四神煎-治膝關節腫痛的奇效良方

四神煎的功效當為益氣養陰、清熱解毒、活血祛痰、利水消腫、通利關節

四神煎出自清·鮑相璈《驗方新編》,是一首奇方,神方。該方用藥雖僅五味,但組方嚴謹、藥簡量大、功專效宏,可謂是一首奇方、神方。從1964年即有論文報道此方用於治療鶴膝風療效顯著,後岳美中等中醫名家也非常推崇此方為治療膝痹的專方、良方,如岳美中先生言“鶴膝風,膝關節紅腫疼痛步履維艱,投以《驗方新編》四神煎恒效。藥用生黃芪240克,川牛膝90克,遠志肉90克,石斛120克,先煎四味,用水10碗,煎至2碗,再加入金銀花30克煎至一碗,頓服。歷年來余與同人用此方治此病,每隨治隨效,難以枚舉”。後世以此方治療膝關節腫痛疾病之心得體會、臨床觀察報道亦不盡其數,本方之重劑起沉疴的快速療效尤其令人驚訝。

1.方藥組成及用法

生黃芪半斤(240g),遠志、牛膝各三兩(90g),石斛四兩(120g),金銀花一兩(30g)。

用法:生黃芪、遠志肉、牛膝、石斛用水十碗煎成二碗,再入金銀花兩,煎成一碗。

服法:一氣服之。服後覺兩腿如火之熱,即蓋暖睡,汗出如雨,待汗散後,緩緩去被,忌風。一服病去大半,再服除根,不論近久皆效。《醫書效方》記去渣取液,臨睡前空腹頓服。全身大汗,聽其自止,然後用幹毛巾擦乾汗,揉搓全身。煎法用水10碗,最終煎至1碗,當屬久煎。

四神煎藥用5味,方名卻謂“四神煎”,是否因金銀花用量相對偏小或位居使藥且後下而未進正式編制?猜測而已,真實理由不得而知。

2.功效及主治

根據組方特點及原書中記載的藥後反應,四神煎的功效當為益氣養陰、清熱解毒、活血祛痰、利水消腫、通利關節

《醫書效方》載其主治“因三陰立損,風寒濕邪侵入而致膝腫粗大、形似鶴膝、步履維艱、日久則破潰之症。”《驗方新編》雲:“病在筋則伸不能屈,在骨則移動多艱,久則日粗日腫,大腿日細,痛而無膿,顏色不變,成敗症矣。立方四神煎。”

此方比較廣泛地運用於骨傷科及風濕科常見的膝關節疼痛,對於膝關節炎、滑膜炎、類風濕關節炎、痛風性關節炎等各類關節病均可見效,並非僅限于鶴膝風一症,但主要是對於膝關節腫痛療效最為確切。

3.病因病機分析

本病致病原因,據《瘍科心得集》雲,係“由足三陰經虧損,風寒濕之邪,乘虛而入,血脈阻滯,不得流行、注膝成病”,治療之法,歷來均主張用培補氣血和祛除風濕相結合。我們從《和劑局方》的大防風湯來看,以大隊的地、芍、歸、芎和參、芪,術、草以氣養血,再加上杜仲、牛膝之強壯箭骨,而襪風濕藥僅僅羌防兩味,最後就是一味附子,溫經祛寒,這裡面顯然反映了一個情況...培補尤重於祛邪。其後明代張景岳在論鶴膝風中,也言“凡治此者,必宜養氣滋血為主,有風者,兼散其風,有寒濕,去其寒濕”。《外科樞要》薛立齋也主張“若傷于脾胃,用補中益氣湯為主,若傷于肝腎,六味地黃丸為主,皆佐以大防風湯”。綜上所瀧,無不以補氣養血為先、溫經逐邪忝居次要;但是到了清代,《良方補遺》張真人有了新的見解機心得,他認為此病治法“絕不治腎,止治氣而自愈,亦不必治風濕也”。其所附神方,即四神煎內容而未出方名,其中黃芪,且用至一斤,同時陳遠公所錄歧天師神方,也不落大防風湯窠臼,斷然摒棄血藥不用,而一派氣藥。余如《外科證治全書》許克昌所立蒸膝湯、散膝湯。亦皆重用黃芪治氣,不入一味血藥可見當時風尚,為之一變,以意度之,風氣之陡然變化,斷非僅僅出於醫者片面的主觀用粘所造成,一定存在其卓越的客觀臨床療效,為其基礎

兩膝屬筋骨關節組織,《靈樞·癰疽篇》雲“上焦出氣,以溫分肉而養筋骨”。《素問·生氣通天論》雲“陽氣者,精則養神,柔則養筋”。《靈樞·本臟篇》雲“血和則筋脈流行,營復陰陽,筋骨勁強,關節清利矣”。這些記載,都確切説明瞭筋骨關節時之能夠靈活運動,依賴氣血之通和及濡養,反之,如果氣血有所虧損,外邪乘虛襲人,必致周流不暢,都可引筋骨關節之腫痛及攣急不利,如《靈樞·邪客篇》“真氣之所通,血絡之所遊,邪氣惡血,固不得住留,住留則傷經絡,骨節機關,不得屈伸"。

所以歷代醫家治療本病,大多從培補氣血著手,是完全正確而且必要的,從來僅使用大防風湯(人參、白術、防風、黃芪、熟地、杜仲各二錢,白芍、牛膝、羌活、附子各一錢,肉桂、甘草(炙)各七分,川芎一錢半,當歸一錢半,生薑一錢。類方劑而獲效的病例,本也不在少數,可是學術通過實踐是會不斷提高的,清代諸多醫家,對本病作了長期的觀察分析之後,發現患者大多出現神疲倦怠,納食少,脈來無力等偏于氣虛的症象,而很少見到心煩少眠,躁熱多怒,舌光脈細等血虛之候,認為病主要關鍵,在於三陰經氣虛,氣虛則肌腠不能固密,外邪得以侵襲入裏,受邪之後,又因氣虛不能鼓舞血運,逐致病邪滯留,兩膝腫痛,不利屈伸。

4.方證分析

本力用大量重用味甘、性溫之黃芪為君,在氣補虛,以達到氣行血行而通的目的;周嚴《本草思辨錄》雲“補虛通痹,即芪之專司”,故仲聖之黃芪建中湯、黃芪桂枝五物湯,皆以黃芪率全方,治療虛勞血痹之症:楊時泰《本草述鉤元》言其“通和陽氣,利陰氣”治“中風、著痹、攣痿,鶴膝風”等症,並言“既通營衛之功,勝於桂枝,桂枝能逐營衛中邪,不能益營衛之氣,能通營衛之流,不能濬營衛之源”。認為黃芪即有補益營衛之功,又具疏利營衛之機,本病因虛而邪襲,用補虛通痹之黃芪,正能展其所長。

歷代以黃芪為主藥治療痹病之方劑頗多,如《萬病回春》中的蠲痹湯、《校注婦人良方》之三痹湯。其中三痹湯即《幹金方》獨活寄生湯去桑寄生,加黃芪、續斷而成,以黃芪強壯肌表而祛濕。費伯雄評價雲:“此方峻補氣血,而祛風除寒利濕之法,悉寓乎其中,本末兼顧,誠治痹之上策也。”此外,還有《辨證錄》之蒸膝湯,其以重劑生黃芪為君(原方用八兩),伍以利濕通陽益髓之薏苡仁、肉桂、石斛,用於治療鶴膝風,認為“此方補氣未免太峻,然氣不旺不能周遍全身,雖用利濕健膝之藥,終不能透入邪所犯之處,而祛出之也。”

石斛味甘、性微寒,歸胃、腎經,常用於滋陰生津,尤常用於滋養胃陰。但考之《本經》“主傷中、除痹、下氣、補五藏虛勞羸瘦,強陰益精”本品亦實為除痹之良藥,尤宜於久痹虛羸者。甄權認為石斛可“治男子腰腳軟弱,健陽,逐皮肌風痹,骨中久痛”。《太平聖惠方》中有很多以石斛為君藥治療手足痹痛不遂的方劑,如石斛浸酒方以石斛配杜仲、牛膝、丹參、生地黃等藥,共作酒劑,主治風濕腰痛石斛丸以石斛配天雄、側子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、幹姜等,主治“風虛冷氣致腰痛強直、不能俯臥”。此外《張氏醫通》之巴戟以石斛配巴戟天、附子、五加皮等,治療冷痹腳膝疼痛、行步艱難。清·沈金鰲《婦科玉尺》立石斛牛膝湯,治療産後腿痛,屢效不爽。各方皆用石斛以除痹

牛膝 ,《本經》首載“主寒濕痿痹,四肢拘攣,膝痛不可屈伸,逐血氣”。甄權亦云“治陰痿補腎,助十二經脈,逐惡血”。目前臨床多認為其能益陰壯陽, 活血通脈,舒筋利痹,且以其性善下行,尤宜於足膝諸病 。楊時泰對本品治療下肢寒濕痿痹的機制,有下面一段論述:“足三陽從頭走足,乃三陰生化之源, 凡寒濕痿痹等證,由於足三陽之氣不降, 而此味秉木火之化,成于金水以順下,正合三陽下行之義”,明 牛膝之所以能療寒濕痹痿,全在於能導三陽經氣下降 ,亦能滋三陰化源,使三陰氣血充盈,則痹塞自易解除。接著又提出:“夫三陽之不下行,亦本于水谷之氣不能並宗氣以下,而衛氣先虧耳,不調衛氣以為營氣之先,其能順下而通十二經脈乎?”他又認為 牛膝導行三陽經氣下降的作用,必需充沛之衛氣營氣為其後援 ,方能克奏其功,否則 單純依靠牛膝之孤奮戰,亦難期顯效 ;今本方以牛膝與黃芪為佐伍,可謂相輔相成,其效相得益彰。

遠志一味,平時常用於安神益智,利竅祛痰方面,然查閱古籍,遠志常多施于瘍科傾域消散癰腫的作用,如《日華子本草》謂其“長肌肉,助筋骨”,《本草綱目》亦稱“治一切癰疸”,張山雷更具體介紹“用於寒凝氣滯,痰濕入絡所發之癰疸,其效甚捷,惟血熱,濕熱之毒,亦不必一例亂投”。顯係一味瘍科良藥,所以本方擇用遠志為使。

金銀花用量最小,其可清熱解毒,尤其適合膝關節疼痛伴有紅腫者,後世有較多醫家以忍冬藤代替金銀花而用之,因忍冬藤通經絡之力更強,且方便一同入藥煎煮。

5.組方特點

四神煎之組方特點,

一是藥少量重二是配伍奇特三是次第入藥、煎煮時久四是覆被取汗五是頓服六是力專效宏

此方實屬奇方,用之恰當,可收出奇制勝之神效。四神煎深受岳美中先生的推祟“鶴膝風,膝關節紅腫疼痛,步履維艱,投以《驗方新編》四神煎恒效。”四神煎方藥雖僅五味,但組方嚴謹,扶正祛邪並重,補而不滯,清而不寒;藥簡而量大,功專效宏。

6.原劑量運用可能出現的副作用

頓服四神煎後暖被取汗,是一個主動的醫療目的,難以説其屬於藥物的副作用。

《驗方新編》謂服藥後“覺兩腿如火之熱,即蓋暖睡,汗出如雨”。本方雖有一定的發汗作用,但並非所有患者服藥後都會“腿如火之熱”或“汗出如雨”。

汗法作為“八法”之一,是一種祛邪外出的治療方法。四神煎所治鶴膝風表現為膝腫粗大,局部痰濕滯留,發汗有利於消腫驅邪。有文獻報道:服此方後,病人全身出汗,甚則大汗淋漓長達3小時之久,對此不必驚懼。依據如陳土鐸《辨證錄·鶴膝風》中釋黃芪之發汗功用雲:“用黃芪補氣以出汗,乃發邪汗汗而非損正汗也.…非但不會亡陽,且反能益陽也”,況有益心腎之遠志和養陰津之石斛相伍,更乃萬無一失。話雖如此,筆者認為仍當需密切觀察,尤其對於老年患者、長期體弱、長時間大量出汗者而言,

(編者按:運用大劑量以圖奇效需要謹慎,小劑量運用四神煎一樣可以取得效果,只是服藥週期會延長至數周,達不到原劑量的幾劑即有顯著療效的地步,但較為穩妥安全,小編曾用原劑量給老年患者使用過,膝蓋腫痛緩解情況極為顯著,但患者出現較嚴重的胃部不適,腹瀉三次,大汗出等副作用,所以需要謹慎)

還有方中遠志用量多達90g,差不多是常用劑量的10倍,許多臨床醫生觀察到遠志用量大於15g時,部分患者有噁心嘔吐或胃部不適感,有醫者經驗可用炙遠志30g,配合幹姜15~3Og,砂仁15g(其餘用量為黃芪120,懷牛膝60,石斛90,忍冬藤15)能使本方服用後無胃腸刺激的噁心嘔吐等的副作用,且保持對膝蓋腫痛較好的療效,對於平素脾腎虛寒的患者尤為適宜。

7.效用實證

岳美中先生曾用四神煎原方(生黃芪240g、牛膝90g、遠志90g、石斛120g,加水1500ml煎至300ml,再納入金銀花30g,煎至150ml)治療膝關節腫大積水,一般一至二次便可完全消除;其雲:歷年來余與同人用此方治此病,每隨治隨效,難以枚舉。”的

樊賀明等用超出原方劑量的四神煎治療膝關節滑囊炎、損傷性關節炎和風濕性關節炎,亦頗效驗。用法為“生黃芪400g,川牛膝、遠志肉(去凈心)、石斛各200g,金銀花50g用水5000ml,先煎前四味,煎至1000ml,加入金銀花,再煎至500ml時,去渣取液,臨睡前空腹頓服”。

馮興華主張四神煎黃芪用量為30~100g,遠志用量一般為10g;為簡化煎服法,金銀花可以同煎,不必後下。以之治療類風濕性關節炎,尤以膝部腫痛、局部發熱為佳,其常用劑量為生黃芪60g、牛膝30g、金銀花30g、石斛30g、遠志10g。

2012年8月27日,《中國中醫藥報》載有河北省石家莊市民間名中醫喬蔚然醫師的驗方,其中有治膝關節炎方:黃芪30g,懷牛膝15g,遠志15g,石斛20g,防己15g,伸筋草15g,雞血藤30g,忍冬藤30g。水煎服,日一劑。“隨其抄方”的報道醫生稱這些驗方“屢用屢效”。顯然,這是一則小劑量的“四神煎”的加味方,一般膝關節炎不妨擬用。

8.驗案舉例

常規中小劑量運用案例

案1. 楊某,女, 64歲。 初診日期: 2012年10月9日。

主訴:左膝關節及小腿骨疼痛3個月余。曾在上海某專科醫院住院診治22天乏效,其間診斷為腰椎間盤突出症。因患者拒絕接受手術,故來我處尋求中醫治療。刻診:左膝及小腿骨疼痛頗甚,局部紅腫壓痛,左膝有積液,行走困難(患者自覺因受寒傷濕後引起);伴神疲乏力;舌暗紅、苔薄白,脈細弦。既往有脂肪肝、慢性支氣管炎、潰瘍性結腸炎等病史。

中醫診斷:痹病;

辨證:氣血虧虛,寒濕入絡,痰瘀痹阻;

治法:益氣養陰,清熱除濕祛痰,強筋護膝;方予四神煎。

處方:生黃芪60g,懷牛膝30g,川牛膝30g,石斛30g,遠志30g,金銀花30g。7劑。每日1劑。先將生黃芪、遠志、懷牛膝、川牛膝、石斛加水約2500ml煎煮,待煎煮至500ml時加入金銀花,煎取藥液250ml。臨睡前趁熱頓服,並覆被而臥。

二診(10月16日):患者遵囑如法炮製,臨睡前頓服上藥後即覆被而臥。藥後上半身津津汗出。藥盡4劑,疼痛開始減輕;服畢7劑,小腿骨竟不痛,行走幾如常人,神疲乏力亦明顯改善。現左膝處仍有少許疼痛,伴黃汗,咽中痰多,舌、脈未改。鋻於患者症狀已有所改善,且慮遠志不宜長期大量使用,故改用祛風除濕散寒、活血通絡之常規處方:牡丹皮30g,當歸60g,制川烏9g,制草烏9g,懷牛膝30g,木瓜12g,薏苡仁30g,雞血藤30g,桑枝30g,絲瓜絡30g。7劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

三診(10月23日):不意在服二診方期間,患者左膝及小腿骨疼痛又作,難以行走。患者訴二診方藥的療效明顯遜於首診之劑。

再予首診方,並加大劑量。

處方:生黃芪90g,遠志60g,川牛膝60g,懷牛膝60g,川石斛60g,金銀花50g。7劑。每日1劑。煎煮方法與服用方法同首診。

患者服上藥7劑後,左膝與小腿骨疼痛消失。

按: 患者左膝及小腿骨疼痛3個月余,以至於行走不便,經多種西藥治療無效,服中藥4劑以後,膝蓋及小腿骨痛止,行走如常,可以判斷是四神煎的療效。更為有力的證據是,二診停用四神煎改用其他方藥後,即便處方中含有川烏、草烏之類止痛作用明顯的藥物,但患者小腿骨疼痛又作,當三診再用四神煎後,疼痛再次立止。充分證明了四神煎療效的確非同一般。

案2.吳某,女,53歲。初診日期:2013年4月16日。

主訴:左膝關節腫脹半月余。7天前曾于外院就診,診斷為“骨膜炎”,予膏藥外敷(具體不詳),配合口服美洛昔康片、獨一味膠囊,但關節腫脹消退不甚明顯。刻診:左膝關節腫脹但不疼痛,屈伸受限;伴膝軟足冷,背部熱,神疲乏力;舌淡紅、苔薄白膩,脈細弦。

中醫診斷:痹病;

辨證:氣血虧虛,寒濕入絡,痰瘀痹阻;

治法:益氣養陰,清熱除濕祛痰,強筋護膝;方予四神煎。

處方:生黃芪90g,川牛膝60g,川石斛60g,遠志30g,金銀花30g。3劑。隔日1劑,煎、服方法同案1首診。

二診(4月23日):患者服上藥2劑後,自覺患處腫脹明顯消退,屈伸活動自如。4月22日再次前往初診醫院復診,檢查結果提示關節積液僅存微量。

案3.尹某.女,65歲。2020年7月6日初診。患者3年前出現雙膝關節腫脹疼痛,行走不便。2018年5月曙光醫院左膝關節磁共振檢查:1.左膝關節退變,髕骨軟骨軟化症,周圍組織略腫脹.胭窩囊腫:2.左膝外側半月板前、後角I度損傷;3.左膝關節囊、髕上囊及周圍部分滑囊內積液。2020年5月曙光醫院腰椎磁共振檢查:1.腰4-5、腰5-骶1椎間盤突出伴變性;2.腰椎退行性改變;3.腰1椎體2枚血管瘤可能。刻下患者雙膝關節腫脹疼痛伴腰背及足踝疼痛.夜間睡眠差.神疲乏力.舌淡紅,苔薄白.脈細弦。西醫診斷:膝關節退行性改變;中醫診斷:膝痹。

治以益氣養陰.清熱除濕祛痰。強筋護膝。以四神煎治療,方取生黃芪120克.川石斛120克.川牛膝90克,金銀花30克,遠志90克,3劑。

囑患者先將生黃芪、遠志、懷牛膝、川牛膝、川石斛加水約2500毫升煎煮,待煎煮至500毫升時加入金銀花,再煎至250毫升,並囑其臨睡前頓服後覆被而睡。隔日服用1劑。

二診(2020年7月13日):患者欣喜地來門診告知蔣健教授,僅僅服藥1劑後,困擾其三年的膝關節疼痛感竟倏然而解,起立行走無礙,一如常人;腰、踝疼痛亦大有減輕。

(以上3案均為上海·蔣健案)

原劑量重劑運用案例

陸某。女,63歲。2019年1月28日初診。患者因雙膝關節腫脹1月,左膝關節疼痛2周就診。

刻下雙膝關節腫大變形,屈伸不利.觸診左膝關節膚溫明顯增高,舌淡紅.苔黃膩.脈細弦。2018年12月浦東濰坊社區衛生服務中心雙膝關節X光片檢查:左膝關節退行性改變,左膝關節積液。西醫診斷:左膝關節退變;中醫診斷:膝痹。以四神煎論治.組方以黃芪240克.遠志90克,川牛膝90克,川石斛120克,金銀花30克.共3劑.用水十碗煎成兩碗,再入金銀花煎成一碗,一氣服之。隔日服用1劑。

二診(2月18日)左膝關節腫痛減輕。

三診(3月18日)雙膝關節腫痛明顯改善,患者原患肩關節疼痛亦隨之減輕。

(上海·李威案)  

陸某,女;34歲,農民。1981年4月28日初診。患者雙下肢酸痛數年近二月始見雙膝腫大,股、脛骨肌肉薈縮;曾用抗生素、激素等治療,均未見效。又于膝關節囊處每天抽液160毫升(一側)左右,已抽10余次,症狀未見減輕,以至步履艱難,不能站立,雙膝腫大,形如鶴膝,按之綿軟,皮色不紅,局部微熱,二便正常。舌質淡紅苔薄白,脈弦細。伴頭暈心像,同淡食少,神疲乏力。雙側膝圍均41.5釐米。膝部X光片見軟組織腫脹,關節間隙增寬。

中醫診為鶴膝風,用四神煎治療。處方:黃芪240克,川牛膝90克,遠志肉90克,石斛120克,銀花30克。先煎前四味,用水1500毫升,煎至300毫升時,再入銀花,繼續煎至150毫升,棄渣,頓服。一日一劑。服八劑,膝腫基本消失膝圍為37.5釐米,飲食增加,並能行走5里,唯膝部有輕微酸痛。將原方改為丸劑,早、午各服15克,晚服腎氣丸10克,調治一月,膝圍為36釐米,股、脛骨肌肉已漸豐滿,諸症痊癒如常人。追訪半年,未見復發。

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