醫院醫保違規,被罰之後怎麼辦?

我們身處的世界變化越來越快,知識邊界不斷被突破,資訊的超飽和不斷打破暫時達成平衡的局面。

華中科技大學同濟學院附屬同濟醫院(簡稱“同濟醫院”)近期因為串換、虛記骨科高值醫用耗材問題,被舉報;在被國家醫保局,聯合國家衛生健康委、市場監管總局進行飛行檢查中發現2017年1月—2020年9月期間,同濟醫院騙取醫保基金支付23,343,609.64元。武漢市醫保局根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》對同濟醫院合計罰款59,245,661.90元;責令該院暫停骨科8個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。飛行檢查還發現同濟醫院2021年其他醫療行為涉嫌違規使用醫保基金9,107.41萬元,這部分如果按照2-5倍罰款,預計罰款金額為1.82億到4.55億元。

醫院醫保違規,被罰之後,需要如何應對?本文從醫院運營的角度來思考。

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我是醫院管理諮詢行業的一名老兵,從業經歷不算太長,但也馬上要滿十年了,這十年時間裏,有一半的時間在給醫院設計薪酬獎金方案,一半的時間在給醫院測算醫保支付方式改革帶來的風險與機會,因此我希望用我的專業知識來談一下一個諮詢師眼裏的同濟醫院事件。

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我們先來看一個故事,故事的來源現在已經找不到出處,應該是某本書或者網路上某位大咖的成果,這裡先借用來説明醫院管理的方式方法問題。

美國一位護士發錯藥之後,是什麼導致了兩種不同的結果呢?

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思考一下,哪些管理方式會産生良好的效果,是對人的尊重的前提下,對人力、心理、工作環境的綜合調查

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這是因為這些工作方法尊重科學規律,背後採用了魚骨圖進行的原因分析

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再思考一下,哪些管理方式産生的效果不好,訓斥、扣罰獎金、通報批評……

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管理方式簡單粗暴,不尊重客觀規律,不尊重勞動價值,這樣的領導管理的醫院一定會漏洞百齣。

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本文的參考書籍有6本,參考文獻主要有11篇,還有部分資料來源於網際網路和微信公眾號,在所引用頁面的下方做了備註。

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出現問題之後,建議醫院通過三個辦法來應對:

  1. OODA&PDCA工作法的聯合(打造靈活高效能打勝仗的新型團隊)

  2. 敏捷革命指導的組織結構調整(運管、物價、財務、醫保等的協同)

  3. 現場管理&流程再造的相結合(到現場去發現真實問題並改造流程)

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一、OODA&PDCA融合,基於觀察、調整基礎上的行動與檢查;在不知道意外和明天哪個先到來的環境下,在制定計劃之前必須擁有正確的戰略。PDCA更適合“指揮命令”式的管理,屬於第一代到第三代戰略;OODA強調“決策力與執行力的整合”,屬於第四代到第六代戰略。

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PDCA,存在嚴重的缺點,無法及時地應對環境的變化和意料之外的事態。適合對已經確定了工作方法的管理。

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中國人民解放軍武漢總醫院2015年醫保拒付魚骨圖分析,干預實施之前,醫保拒付率為1.69%,模擬智慧審核程式正式上線使用後,醫保拒付率大幅下降,最低至0.16%,採用的是傳統的PDCA工具,用了半年時間取得了成效。

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浙江省人民醫院利用PDCA工具,施行6年,降低醫保拒付率的效果顯著,嚴格遵守了PDCA的工作流程,分三個階段執行

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其中計劃P的部分,是最花費時間的,需要先從調查基礎數據做起,然後成立CQI小組,設定目標值,分析根本原因,制定對策。

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以下是浙江省人民醫院分析醫保拒付率高的魚骨圖,定位出了根因。

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利用柏拉圖,將根因聚焦于7個主要方面。

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採用5W1H,借助資訊技術,制定了對策。

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以上兩家醫院的成果,基本都是在醫保局成立之前,在正式執行DRG/DIP醫保支付方式改革之前,在開始醫保飛行檢查之前取得的,當下的醫保政策環境與當時已經大為不同。要想在當下應對醫保的違規問題,單純採用PDCA,恐怕會有一場管理上的危機——被動、反應滯後,只能等到問題發生了才會關注。

因此我們需要學習一種新的管理工具——OODA,以與外部世界更好的交流,通過觀察,從外部環境引入負熵,克服熱力學第二定律。通過觀察和考慮不斷變化的環境的新資訊,我們的思維成為開放系統而不是封閉系統。

通過調整,不斷地打破你的舊模式,並把結果碎片重新組合起來,以創建一個新的視角,更好地匹配你當前的現實。這個過程為“解構性推理”。

通過決策,朝著我們最好的假設前進——我們最好的“有根據的猜測”。

通過行動,不斷地“試驗”,並獲得新的“數據”,以改進我們各個方面的活動。

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OODA,是美國空軍上校博伊德發明的。雖然博伊德未曾在實戰中擊落過敵機,但他依然堪稱史上最偉大的戰機飛行員。

博伊德創建了關於飛機性能的 “能量機動理論”模型,從能量關係角度描述空戰,分析飛機在不同情形下(比如在不同高度、速度或方向下)的動能與位能,這直接推動了F–15與F–16戰機的出現。這兩個型號的戰機成為過去40年間的主戰機型。

朝鮮戰爭時期,空對空戰鬥的主要機型是美制F–86軍刀戰機與蘇制米格–15戰機。米格–15的速度較快,機動性較強,推重比較大,從各方面來看,都屬於優勢機型。按照博伊德的理論,米格–15戰機應該能夠全部擊落F–86軍刀戰機,但現實情況並非如此,這是為什麼?

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博伊德最終發現,飛機在空戰中最關鍵的性能並非絕對速度,而是敏捷度。博伊德將其想法總結創新,讓飛行員掌握敵人的“決策回路”——OODA 迴圈 。

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OODA不僅讓飛行員能在“瞬變”的空戰中倖存下來,海灣戰爭和未來戰爭的勝利,都屬於博伊德。

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是因為在OODA中,通過心智模式反映現實的變化:要及時做出決策,就意味著我們必須能夠形成我們所觀察到的現實的心智模式,這些心智模式可以作為提高我們獨立行動能力的決策模型,有兩種主要的心智模式需要我們學習,破壞性演繹(對許多領域的非結構化或破壞)、創造性歸納(在“無序的海洋”中找到一些共同的品質、屬性或操作,形成一個新的領域或心智模式),

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通過引入三朵烏雲,博伊德證明了試圖用已有的心智模式來理解一個隨機變化

的現實世界只會導致混亂、模糊和更多的不確定性。

哥德爾不完備定理:在調整階段通過“破壞性演繹”和“創造性歸納”生成的心智模式,不可能完備一致地描述客觀現實。

海森堡測不確定原理:我們對現實環境的觀察也是測不準的。我們用於指導調整和決策的觀察資訊本身也是不確定的。

熱力學第二定律:如果我們不接收外部環境的新的資訊負熵,或者仍然沿用舊的錯誤的心智模式,那麼就會熵增直到熱寂玩完。

以上三朵烏雲説明,不確定性和模糊性不僅僅是人類理解或邏輯上的錯誤,而是真正構建在宇宙的框架中——包括我們自身內外的世界。

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OODA工具背後有深刻的哲學認識,誰能以最快的速度應對變化,誰就能活下來。

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我們身處的世界變化越來越快,知識邊界不斷被突破,資訊的超飽和不斷打破暫時達成平衡的局面。利用VUCA框架使模糊且不確定的世界“可視化”,對當前狀況的了解程度、對行動結果的預測精度,這兩個指標作為坐標軸,可以産生5個等級的世界,其中只有等級0——穩定世界適合使用PDCA,其他四個等級——不穩定、不確定、複雜、模糊,都需要採用OODA。

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OODA-LOOP,適用於以下組織,出現以下問題的組織,可以對應地採用觀察、調整、決策、行動、迴圈。

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OODA,最終的結果應該是達成這樣的效果,組織中的每一個成員都能夠在現場立刻判斷出行動是否符合‘夢想願景’並採取正確的行動。

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要想達成以上“自動自發”的效果,需要與組織內的所有成員共用“世界觀(VSA+M)”,才能使組織轉變為每一個成員都能發揮領導能力的自律分散型組織。

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比如,當組織面臨之前從未遇見過的問題,搞不清楚因果關係而且也不知道應對方法的狀況,就不能簡單採用常規的辦法或者PDCA來應對,必須在重新考慮顧客價值和社會責任的基礎上,重新定義或者重新確認“夢想願景(V)”。

比如因為醫療費用收費的問題導致用戶的財産和醫保基金的安全受到威脅。首先必須讓組織全體明白,“對這種問題置之不理有違‘夢想願景(V)’”。重新定義“夢想願景(V)”,然後對相應的“戰略(S)”“行動方針(A)”以及“心智模式與感情(M)”都進行調整,保證組織全體都能夠對事態做出應對。

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創建擁有強大自主性組織的“人事制度(GPDR)” “自主思考型組織”就是自律

分散型組織。根據事業類型的不同,也被稱為扁平化組織以及網路型組織。

Goal Setting(VSA、目標設定)通過設定目標和共用VSA來實現“放權”為了讓部下能夠按照自己的“G(VSA、目標設定)”展開工作,上司需要為部下提

供建議和支援。

Performance Review(績效考核)需要考核的不是工作技能,而是設定目標的達成情況。通過“1對1會議”、圓桌考核、“九宮格考核法”,實現公平考核。

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Development(能力開發、人才培養)在設定目標的時候,也需要制訂相關的培訓計劃,對員工個人能力和技能的不足之處進行彌補,通過現場的OJT(On the Job Training)對員工進行培訓。此外需要通過正確的培訓項目鍛鍊儲備人才的直覺力。

Rewards(獎勵、升職)堅持徹底改革才能取得成果的體制。如果在不知道是否能夠取得成果的時候就半途而廢,會極大地打擊組織成員的工作熱情,對組織造成傷害,起到相反的效果。同時需要謹慎使用KPI、BSC。

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GPDR應該從設定目標到升職加薪實現無縫連接,在很多企業之中,GPDR的

各個階段之間都缺乏連續性。

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通過“行動原理(PMQIR)”找出組織中存在的無用功並將其消除,提高生産效率。將時間優先分配在能夠提高附加價值的業務上。

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通過OODA&PDCA融合,用PD轉動一次OODA,在CA上再次轉動OODA迴圈,在使用PDCA的過程中,發揮OODA的作用。

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二、醫院內部的組織架構需要學習醫保局的機構改革方案,實現院內組織機構上的三醫融合,建議院內組織結構重新調整。

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通過梳理醫保科的歷史,可以發現,醫保管理工作在醫院是一個重要的職能管理部門和樞紐,它涉及到醫院的醫療、物價、收費、財務、資訊等部門

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醫保、運管的要求越來越高,醫院需要進行院內的業務流程再造,從垂直管理到合縱連橫,運管辦、醫保科進行深度融合。

行政MDT僅僅是一種鬆散的組織體系,無法解決高效協同配合的問題,權責利不對等,勢必決定了這樣的組織在推行醫保改革落地過程中,根本的依靠還是“強人”,而非組織。

大多數三甲醫院內部其實已經有了一個天然的多學科平臺——運管辦,醫院為了應對醫保,往往還要再組建一個DRG/DIP運作辦公室,受“定勢思維”影響,上級部門發了一個文件,醫院往往不能通過解放思想來高效組建本院的部門,導致機構的冗余、職能的重疊,發揮不出來部門的真正價值。

建議各部門原有職能維持不變,部門原副職領導進入大運管部,從原部門中每隔三個月選1名正職領導作為大運管部的部長,從部門原副職領導中選2名為大運管部的副部長,每三個月輪值,輪值期間表現優先的,未來晉陞副院長、科主任中會予以體現。

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只有公立醫院擁有了人事、財務、決策上的獨立性,才可能真正重視醫院的

運作管理,才可能把醫保支付作為醫院管理的重要方面。只有把醫院內部的管理理順,將黨委、理事會、監事會、高管層的權利、職責、行使權力的程式都明確好,才能避免醫院內部出現雙頭領導、黨政班子不和各自站隊的情況。

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三、現場管理,醫保日查房,與醫生及病友進行面對面溝通,共同探討醫保

政策落實環節

重點檢查(1)適應症範圍用藥符合率;(2)自費用藥符合率;(3)I類切口抗菌素使用符合率;(4)病歷書寫完善和規範性率;(5)合理檢查符合率;(6)向參保患者診療告知簽字率。

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輔助用藥的查房,多學科合作,按照處方點評制定開展工作

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醫保查房小組的主要部門構成及職責,請看下表

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此外,還需要重新建立一套病房記費工作專業化管理模式,病房記費工作從護士轉為專職記費員。

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重新建立一套病房記費工作專業化管理模式,梳理收費項目對應表。

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重新建立一套病房記費工作專業化管理模式,規範記費憑證,文章引用的這部分內容,論文寫作時間較久,希望醫院通過學習,抽象成面對問題的思維和意識,千萬不能照搬硬套到本院。

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醫保患者出院審核與結算流程再造,建立監控項目字典,優化有限制條件的醫保藥品審核許可權,且許可權可收可放。

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醫保患者出院審核與結算流程再造,加強患者自費項目知情同意管理,開展出院前醫保預審

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醫保患者出院審核與結算流程再造,優化醫保物價審核職能,創新居家醫保

審核

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最後總結,我們先來看飛檢常見的6種定點醫療機構醫保基金違規方式、案例及原因的分析,出現不合理收費,多為記賬時HIS設置組套收費或科室未經過院方醫療服務價格部門審核收費自行上傳計費。出現串換收費,多為醫療機構管理流程問題,科室可自行設置、收取、上傳收費項目,亦未經醫院醫保科室或價格科室審核,收費科室以模糊名稱找價格高者的,未注意服務價格中的章節名稱,或者外出開會時聽同行如何收取便一學了之。這或許是同濟醫院本次醫保違規中的一個主要原因。

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出現虛假結算問題,容易出現該問題的多為注射器,與醫護人員溝通發現,配藥操作時,相同藥品配藥時注射器只用一個,而記費時,每個患者都收一個,日積月累,數量差距拉大,出現出庫小于上傳現象。

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再來看一個案例,從一份費用清單中可以看出多少個可能存在的違規點呢?

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答案為,可能存在違規的費用3129.36元。

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醫院應對醫保違規、違規被罰,是一場任重而道遠的戰鬥,不能局限在就醫保論醫保、就醫院論醫院、就管理論管理。

  1. 需要打破思維定勢;

  2. 需要避免“戰術勤奮、戰略懶惰”;

  3. 需要主動邀請醫保飛行檢查的專家到醫院檢查,與其被動等待不如主動應對,提前暴露問題,才能把風險控制到最小;

  4. 堅信“人第一、觀念第二、技術第三”。

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