胸椎旁神經阻滯和豎脊肌平面阻滯用於胸腔鏡肺葉切除術術後鎮痛效果的Meta分析

Meta分析結果顯示,ESPB用於胸腔鏡肺葉切除術後1、6、12 h鎮痛效果弱于TPVB,但患者術後24、48 h鎮痛效果差異無統計學意義。

穆子涵1 葛亞麗2 高巨2

1大連醫科大學研究生院,大連 116044;2揚州大學附屬蘇北人民醫院麻醉科,揚州 225001

國際麻醉學與復蘇雜誌,2022,43(04):364-370.

DOI:10.3760/cma.j.cn321761-20211210-00520 

基金項目 

江蘇省青年醫學重點人才項目(QNRC2016337)

ORIGINAL ARTICLES

【論著】

本研究基於國內外較高品質文獻,採用Meta分析方法評價TPVB和ESPB用於胸腔鏡肺葉切除術術後鎮痛的效果,以期為胸腔鏡肺葉切除手術術後鎮痛方法的選擇提供參考。 

1 資料與方法

1.1 檢索方法

本研究根據Cochrane系統綜述手冊和PRISMA規範對TPVB和ESPB用於胸腔鏡肺葉切除術的術後鎮痛效果進行系統回顧。

兩名研究者獨立檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中國知網、萬方數據、維普網和中國生物醫學文獻數據庫等中英文數據庫,檢索時間從數據庫建庫至2021年5月。中文檢索詞為“胸椎旁神經阻滯”“豎脊肌平面阻滯”“胸腔鏡肺葉切除術”“術後鎮痛”等,英文檢索詞為“Thoracic paravertebral nerve block”“Erector spinae plane block”“Video‑assisted thoracic surgery”“Postoperative analgesia”等,同時手工翻閱相關文獻。

1.2 納入和排除標準

文獻納入標準基於PICOS原則:

① 研究對象為胸腔鏡肺葉切除患者,性別、年齡不限。

② 干預措施為不同的術後鎮痛方法,包括TPVB和ESPB。

③ 主要結局指標是術後1、2、4、6、8、12、24、48 h靜息和咳嗽時的VAS疼痛評分;次要結局指標是操作時間,術後24 h內補救鎮痛率,術後48 h鎮痛泵有效按壓次數,術後24、48 h阿片類藥物使用量和術後鎮痛相關不良反應發生率。

④ 研究類型為RCT。

文獻排除標準:

① 非中英文文獻;

② 重復發表文獻;

③ 綜述、薈萃分析及動物實驗等;

④ 非RCT;

⑤ 研究對象、干預措施或結局指標不符;

⑥無法獲取有效數據;

⑦ 文獻品質差。

1.3 文獻品質評價

嚴格按照Cochrane系統評價的品質評價標準對納入的文獻進行方法學品質評價,出現意見分歧時,由第三方裁定評判。

評價標準:

① 是否採用隨機分配方法;

② 分配方法是否隱藏;

③ 對研究者和受試者是否採用盲法;

④ 對研究結果是否採用盲法評價;

⑤ 結果數據的完整性;

⑥ 是否選擇性報告研究結果;

⑦ 其他偏倚來源。 

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索出相關文獻165篇,經過逐層篩選,最終納入14篇文獻,其中中文文獻10篇,英文文獻4篇,共895例患者。

文獻篩選流程見圖1

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納入文獻基本特徵見表1

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文獻風險偏倚評估見圖2

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2.2  術後VAS疼痛評分

納入文獻中有9項研究(607例)比較了術後12 h靜息時VAS疼痛評分。Meta分析顯示合併後效應量存在異質性(I2=91%,P<0.001),採用隨機效應模型。結果顯示:TPVB患者術後12 h靜息時VAS疼痛評分低於ESPB患者(SMD −0.66,95%CI −1.25~−0.07,P<0.05,圖3)。兩種鎮痛方式在術後12 h靜息時VAS疼痛評分顯示出一定異質性,因此進行敏感性分析,剔除偏離相對較多的Turhan等和Taketa等兩項研究後異質性降幅較大(I2=54.9%,P<0.05),但仍具有異質性,判斷可能與神經阻滯藥物有關,故而根據神經阻滯藥物的選擇分為羅哌卡因組和其他藥物組進行亞組分析。亞組分析結果顯示,羅哌卡因組和其他藥物組組間差異較大,羅哌卡因組、其他藥物組獨立分析顯示,術後12 h靜息時VAS疼痛評分在TPVB和ESPB之間的差異均無統計學意義(SMD −0.33,95%CI −0.67~0.01,P>0.05;SMD −1.31,95%CI −3.01~0.39,P>0.05,圖4)

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納入文獻中有8項研究(463例)比較了術後1 h咳嗽時VAS疼痛評分。Meta分析顯示合併後效應量存在異質性(I2=94%,P<0.001),採用隨機效應模型。結果顯示:TPVB患者術後1 h咳嗽時VAS疼痛評分低於ESPB患者(SMD −1.18,95%CI −2.05~−0.31,P<0.05,圖3)。兩種鎮痛方式在術後1 h咳嗽狀態下顯示出一定異質性,亞組分析及敏感性分析未能找到術後1 h咳嗽時兩種鎮痛方式VAS疼痛評分差異産生異質性的原因。

納入文獻中有7項研究(458例)比較了術後6 h咳嗽時VAS疼痛評分。Meta分析顯示合併後效應量存在異質性(I2=92%,P<0.001),採用隨機效應模型。結果顯示:TPVB患者術後6 h咳嗽時VAS疼痛評分低於ESPB患者(SMD −0.96,95%CI −1.71~−0.21,P<0.05,圖3)。兩種鎮痛方式在術後6 h咳嗽狀態下顯示高度異質性,由於納入該項研究的文獻較少,故只進行敏感性分析,剔除偏離較多的郭榮鑫等、金楊等兩項研究後異質性降幅較大(I2=0,P>0.05),但差異無統計學意義。逐一剔除納入此項研究的文獻,異質性並未見明顯降低。

納入文獻中有11項研究(729例)比較了術後12 h咳嗽時VAS疼痛評分。Meta分析顯示合併後效應量存在異質性(I2=90%,P<0.001),採用隨機效應模型。結果顯示:TPVB患者術後12 h咳嗽時VAS疼痛評分低於ESPB患者(SMD −0.85,95%CI −1.36~−0.34,P<0.05,圖3)。兩種鎮痛方式在術後12 h咳嗽狀態下顯示出一定異質性,亞組分析及敏感性分析未能找到術後12 h咳嗽時兩種鎮痛方式VAS疼痛評分差異産生異質性的原因。

其他術後時間點靜息和咳嗽時的VAS疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3  操作時間

納入文獻中有4項(200例)比較了TPVB和ESPB操作時間。Meta分析顯示各研究結果間存在異質性(I2=85%,P<0.001),採用隨機效應模型進行分析。結果顯示,ESPB操作時間較TPVB縮短(SMD 1.69,95%CI 0.82~2.56,P<0.05,圖5)

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2.4  術後24 h內補救鎮痛率

納入文獻中有5項(311例)比較了TPVB和ESPB患者術後補救鎮痛率。Meta分析顯示各研究結果間無異質性(I2=30%,P>0.05),採用固定效應模型進行分析。結果顯示,TPVB患者術後24 h內補救鎮痛發生率較ESPB患者降低(OR 0.67,95%CI 0.47~0.97,P<0.05,圖6)

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2.5  術後48 h鎮痛泵有效按壓次數

納入文獻中有4項(230例)比較了TPVB患者和ESPB患者術後48 h鎮痛泵有效按壓次數。Meta分析顯示各研究結果間存在異質性(I2=88%,P<0.001),採用隨機效應模型進行分析。結果顯示,TPVB組和ESPB組術後48 h鎮痛泵有效按壓次數差異無統計學意義(SMD −0.74,95%CI −1.54~0.06,P>0.05,圖7)

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2.6  術後24 h阿片類藥物使用量

納入文獻中有5項(413例)比較了TPVB患者和ESPB患者術後24 h阿片類藥物使用量。Meta分析顯示各研究結果間存在較強異質性(I2=99%,P<0.001),主要與各研究使用的阿片類藥物不盡相同有關,採用隨機效應模型進行分析。結果顯示,TPVB患者和ESPB患者術後24 h阿片類藥物使用量差異無統計學意義(SMD 0.55,95%CI −1.49~2.59,P>0.05,圖8)。

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2.7  術後48 h阿片類藥物使用量

納入文獻中有3項(217例)比較了TPVB患者和ESPB患者術後48 h阿片類藥物使用量。Meta分析顯示各研究結果間無異質性(I2=30%,P>0.05),採用固定效應模型進行分析。結果顯示,TPVB患者術後48 h阿片類藥物使用量較ESPB患者降低(SMD −0.44,95%CI −0.71~−0.17,P<0.05,圖9)

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2.8  術後鎮痛相關不良反應發生率

納入文獻中有9項(492例)比較了TPVB患者和ESPB患者術後噁心嘔吐發生率。Meta分析顯示各研究結果間無異質性(I2=0,P>0.05),採用固定效應模型進行分析。結果顯示,TPVB患者和ESPB患者術後噁心嘔吐的發生率差異無統計學意義(OR 0.93,95%CI 0.63~1.36,P>0.05,圖10)。

納入文獻中有3項(160例)比較了TPVB患者和ESPB患者術後皮膚瘙癢發生率。Meta分析顯示各研究結果間無異質性(I2=0%,P>0.05),採用固定效應模型進行分析。結果顯示,TPVB患者和ESPB患者術後噁心嘔吐的發生率差異無統計學意義(OR 1.05,95%CI 0.68~1.61,P>0.05,圖10)。

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3 討 論

本研究嚴格按照納入排除標準進行篩選,納入了14篇具有臨床可比性的高品質文獻。Meta分析結果顯示,ESPB用於胸腔鏡肺葉切除術後1、6、12 h鎮痛效果弱于TPVB,但患者術後24、48 h鎮痛效果差異無統計學意義。TPVB患者術後24 h內補救鎮痛率、術後48 h阿片類藥物使用量均低於ESPB患者。兩者術後48 h鎮痛泵有效按壓次數、術後噁心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應發生率差異無統計學意義。ESPB操作耗時較少。本研究結果表明,兩種鎮痛方式在胸腔鏡肺葉切除術後早期(24 h)ESPB的鎮痛效果弱于TPVB,術後遠期(48 h)鎮痛效果相近,術後鎮痛相關不良反應發生率差異無統計學意義,ESPB操作時間短于TPVB。

TPVB是將局麻藥注入椎旁間隙阻滯同側交感神經和節段性軀體的技術,可同時阻滯脊神經前支、後支、脊膜返支、交通支和胸交感神經,鎮痛效果確切,被廣泛應用於胸科、乳腺和肋骨骨折等胸部手術的術後鎮痛。Ahiskalioglu等證實,TPVB明顯減輕多發性肋骨骨折患者術後疼痛程度,可用於肋骨骨折術後鎮痛。Eason和Wyatt研究表明,接受TPVB的胸腔鏡手術患者術後阿片類藥物用量少,阿片類藥物相關副作用發生率低。TPVB通常以T5橫突為定位標誌,高頻探頭平行于身體長軸,放置於脊柱中線外3~5 cm,顯示胸膜和肋橫突韌帶,平面內進針到達椎旁間隙,注入局麻藥,但椎旁間隙解剖複雜,操作難度較大,有硬膜外注射和鞘內注射的風險,易發生血氣胸、脊神經損傷、全脊髓麻醉等並發癥,故因安全性低和操作難度系數高,TPVB在臨床應用中受到一定的限制。

ESPB是一種新型筋膜間平面阻滯方法,可阻滯脊神經背側支和腹側支,對前、後、外胸壁均有一定的鎮痛作用,對胸科術後急慢性疼痛的治療有良好的效果。Forero等首次設計實驗評價ESPB用於胸科手術的鎮痛效果,結果提示術後芬太尼消耗量和噁心嘔吐發生率均明顯降低。Bonvicini等也指出,ESPB的解剖簡明清楚、易於實施、值得推廣。ESPB通常選擇T5為穿刺點,將高頻超聲探頭縱切放于脊柱正中旁2~3 cm,尋找到橫突及胸膜,平面內進針至豎脊肌深面與橫突之間,回抽無血液及腦脊液後,注射局麻藥。由於橫突的超聲圖像易於識別,且橫突旁解剖結構簡單,無重要神經血管分佈,因此,神經損傷、氣胸和血腫等不良事件發生率較低,穿刺耗時較少,操作更為簡易。本Meta分析的結果顯示,ESPB用於胸腔鏡肺葉切除術後早期(24 h)鎮痛效果較TPVB略差,主要表現在術後1、6 h咳嗽時,術後12 h靜息和咳嗽時VAS疼痛評分較高,術後24 h內補救鎮痛發生率高。分析原因可能是因為TPVB注射局麻藥于椎旁間隙,直接阻滯脊神經和肋間神經,起效迅速。而ESPB將局麻藥注射于橫突和豎脊肌之間,逐漸滲透入周圍結締組織到達椎旁間隙起到神經阻滯效果,起效較慢。兩組術後48 h靜息和咳嗽時VAS疼痛評分、術後48 h鎮痛泵有效按壓次數差異無統計學意義,提示ESPB在術後遠期(48 h)鎮痛效果與TPVB一致,同時具有操作簡單,耗時較短的優勢。如臨床上採用ESPB替代TPVB用於胸腔鏡肺葉切除術的術後鎮痛,在術後早期(24 h)需密切關注其鎮痛效果,必要時聯合其他的鎮痛藥物或方法(如複合應用非甾體抗炎藥等)。

本研究仍存在以下不足:

① 納入文獻的對照方案、神經阻滯局麻藥的選擇、術後鎮痛用藥不完全相同,會對鎮痛效果産生一定影響;

② 納入的研究均為隨機對照研究,一些非隨機對照研究沒有納入標準,此外可能存在未發表的陰性結果的文章,因此可能存在選擇和出版偏倚;

③ 文獻品質評價發現,存在一定比例的文獻未按規範對研究者、受試者或研究結果實施盲法,可能影響研究結果的可靠性。

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