醫保飛檢涉及5.03億!盤點醫保常見違規五大問題

被檢定點醫療機構存在醫保管理問題和重復收費、超標準收費、分解項目收費、違反診療規範過度診療、過度檢查、超醫保支付限定用藥、串換診療項目和將不屬於醫保基金支付範圍

  5月19日,國家醫療保障局公佈2021年度醫保基金飛行檢查情況。通過對68家定點醫療機構(三級醫院29家、二級醫院15家、一級醫院22家、醫養結合機構2家)醫保基金使用情況檢查,發現被檢定點醫療機構涉嫌違法違規使用醫保基金5.03億元。

  國家飛行檢查組在檢查中發現,被檢定點醫療機構存在醫保管理問題和重復收費、超標準收費、分解項目收費、違反診療規範過度診療、過度檢查、超醫保支付限定用藥、串換診療項目和將不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金結算等違法違規問題。

  在飛行檢查後,各被檢地方醫保局通過數據比對、病歷復核,逐條逐項核實國家醫保局飛檢組反饋的問題,逐一建立復核臺賬,依法依規追回醫保基金,並作出行政處罰,約談違法違規定點醫療機構負責人。

  總體看,2021年飛行檢查要求立行立改的問題基本整改到位,要求分階段整改和持續整改的問題進展順利。國家醫保局將持續加強對飛行檢查整改的跟蹤督促檢查,確保整改合規、紮實有效,並在全國範圍內持續開展嚴厲打擊醫保領域違法違規、欺詐騙取醫保基金的行為。

  醫療機構常見醫保基金違規使用情況匯總

  醫保檢查範圍涉及面較大,通常涉及物價收費、藥耗管理、資訊系統、臨床超限制範圍用藥、檢查等等。由於對醫保或物價相關政策理解不深,醫護人員常常在不知不覺中造成醫保基金違規使用的情況,那麼在日常醫保檢查工作中,醫療機構常見的醫保基金違規使用情況有哪些?

  一、違反診療規範過度診療、過度檢查行為

  1、在單次住院中,非必要重復進行血型、血脂、腫瘤標誌物等檢驗項目。

  2、對同一部位同時收取中藥熏洗治療、中藥蒸汽浴治療、中藥熏藥治療費用。

  3、非康復類住院患者,收取康復評定費用,如收取“日常生活能力評定”費用。

  4、經衛生健康部門認定的其他過度醫療行為。

  二、違反物價規定重復收費、超標準收費、分解項目收費行為

  1、 護理費、床位費應按計入不計出的辦法計算,超住院天數收取床位費、護理費。

  2、超住院時長收取“氧氣吸入”費用,且每日收取“氧氣吸入”費用超65元封頂線。

  3、開展重症監護或特級護理時,另行收取各專項護理費。

  4、開展靜脈輸液時,收取包含內容,如:一次性輸液器、一次性使用配藥注射器等材料費。

  5、使用留置針開展靜脈輸液時,另行收取“靜脈穿刺置管術”、“動靜脈置管護理”費用。

  6、使用復方氨基酸、脂溶性維生素等單獨輸注時,收取“靜脈高營養治療”費用。

  7、收取吸痰護理費時,重復收取“機械輔助排痰”費用。

  8、護理費含測量患者體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體徵監測,重復收取體溫、脈搏、血壓、呼吸等測量費用。

  9、開展“心臟彩色多普勒超聲”檢查時,另行收取“普通心臟M型超聲檢查”“普通二維超聲心動圖”費用。

  10、開展“床旁B超檢查”時,重復收取“B超常規檢查”費用。

  11、開展同一超聲檢查項目時,同時收取“彩色膠片報告”和“電腦圖文報告”費用。

  12、開展同一超聲檢查項目時,同時收取“電腦圖文報告”和“彩色列印照片”費用。

  13、開展普通彩色多普勒超聲檢查,應按“部位”計價收費,不得按臟器個數、每根血管等計價收費;開展四肢血管彩色多普勒超聲檢查,應按“每肢體”計價收費,不得按每根血管等分解收費。

  14、除頸部血管彩色多普勒超聲(包括頸動脈、頸靜脈、椎動脈、鎖骨下動脈)外,彩色多普勒超聲特殊檢查按每根血管收費。

  15、開展“ABO血型鑒定(卡式法)”檢查時,同時收取“RHD血型鑒定”費用。

  16、開展“全身麻醉”,重復收取“氣管插管術” “特殊方法氣管插管術”費用。

  17、進行“心電監測”,同時間段內收取“動態血壓監測”費用。

  18、開展經血管介入治療,重復收取局部浸潤麻醉、穿刺、注射、置管等費用。

  19、開展經內鏡治療,重復收取內鏡檢查費用。

  20、開展經口或鼻的一次消化內鏡檢查,按鼻內鏡、喉鏡、氣管鏡等多個檢查收費。

  21、手術治療項目名稱為“經XX鏡XX術”的,重復收取“微創手術加收”和各種腔鏡加收費用。

  22、開展各類探查術,僅適用於術前診斷不明確或手術中無法完成原定手術而中斷的手術,不得與其他手術項目同時收費。

  23、開展低頻、中頻脈衝電治療、中醫定向透藥療法,應按“每部位”收費,按電極貼片數量計算重復收費。

  24、將同一肢體的一個氣壓治療過程分解為多個部位收費。

  25、手術項目內涵中所含的常規器械和低值醫用消耗品重復計費(如,一次性無菌巾、注射器、沖洗鹽水、一般縫線、敷料等)。

  26、“麻醉中監測”含呼氣末二氧化碳測定,重復收取“二氧化碳反應曲線”費用。

  27、 經價格主管部門認定的其他違規收費行為。

  三、串換藥品、藥用耗材、診療項目和服務設施行為

  1、開展普通較大標本病理檢查與診斷時,串換為“全器官大切片病理檢查與診斷”收費。

  2、開展藥物基因檢測時,串換為病理檢查項目“印跡雜交技術”“原位雜交技術”等收費。

  3、開展疼痛護理評估,串換按照“疼痛綜合評定”收費。

  4、開展健康教育宣教,串換按照“引導式教育訓練”收費。

  5、將不能收費的項目串換按照“特殊材料”進行收費。(如:一次性層流罩、一次性産包、一次性使用敷料包、護理包、磁帶列印腕帶、備皮包、標本袋、醫用無菌保護套、護理墊、鈣石灰、一次性滅菌手套、顯微鏡套、減壓貼、婦科材料費、手術用沖洗器、一次性使用骨科手術包、一次性使用外科手術包、一次性釘匣等)。

  6、 開展鼻飼注食、注藥時,串換為“腸內高營養治療”收費。

  7、開展血清白蛋白測定、葡萄糖測定、鉀測定、鈉測定等濕化學法檢驗時,串換為幹化學法收費。

  8、開展紅光照射、藍光照射等"可見光治療",串換為“鐳射療法”收費。

  9、術後使用的“鎮痛裝置”(丙類),串換按照“全自動注藥泵”(乙類)收費。

  四、將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算

  1、藥品超醫保支付限定

  (1)注射用胸腺法新及注射用A型肉毒毒素限工傷使用,超醫保支付使用醫保基金報銷。

  (2)注射用頭孢硫脒限有明確藥敏試驗證據或重症感染的患者,超醫保支付使用醫保基金報銷。

  (3)注射用雷貝拉唑鈉限有説明書標明的疾病診斷且有禁食醫囑或吞咽困難的患者,超醫保支付使用醫保基金報銷。

  (4)注射用甲鈷胺限維生素B12缺乏的巨幼紅細胞性貧血且有禁食醫囑或因吞咽困難等,無法使用甲鈷胺口服製劑的患者,超醫保支付使用醫保基金報銷。

  (1)非傳染病患者收取“一次性止血帶”費用。

  (2)小兒靜脈輸液指學齡前(6周歲以內)兒童,超過6周歲兒童收取該項目費用。

  (3)無氣性壞疽、破傷風、艾滋病等特殊傳染病,收取“特殊疾病護理”。

  五、誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥,提供虛假證明材料,虛構醫藥服務項目

  1、醫生在明知實際診治的病人為兒童情況下,仍開具成人處方,使用成人醫保卡給兒童就醫、購藥行為。

  2、醫院在蠟療機損壞期間,仍虛構醫療服務,收取病人“蠟療”費用。

  3、CT檢查時未進行血管、膽囊、CTVE、心腦、骨三維成象,而收取“CT成象”費用。


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