加強DRG/DIP成本核算賦能醫院精益運營管理

一系列政策賦能醫院加強精益運營績效管理,加強DRG/DIP成本核算和績效評價,對於驅動從粗放型發展模式轉型精細化內涵品質效益發展模式,具有重要的意義和作用。

秦永方:譽方醫管創始人兼顧問

伴隨著全國各地DRG/DIP付費落地推行,DRG/DIP成本核算作為醫院精益運營管理的重要方法和措施,必然引起醫院的高度重視。適逢筆者主編的《DRG/DIP病種(組)精益運營管理實操手冊》協和出版社出版發行,結合筆者實踐探索研究感悟,溝通交流DRG/DIP“成本核算”方法和路徑。

政策賦能加強DRG/DIP成本核算是大勢所趨

2020年3月5日,中共中央 國務院《關於深化醫療保障制度改革的意見》強調,完善醫保基金總額預算辦法,健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制,促進醫療機構集體協商,科學制定總額預算,與醫療品質、協議履行績效考核結果相掛鉤。大力推進大數據應用,推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式,推廣按疾病診斷相關分組付費,醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費,門診特殊慢性病按人頭付費。

2020年6月29日,國家衛健委《關於開展“公立醫療機構經濟管理年”活動的通知》(國衛財務函〔2020〕262號)要求,重點圍繞成本管理、運營管理、內部控制、績效管理等薄弱環節,堅持補短板強弱項,健全全成本核算體系、運營管理制度措施、內部控制全流程體系、預算績效管理目標指標導向等,推進形成經濟管理價值創造,提高業務活動和經濟活動的品質效益。

2021年11月26日,國家醫療保障局《關於印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》(醫保發〔2021〕48號)明確指出,從2022到2024年,全面完成DRG/DIP付費方式改革任務,推動醫保高品質發展。特別強調,支付方式改革的主要目的,就是要引導醫療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營機制,轉向更加注重內涵式發展,更加注重內部成本控制,更加注重體現醫療服務技術價值。

2022年4月29日,國家衛健委《關於在全國範圍內持續開展“公立醫療機構經濟管理年”活動的通知》(國衛財務函[2022]72號)強調,2022—2023年經濟管理年活動繼續圍繞“規範管理、提質增效、強化監管”的主題,聚焦重點難點問題,補齊短板弱項,著力推動“以業財融合為重點的運營管理建設,助力提高醫療服務品質、提升資源配置效率效益”。

一系列政策賦能醫院加強精益運營績效管理,加強DRG/DIP成本核算和績效評價,對於驅動從粗放型發展模式轉型精細化內涵品質效益發展模式,具有重要的意義和作用。

衛健委與財政部醫院成本核算規定有哪些

2021年1月26日,國家衛健委《關於印發公立醫院成本核算規範的通知》(國衛財務發〔2021〕4號)出臺, 2021年11月15日,財政部《關於印發《事業單位成本核算具體指引——公立醫院》的通知》(財會〔2021〕26號)發佈,都明確要求醫院開展成本核算,對成本核算方法作了明確規定,分析解讀兩者之間的差異,便於實際工作的開展和執行。

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DRG/DIP成本核算醫院選擇哪種方法更高效?

面對DRG/DIP付費在即,醫院需要算清成本賬,如何建立既滿足制度規定要求的對外成本管理需求,關鍵是如何滿足醫院內部精益管理的需求,由於成本核算的專業性和複雜性,無論叢理論和實踐中,都是焦點和難點,筆者結合從事醫院成本核算的實踐,特別是十幾年成本核算軟體研發的與探索,分享一下感悟和心得。

記得2001年《醫院成本核算》一書出版的時候,讓我面臨一個較大的難題,會計成本核算的結果,特別是管理費用分攤,由於與績效關聯,內部認同度不高,成為成本核算的焦點和難點。如何實現對內對外成本核算分步算,實現算為管用、算管結合,既可以滿足外部管理的需求,又能更好的內部管理的需求,帶著這個問題踏上了艱難的探索之路。由於幫助醫院精細化運營績效輔導工作的關係,最早是2006年開始研發管理軟體,就是成本核算績效軟體,新醫改以後,由於績效不讓與收入掛鉤,研發出來“工作量效能積分績效管理模式”,但是成本核算工作依然是重點降本增效的關鍵,也是我作為財務人員探索興趣的使然,開始組織資訊研發人員,從項目成本核算入手,3年下來並沒有取得很好的成效,隨著大數據技術的成熟,5年前引入大數據技術再次探索,由於開始時制度沒有出臺前,參與課題名稱暫時稱為“綜合指數法”,制度出臺後研究分析對應,屬於“參數分配法”,其實在DRG/DIP成本核算中,是多種成本核算方法的綜合應用,主要是以那種方法為主,不隨意改變,就會有成本核算結果産生。

但是核算結果的合理性如何?就需要認真的研究和分析,選擇哪種方法更合理?還要看哪種方法更高效?大勢所趨時不我待,譽方醫管探索DRG/DIP成本核算解決方案分享應用如下:

第一,項目疊加法

主要基於項目成本核算基礎較好的醫院,被納入醫療服務價格監測的醫院,在此基礎上梳理醫療服務項目,按照制度規範開展項目成本核算。在輔導醫院項目疊加法成本核算案例中主要焦點和難點,譽方醫管是解決處理方法包括:

一是,專用設備折舊和維修費用處理。主要是指大型的專用設備,能與醫療收費項目明確對應的,需要核算設備折舊和維修費用,按照項目數量和收入分攤核算成本。否則項目疊加法導致DRG/DIP成本核算結果嚴重偏失。協助科室,醫院設備科與物價科。

二是,價內耗材核算處理。許多醫療服務項目包括價內耗材,需要按照衛生材料出庫單或SPD系統使用耗材對應核算;或按照收費項目類別,例如檢驗科按照常規組、生化組、免疫組等分組核算價內耗材分攤率。協助科室,耗材管理部門和物價科。

三是,項目疊加成本與DRG/DIP付費處理。一般認為,項目疊加法核算DRG/DIP成本才最合理,通過實證研究,過多的分攤步驟和耗材及折舊成本核算不準,就會到累加到DRG/DIP成本核算結果的偏失,“基礎不牢、地動山搖”。特別是原來的醫保付費是基於按照項目付費,醫院績效按照醫療項目點值(RBRVS)激勵,項目成本核算的意義和作用意義較大。DRG/DIP是基於病組單元的預付費,與做項目多少關係不大,多做項目表明醫院成本消耗增加,特別是醫院運營管理觀念還沒有完全轉變,多做項目才能多收入。項目疊加法對醫院資訊化要求也較高,人工很難實現。

第二,服務單元疊加法

服務單元疊加法,對於絕大多數醫院在不具備核算醫療服務項目成本條件時,簡單明瞭,效率高,對資訊化要求也不高,特別是面對DRG/DIP付費在即,管用高效。

服務單元疊加法與項目疊加法相比,優勢比較明顯,首先,解決了項目成本核算不合理導致的偏差問題,其次,有利於糾正不規範醫療多做項目的難題,最後,與DRG/DIP付費契合度較高。

第三,參數分配法

參數分配法,相對於項目疊加法和服務單元疊加法,更加合理,使用大量的參數,更加精準的分攤各項成本,但是對成本核算資訊化要求跟高。

DRG/DIP成本核算賦能醫院精益運營管理

譽方醫管DRG/DIP成本核算方法,就是基於“參數分配法”下更加精細成本核算,在資訊系統研發過程中,需要對重點項目進行設備折舊和價內耗材進行精準核算,還要按照服務單元成本核算結果剔除核算分攤等。暨要符合政策和外部要求,又要滿足醫院管理需求,探索出“DRG/DIP五四成本核算方法”,把成本核算融入到醫院精益運營管理之中。基於DRG/DIP病種精益運營管理實操主要包括:

第一,DRG/DIP收入預算管理

    DRG/DIP支付方式改革,與項目後付費不同而語,是基於DRG/DIP標準權重/分值下預付費模式,按照項目疊加的醫療收入與DRG/DIP支付方式的收入有差異,所以醫院成本核算的開展,首選要管控前移,DRG/DIP收入預算,先算清醫保支付結算多少錢?詳見《 秦永方DRG/DIP講座100期》系列博文。

第二,DRG/DIP成本核算與管控

    DRG/DIP付費中,含有醫院需要支付第三方藥品和耗材的費用,由於DRG/DIP付費中不包括不收費的耗材,基於此,譽方醫管探索按照“藥材費用、藥耗成本、科室直接成本、醫療業務成本、醫療全成本”五步算,算清醫保支付的錢中有多少是“過路”成本。詳見《 秦永方DRG/DIP講座100期》系列博。

第三,DRG/DIP盈虧核算與分析

   通過對DRG/DIP預算收入確認,按照“五步算”核算成本,採取“四步法”核算DRG/DIP“邊際結余貢獻(率)、科室直接結余貢獻(率)、毛結余貢獻(率)、凈結余貢獻(率)”,分析結余貢獻率情況。詳見《 秦永方DRG/DIP講座100期》系列博文。

第四,DRG/DIP學科建設與病種結構調整

    通過DRG/DIP盈虧核算,分析DRG/DIP學科服務能力(RW/CMI)狀況,核算RW/CMI收入情況、核算RW/CMI成本消耗、核算RW/CMI結余貢獻情況。通過DRG/DIP結余貢獻與CMI學科服務能力“四象限”分析,為分清“戰略病種、優勢病種、劣勢病種”病種結構調整提供依據。詳見《 秦永方DRG/DIP講座100期》系列博文。

第五,DRG/DIP績效評價與管理

成本核算為績效評價與績效管理提供重要的數據支撐,醫保支付率、患者自付率、結算差額率、DRG/DIP覆蓋度、DRG/DIP權重/分值指數(RW/CMI)、DRG/DIP出院患者手術佔比、DRG/DIP三四級手術佔比、DRG/DIP醫療服務收入佔比、DRG/DIP經濟貢獻度、患者滿意度等,成本核算的目的為管用,如何才能推動成本核算在管理中的應用,需要績效“指揮棒”賦能,因此,通過成本核算結果與績效結合,發揮成本核算的重要作用。詳見《 秦永方DRG/DIP講座100期》系列博文。

綜述,醫院成本核算大勢所驅,DRG/DIP支付方式改革倒逼加強成本控制,算清賬為管用外部內部驅動,疫情壓力影響和衝擊,醫院經濟壓力所逼,醫務人員績效提升,需要“控費、提質、降本”騰籠換鳥才能增效,成本核算與管控需要“實用管用高效”,實踐永遠向前。

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