【姚氏麻醉學】讀書筆記day15 圍産期出血(二)

圍産期出血(二) 患者,女性,41歲,主因“宮內孕38周,無痛性陰道流血'來院就診。患者曾于孕28周時發生過一次無痛性陰道流血,後自行緩解。既往有過三次剖宮産手術史。

圍産期出血(二)       

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患者,女性,41歲,主因“宮內孕38周,無痛性陰道流血''來院就診。患者曾于孕28周時發生過一次無痛性陰道流血,後自行緩解。既往有過三次剖宮産手術史。因為持續性陰道流血,産科醫師建議應立即行剖宮産手術。患者生命體徵如下:BP 90/36mmHg, HR 112次/分,RR 22 次/分,SpO2 97%(未吸氧)。血細胞比容:25%。

C.術中管理

1.置入性胎盤的麻醉管理有哪些注意事項?

2.在胎兒和胎盤娩出後,你發現手術部位有瀰漫性滲血。什麼是彌散性血管內凝血DIC?

3.如果你懷疑該患者發生了 DIC,請問DIC患者可以輸注哪些血液製品?

4.急性失血的後果是什麼?你將如何據此進行後續治療?

5.産後出血患者的麻醉應如何管理?

6.在患者復蘇治療的過程中,應該進行哪些實驗室檢查?

7.羊水栓塞的定義是什麼?如何治療?

C術中管理 

  0   1   置入性胎盤的麻醉管理有哪些注意事項?  

置入性胎盤可以引起産後出血,原因是胎盤植入部位的子宮螺旋動脈無法有效收縮。取出胎盤將暴露子宮肌層內更大的血竇,使出血加重。如果在分娩前就已經懷疑或者確定患者有置入性胎盤,那麼醫療團隊應就孕婦與胎兒的治療進行討論,主要內容是在術前置入髂內動脈球囊。球囊在胎兒娩出後擴張打開,進而減少流向子宮的血流,為更好地處理置入性胎盤爭取充足的時間。

置入性胎盤是進行産科子宮切除最主要的原因。由於可能發生大出血, 需要給患者開通通暢的靜脈通道,最好是兩條粗管徑的靜脈通道。由於患者可能發生急劇的血流動力學變化,也應給患者行動脈穿刺測壓。在復蘇過程中,中心靜脈壓的監測也是一個有指導意義的指標。了解患者的血細胞比容和凝血功能。準備4個單位的壓積紅細胞。如壓積紅細胞沒有準備好,則不應進行手術。通常,髂內動脈球囊置入後出血不會很多,麻醉醫生可以根據患者迴圈情況決定是否可以應用硬膜外麻醉。如果出血控制不佳或者患者迴圈情況不穩定,應立刻轉為全身麻醉。

另外,如果懷疑患者有置入性胎盤,並要進行子宮切除術,則應首選全身麻醉。同樣,如果是産後大出血的急診手術,也要首選全身麻醉。

  0   2   在胎兒和胎盤娩出後,你發現手術部位有瀰漫性滲血。什麼是彌散性血管內凝血DIC?  

DIC發生於凝血因子、血小板、纖維蛋白原過度消耗引起微迴圈血栓沉積的情況。血栓沉積導致各器官血流減少,最終導致多系統器官功能衰竭。同時,纖溶過程啟動,形成纖維蛋白裂解産物。由於凝血因子和血小板的過度消耗,出血很難控制。凝血障礙可以很嚴重,以至於發生廣泛的自發性出血,包括子宮出血和靜脈注射穿刺點出血。

DIC通常發生於産後出血時,這會使患者的病情更加嚴重。在圍産期,DIC進展很快。胎盤早剝患者有10%可發生DIC,而胎死宮內的情況下更多見。嚴重的妊娠期高血壓或羊水栓塞的患者同樣易發生 DIC。另外,敗血症、嚴重創傷、實體瘤和血液系統腫瘤的患者也容易發生DIC。實驗室檢

查結果可以用來指導治療,通常包括以下幾項:PT、PTT、國際標準比率(INR)、血小板計數、纖維蛋白降解産物和纖維蛋白原。通過觀察纖維蛋白原的水準,可以協助鑒別DIC和稀釋性的凝血障礙。DIC的治療重點應為解決潛在的紊亂並對患者進行支援治療。小劑量的普通肝素,以300〜500U/h的速度輸注,可能對治療DIC有所幫助。臨床上不提倡用抗纖溶藥物來治療DIC,因為患者已經處於一種纖溶異常的狀態。

  0   3   如果你懷疑該患者發生了 DIC,請問DIC的患者可以輸注哪些血液製品?  

如果患者尚未行氣管插管,我們要保證患者的氣道通暢。在復蘇過程中,第三間隙的産生將會加重氣道的水腫。肺水腫會引起呼吸功能不全。為了糾正DIC,必須輸注凝血因子和血小板。在拿到血液製品之前,我們應該用晶體液和(或)膠體液來擴容,以糾正低血壓、 低血容量的狀態。如果出血持續,則要根據出血量和血細胞比容的水準來輸注壓積紅細胞。

是否輸注新鮮冰凍血漿要根據臨床出血的情況和PT、PTT的結果來決定。如果PT或PTT 的水準比正常值高出1.5倍,或者當V或VIII因子缺乏時,應該輸注新鮮冰凍血漿。發生DIC 時,血小板應該根據消耗的情況輸注,即根據血小板計數和臨床出血的情況來輸注血小板。如果血小板計數小于50×103/ul,或者血小板數目在(50〜100)×103/ul之間,但岀血持續,都應該輸注血小板。由於纖維蛋白原大量消耗,也應輸注含有大量纖維蛋白原的冷沉澱物。

  0   4   急性失血的後果是什麼?你將如何據此進行後續治療?  

當産科患者發生産後出血或者DIC時,情況將迅速惡化。在血型鑒定和交叉配血完成之前,先要給患者晶體液和膠體液進行支援治療。如果血流動力學惡化到可能危及患者安全,可以緊急予以輸注Rh陰性的O型血紅細胞。

  0   5   産後出血患者的麻醉應如何管理?  

需要給患者開放粗管徑的靜脈通道。要進行動脈穿刺置管,以持續監測患者的血流動力學,另外還要進行中心靜脈置管,以協助復蘇治療。如果需要輸注大量的液體和血液製品,要應用加溫輸液器。另外,保證合適的室內溫度和應用加溫毯也可以防止低體溫。如果出血持續,在拿到血液製品之前,要給患者輸注晶體液或膠體液來補充容量丟失。如果持續大量出血,或者患者無法保持其氣道通暢,則需要對患者實施全身麻醉。

  0   6   在患者復蘇治療的過程中,應該進行哪些實驗室檢查?  

一些常規的檢查要儘快進行,包括血細胞比容、血小板計數、凝血功能(PTT、PT、 INR和纖維蛋白原水準)和動脈血氣。在復蘇過程中,以上檢查要定期復查,以指導治療和輸血。如果進行了大量輸血,則還要進行電解質的檢查,主要關注鉀離子和鈣離子的水準。輸注的血液中含有大量的鉀,而且酸中毒時細胞內的鉀也會外流,因此有發生高鉀血症的危險。輸血中的抗凝物是枸櫞酸鹽,患者可能因此發生低鈣血症。另外,要經常復查血氣,以監測和評估可能由組織灌注不良引起的酸中毒。

  0   7   羊水栓塞的定義是什麼?如何治療?  

當羊水與母體血液迴圈系統直接接觸時,就容易發生羊水栓塞。大多數發生於多胎並難産的情況。在宮頸內口處、胎盤處或子宮損傷處的血管,羊水都有可能與母體血液迴圈系統直接接觸。患者會突然出現低血壓、呼吸困難、低氧血症、發紺、意識消失,並可能出現驚厥。發生以上症狀的原因部分是由於肺血管的機械阻塞,導致前列腺素、組胺、5-羥色胺或白細胞介素的釋放,這些因子又進一步介導了肺血管的收縮。患者可能發生急性肺源性心臟病和右心衰。80%以上的患者會發生心肺驟停。也容易發生DIC。此時需要控制患者的呼吸道並給予通氣支援,呼氣末正壓可以改善患者的氧合。動脈穿刺置管可以監測血流動力學情況,監測中心靜脈壓以指導容量治療。另外,應使用血管加壓藥來維持血壓,並使用前面所述的方法來治療DIC。羊水栓塞通常是一個排除性診斷, 一般根據臨床症狀和體徵來進行。肺動脈導管內抽取出的血中可能會發現鱗狀細胞、脂肪和黏蛋白。

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D.術後管理

1.如果一名患者發生了 DIC。在DIC得到控制後,你選擇在何時拔除其硬膜外導管?

2.假設你成功地治療了這位DIC患者,並且她的各項實驗室檢查結果、中心靜脈壓CVP以及尿量都已正常,但該患者在已經補充了容量的情況下仍存在低血壓。你考慮是由於什麼原因?

D.術後管理 

D1.如果一名患者發生了 DIC。在DIC得到控制後,你選擇在何時拔除其硬膜外導管?

要多次評估患者的神經系統情況和凝血治療的情況。如果沒有因為導管刺破血管而發生椎管內岀血,那麼可以隨時拔除導管。如果導管留置處持續出血,就不能拔除導管,因為可能由於導管的作用發生硬膜外或蛛網膜下腔出血填塞。另外,一旦患者出現神經系統異常,要立刻進行檢查,必要時進行手術減壓。

通常,由於患者術後留置氣管插管並處於鎮靜狀態,很難評價其神經系統異常。這時, 硬膜外導管要一直留置到可以評價患者神經系統情況時。凝血功能檢查也可以用來指導拔除硬膜外導管。我們要注意不止在導管置入時可能發生硬膜外血腫,導管拔除時同樣可以;因此,拔除硬膜外導管前,一定要保證患者的凝血功能良好。

D2.假設你成功地治療了這位DIC患者,並且她的各項實驗室檢查結果、中心靜脈壓 CVP以及尿量都已正常,但該患者在已經補充了容量的情況下仍存在低血壓。你考慮是由於什麼原因?

患者剛剛因為大出血而接受了復蘇治療,那麼可能發生了席漢綜合徵,也就是垂體梗死。垂體梗死與低血壓和大出血有關。席漢綜合徵的臨床症狀表現為無法用液體治療和血管活性藥糾正的低血壓,同時還可能有泌乳不良、乏力和怕冷。如果患者有上述症狀,並有大出血和圍産期低血壓史,我們均應懷疑其可能患有席漢綜合徵。

筆記/陳淩君

排版/叮噹丸子麻

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