年輕宮外孕患者被切除輸卵管,向醫院索賠21萬

這類手術一定要謹慎!

這類手術一定要謹慎!

事件回顧

29歲的患者張女士,因“停經37天,陰道少量出血2天”到被告某省級醫院住院治療。  

醫院行“腹腔鏡下腸粘連松解術+左側輸卵管開窗取胚術”,術後人絨毛膜促性腺激素(HCG)下降欠佳,醫院根據主訴、臨床症狀體徵及輔助檢查結果等,考慮其持續性宮外孕。  

一週後行“腹腔鏡下行左側輸卵管切除術+右側輸卵管結紮術+右側輸卵管囊腫剝除術”,患者共計住院治療13天。  

後經鑒定,患者左側輸卵管切除後被評為九級傷殘,訴訟至法院,向醫院索賠21萬。  

鑒定意見

司法鑒定意見書載明:醫方“切開左側輸卵管後見暗紅色內容物,大勺鉗取出輸卵管內容物”,未見其對於取物中胚胎組織完整性進行仔細檢查,對可能殘留的絨毛組織進行詳細排查的相關記錄。同時,病理學檢查未見明確胎盤絨毛。  

因此,現有材料無法證明醫方存在術中對被鑒定人異位妊娠的胚胎、絨毛組織進行了足夠完全的清除。  

醫方的術前討論中未見關於術中必要時使用相關藥物以預防術後持續性異位妊娠發生的診療方案之記錄,且現有材料無法證明醫方在術中對異位妊娠的胚胎、絨毛組織進行了足夠完全的清除的情況下,其實際術中亦未採取甲氨蝶呤(MTX)局部封閉等相關措施。  

故醫方對於其發生的預防未盡到相應的診療義務之過錯,與被鑒定人損害後果的發生存在直接因果關係。  

綜合考慮被鑒定人自身情況、醫方在對被鑒定人診療過程中存在的過錯、醫療本身存在的風險,分析認為方過錯與被鑒定人損害後果之間存在因果關係,建議其原因力大小為主要原因。  

判決結果

一審法院認為,依據司法鑒定意見書的內容,結合鑒定人庭審陳述及本案實際情況,可以認定醫院過錯與患者左側輸卵管切除之間存在相關性,酌定醫院承擔75%的賠償責任較為適宜,判決醫院賠償患者14萬。  

醫院不服判決提起上訴,二審法院維持了醫院承擔75%的賠償責任。  

以案説法

異位妊娠指孕卵在子宮腔外著床發育的異常妊娠過程,也稱“宮外孕”,以輸卵管妊娠最常見,治療方式以手術為主,沒有生育要求的患者,可以行輸卵管切除術,有生育要求的患者,優先保守治療,包括藥物治療和輸卵管開窗取胚術等方式。  

本案中,醫院優先選擇保守治療,行輸卵管開窗取胚術,在治療方式上並無不當,但如果術中未完全清除胚囊或殘留有存活的滋養細胞並繼續生長,可能導致持續性異位妊娠。  

經鑒定,未見醫院對於取物中胚胎組織完整性進行仔細檢查,對可能殘留的絨毛組織進行詳細排查的相關記錄,病理學檢查未見明確胎盤絨毛,因此法院認定醫院存在過錯。  

此案也提醒醫務人員,在進行類似手術時,要詳細核查,盡到謹慎注意義務,並做好手術記錄,對患者的人身安全負責。  

除了在術中盡到謹慎注意義務外,在術前更應履行術前討論制度。  

術前討論制度是指以降低手術風險、保障手術安全為目的,在患者手術實施前,醫師必須對擬實施手術的手術指徵、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度,要求術前討論的範圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。  

臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的範圍並經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持,必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合併症的,應當邀請相關科室參與討論,或事先完成相關學科的會診。  

本案中,醫院的術前討論中未見關於術中必要時使用相關藥物以預防術後持續性異位妊娠發生的診療方案之記錄,亦被法院認定存在過錯。  

在藥物治療的方式上,MTX作為抗腫瘤藥,可以抑制細胞的生長,有醫學專家通過研究得出結論,在異位妊娠的臨床治療上,採用MTX注射液與後定諾聯合用藥效果更佳,安全性更好,可在臨床上推廣。  

由此,MTX也常見應用於婦産科治療異位妊娠,使胚胎組織生長終止,壞死、脫落、吸收。本案中司法鑒定意見也提到了“採取MTX局部封閉等相關措施”。  

需要注意的是,因有致命或嚴重的毒性反應可能,MTX只能由有抗代謝藥物化療經驗的內科醫生使用,如果是非腫瘤的情況則必須由專業的內科醫生使用。  

醫生必須充分告知患者存在的風險,並且應該在其監督下用藥。《民法典》亦規定,醫務人員在診療活動中應當向患者説明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的,醫務人員應當及時向患者具體説明醫療風險、替代醫療方案等情況,並取得其明確同意;不能或者不宜向患者説明的,應當向患者的近親屬説明,並取得其明確同意。  

因此,婦産科醫生在使用MTX之前,一定要履行明確告知義務,並取得患者同意,從而規避法律風險。 

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