO是一種急症,有效治療時間窗很短,因此需要及早識別和分類,疑似CRAO的患者應該分流到最近的急診科進行進一步的評估和治療。

在與患者進行徹底的獲益/風險討論後,如果患者有致殘性視力障礙,並且無組織纖溶酶原激活物(t-PA)禁忌症的,可以考慮靜脈溶栓(4.5小時以內)。

在有能力進行血管內治療的中心中,早期視力有殘疾的患者可以考慮動脈內溶栓(IAT),特別是有靜脈注射t-PA全身禁忌症的患者。

其他治療:高壓氧治療

今後需要更多高品質研究,以改進診療過程。

文獻來源:來自美國心臟協會的科學聲明:視網膜中央動脈阻塞(CRAO)的管理

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