麻醉前停藥9大類

對於這類問題我們在實際圍手術期管理工作中還是經常會感到困惑。以下做簡要總結。

隨著人口老齡化,伴隨基礎疾病的患者越來越多,這些患者長期服用藥物,為了提高患者在術中對麻醉藥物和手術創傷的耐受力,保障圍手術期的安全性,對這些長期服藥的患者在進行手術之前應該停用哪些藥?

停用多久?為什麼?

一、 心血管系統用藥        

 1.  β受體阻滯劑         

(1) 常用:美托洛爾、比索洛爾、索他洛爾及其他;

(2) 處理:應繼續使用直至手術當日晨; 

(3) 重要解釋:突然停用β受體阻滯劑會出現撤藥綜合徵,並可伴隨高腎上腺素能狀態,從而增加心肌耗氧量,嚴重時可危及生命;但β受體阻滯劑引起的低血壓和心動過緩效應與麻醉藥物對心血管系統的抑制有疊加效應,因此需要給予大劑量的血管收縮藥和抗膽鹼能藥物才可升高血壓和心率。 

2.  ACEI和ARB類 

(1) 常用:卡托普利、依那普利、貝那普利;氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦及其他; 

(2) 處理:① 全麻:應在手術當日早晨停用② 監護性麻醉:應繼續使用直至手術當日晨; 

(3) 重要解釋: ① 監護性麻醉是指將靜脈鎮靜、鎮痛與區域麻醉相結合的一種麻醉方法; ② 麻醉狀態下交感神經系統受抑制,如同時合併低血容量並於術前持續使用ACEI,則調節血壓的幾個因素均被抑制,機體易發生頑固性低血壓,尤其接受心臟和大血管手術的患者更是如此,因此體外迴圈下心臟直視手術及大血管手術患者術前應停用長效ACEI; ③ 合用ACEI/ARB及其他兩種或兩種以上抗高血壓藥物,且收縮壓在正常偏低範圍的患者,麻醉誘導時極易發生低,因此術前應停用ACE。 

3.   鈣通道阻滯劑類          

(1) 常用:二羥吡啶類和非二羥吡啶類,硝苯地平、尼卡地平及其他,地爾硫卓、維拉帕米及其他; 

(2) 處理:應繼續使用直至手術當日晨; 

(3) 重要解釋:心肌缺血者突然停用CCB類藥可發生撤藥綜合徵,出現心率及血壓的上升,繼發急性冠脈綜合徵;雖然CCB類藥與吸入麻醉藥和其他術中用藥有相互作用,但術前無須停藥,麻醉及手術中注意調整吸入麻醉藥和肌松劑的劑量即可。

 4.  硝酸酯類          

(1) 常用:硝酸甘油、異山梨酯及其他; 

(2) 處理:應繼續使用直至手術當日晨; 

(3) 重要解釋:該類藥物多用於冠心病及慢性心力衰竭的治療,術前停藥可導致病情加重的風險,因此不主張術前停藥。 

5.  利尿藥         

(1) 常用:塞米、氫氯噻嗪、螺內酯及其他; 

(2) 處理:應在手術當日的早晨停用(注:除慢性心衰患者術晨服用一次); 

(3) 重要解釋:這類藥物排尿、排鈉、排鉀,易引起電解質紊亂,可導致術中尿量增多,膀胱充盈過度,術中尿量過多加之麻醉作用還會引起術中的有效迴圈不能穩定,尤其是老年患者,因此除了慢性心衰患者,手術當天應該停用。 

6. 復方製劑         

  1. 1.常用:復方利血平、利血平;

  2. 2. 處理:術前停藥1周,改用其他抗血壓藥物;

  3. 3. 重要解釋:利血平為腎上腺素能神經抑制藥,可阻止腎上腺素能神經末梢內介質的儲存,將囊泡中有升壓作用的介質耗竭。此外復方利血平中還有硫酸雙肼屈嗪和氫氯噻嗪等成分,前者為血管擴張藥,可鬆弛血管平滑肌,降低外周阻力,氫氯噻嗪為利尿劑,三藥的聯合具有顯著的協同降壓作用,如果術中出現大出血或低血壓,血壓會很難用藥物提升,導致嚴重後果。

  4. 7. 抗心律失常藥         

  5. (1) 常用:地高辛、β受體阻滯劑、奎尼丁、胺碘酮及其他;

  6. (2) 處理:應繼續使用直至手術當日晨;

  7. (3) 重要解釋: ① 除胺碘酮外,一般抗心律失常藥發生心臟抑制和神經一肌肉阻滯作用延長的程度均較輕,且較容易處理,因此術前不主張停藥; ② 胺碘酮具有非競爭性α、β腎上腺素受體阻滯作用,同時還産生一種與受體阻滯無關的進行性心動過緩的症狀,雖然這些效應在某些患者可能産生麻醉狀態下心血管功能減弱,但胺碘酮多用於治療嚴重心律失常,根據目前研究不主張術前停用。

  8. 8. 抗血小板藥         

  9. (1) 常用:阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定及其他;

  10. (2) 處理:除外血管手術者外,阿司匹林和氯吡格雷術前應停用1周;

  11. (3) 重要解釋: ① 由於抗血小板不可逆地持續抑制血小板的激活,停藥後5-7d待新生的血小板足夠多時才能發揮正常的凝血功能; ② GPIIb/IIIa拮抗劑如替羅非班快速起效,快速失活,停藥24h後,血小板活性恢復至50%水準,可用於圍手術期替代硫酸氫氯吡格雷片,術前停藥。

  12. 9. 抗凝血藥         

  13. (1) 常用:華法林、香豆素、利伐沙班及其他;

  14. (2) 處理:術前應至少停用5天;

  15. (3) 重要解釋: ① 華法令半衰期為40-60h,作用維持2-5d,故手術前4~5d停用;但對於發生血栓的高危患者,停止華法令治療時,術前常用小劑量低分子肝素皮下注射,預防深靜脈血栓和心肌梗死等; ② 利伐沙班是一種高選擇性直接移植Xa因子的藥物,半衰期為5~13h,可增加硬膜外麻醉或腰椎穿刺以及手術出血風險,至少術前停藥24h。

  16. 95601652742488400

  17. 10511652742488533

  18. 10.  他汀類藥物         

  19. (1) 常用:阿托伐他、辛伐他丁、普伐他丁及其他;

  20. (2)  處理:可繼續使用直至手術當日晨。

  21. 11.  降甘油三酯類藥         

  22. (1) 常用:貝特類、煙酸及其他;

  23. (2) 處理:應在手術當日早晨停用;

  24. (3) 重要解釋:貝特類藥物可將其他藥物從血漿蛋白結合位點替換下來,導致麻醉藥物作用加強的風險;煙酸具有擴張血管作用,麻醉期間有誘發低血壓的風險。 二、 中樞神經系統用藥        

  25. 1.  抗癲癇用藥         

  26. (1) 常用:苯妥英鈉、卡馬西平及其他;

  27. (2) 處理:應繼續使用直至手術當日;

  28. (3) 重要解釋:卡馬西平和苯妥英鈉等抗癲癇藥物均是重要的酶誘導劑,且長期服用對肝功能有不同程度的損害,術中易發生全麻藥蓄積,有些還能影響神經肌肉傳遞功能,術前如果停藥,可能誘發癲癇發作,術前如果停藥,可能誘發癲癇發作,因此麻醉前需適當調整用量,用至術晨;術後應儘快恢復用藥,新型抗癲癇藥物如加巴噴丁和托吡酯所産生的藥物相互作用較小,術前可繼續原藥量至手術當日晨。

  29. 2. 抗抑鬱用藥         

  30. (1) 常用:丙咪嗪、舍曲林、氟西汀及其他;

  31. (2) 處理:應繼續使用直至手術當日;

  32. (3) 重要解釋:此類藥長期應用可減少兒茶酚胺的儲存,因此術前不應停藥,否則可引起高熱和昏迷的風險。

  33. 3.  抗焦慮用藥         

  34. (1) 常用:地西泮、勞拉西泮及其他;

  35. (2) 處理:應繼續使用直至手術當日;

  36. (3) 重要解釋:此類藥物突然停藥或減量過快會造成疾病反跳和戒斷綜症狀,如失眠、焦慮、激動、震顫等,如需停藥,必須減量停藥。因此術前不主張停藥。

  37. 4.  抗精神病藥        

  38. (1) 常用:氟哌啶醇、利培酮、奧氮平及其他;

  39. (2) 處理:應繼續使用直至手術當日;

  40. (3) 重要解釋:此類藥物長期應用者停藥時需逐漸減量,驟然停藥可出現遲發性運動障礙,噁心、嘔吐、頭痛、心率加快以及促使抑鬱復發的風險,因此術前不主張停藥。

  41. 5. 抗帕金森用藥        

  42. (1) 常用:左旋多巴及其他;

  43. (2) 處理:應繼續使用直至手術當日;

  44. (3) 重要解釋:帕金森病的治療用藥應持續至術晨,以減輕震顫並減少口腔分泌物術前如停用可引起症狀顯著加重,甚至誘發神經安定藥惡性綜合徵,因此,術前不宜突然停藥,術後也應儘快恢復用藥。

  45. 6. 單胺氧化酶抑製劑藥        

  46. (1) 常用:苯乙肼、溴法羅明、托洛沙酮、異唑肼、苯環丙胺等;

  47. (2) 處理:術前至少停用2周;

  48. (3)  重要解釋:單胺氧化酶是與兒茶酚胺類代謝有關的細胞內酶,通過單胺氧化酶抑製劑可以抑制這些細胞內酶而可導致兒茶酚胺類遞質在釋放池的蓄積;此外,使用單胺氧化酶抑製劑的患者在麻醉中可能出現多種嚴重的藥物相互作用,且與阿片類合用可能發生呼吸抑制、嗜睡、低血壓和昏迷,因此,麻醉及手術前應停 7.   毒麻類藥物        

  49. (1) 常用:大麻、可卡因及其他;

  50. (2) 處理:對各類擇期手術,均應儘早停用;

  51. (3) 重要解釋:對呼吸具有抑製作用,增加氣道阻力,干擾迴圈系統的穩定,造成低血壓甚至休克發生的風險,並對腦、心和腎等全身多個器官具有危害作用。

  52. 三、 呼吸系統用藥         

  53. 1.  平喘藥        

  54. (1) 常用:類茶鹼、吸入用激素、異丙托溴銨、沙丁胺醇及其他;

  55. (2) 處理:應繼續使用直至手術當日;

  56. (3) 重要解釋:平喘藥可擴張支氣管,降低呼吸道阻力,穩定肥大細胞膜,鬆弛支氣管平滑肌,抑制炎性細胞釋放過敏反應介質,增強纖毛運動與粘液清楚,降低血管通透性,減輕呼吸道水腫等多種作用,有利於術中及術後的呼吸道管理餓肺保護,因此不主張術前停藥。

  57. 2. 止咳祛痰藥        

  58. (1) 常用:復方甘草口服液、復發可待因、氨溴索、桃金娘油及其他;

  59. (2) 處理:可繼續使用直至手術當日。

  60. 3. 肺動脈高壓用藥        

  61. (1) 常用:西地那非、前列環素及其他;

  62. (2) 處理:可繼續使用直至手術當日。

  63. 四、 消化系統用藥        

  64. 1.  抑酸、抗返流用藥        

  65. (1) 常用:雷尼替丁、奧美拉唑及其他;

  66. (2) 處理:應繼續使用直至手術當日;

  67. (3) 重要解釋:胃內低pH胃液,在麻醉誘導及術中可造成誤吸致肺炎和應激性潰瘍風險增大,因此術前可不停用該類藥物,尤其是3級、4級大手術和誤吸風險高的患者。

  68. 2. 止吐藥        

  69. (1) 常用:格拉司瓊、昂丹司瓊、甲氧氯普胺及其他;

  70. (2) 處理:應繼續使用直至手術當日;

  71. (3) 重要解釋:噁心、嘔吐的患者在麻醉誘導及術中可造成誤吸致肺炎的風險增加,因此術前可不停用該類藥物,尤其是誤吸風險高的患者。

  72. 五、 內分泌系統用藥        

  73. 1. 口服降糖藥        

  74. (1) 常用:二甲雙胍、吡格列酮、格列本、羅格列酮及其他;

  75. (2) 處理:應在手術當日的早晨停用;

  76. (3) 重要解釋: ① 磺類藥物刺激胰島B細胞分泌胰島素,患者進食可能導致嚴重低血糖的風險,因此術前應停藥。半衰期長(36h)的第一代藥物,如氯磺丙,應從術前1d早晨開始停藥,半衰期短(6~12h)的第二代磺類藥物在手術當日停藥即可。 ② 二甲雙胍由於其較長的作用時間及乳酸中毒的風險,尤其是低血容量或心力衰竭者組織缺氧則出現乳酸酸中毒的風險更大,因此需要在術前至少8h未用該類藥,對術前無法停用二甲雙胍的患者,圍手術期應檢測乳酸。 ③ α-糖苷酶抑製劑能減少葡萄糖或脂肪的吸收,只有進食才起效,單獨使用不引起低血糖,因此手術當日禁食需要停用。

  77. 2.  胰島素        

  78. (1) 常用:中性魚精蛋白鋅胰島素及其他;

  79. (2) 處理:應繼續使用直至手術當日晨,具體處理如下:

  80. A.  術前注射中效或長效胰島素者,手術當日晨: ① 中性魚精蛋白鋅胰島素:給予常規上午劑量的一半; ② 甘精胰島素注射液:給予常規上午劑量的80%; ③ 混合胰島素:給予常規上午劑量的三分之一。

  81. B.  術前注射短效胰島素者,手術當日晨:繼續注射全量短效胰島素;

  82. C. 術前使用胰島素泵的患者,繼續基礎率使用,術中及術後泵的應用必鬚根據個人情況重新設定;

  83. (3) 重要解釋:圍術期血糖控制與術後轉歸直接相關,因此術前依靠胰島素控制血糖的患者在術日晨應監測血糖並根據需要皮下注射胰島素,原則是維持術晨最佳血糖。

  84. 六、 婦科/泌尿系統用藥        

  85. 1.  腎臟用藥         

  86. (1) 常用:骨化三醇、阿法骨化醇、腎臟維生素、鐵、促紅細胞生成素等;

  87. (2) 處理:可繼續使用直至手術當日。

  88. 2. 前列腺用藥         

  89. (1) 常用:特拉唑嗪、坦索羅辛及其他;

  90. (2) 處理:可繼續使用直至手術當日。

  91. 3. 激素類藥        

  92. (1) 常用:潑尼松、甲基潑尼松龍、黃體酮、雌二醇及其他;

  93. (2) 處理:可繼續使用直至手術當日。

  94. 4. 口服避孕藥        

  95. 可繼續使用直至手術當日。

  96. 七、 中草藥         

  97. 1. 術前停用所有的中草藥至少1周;

  98. 2. 重要解釋:

  99. 這些草藥的藥效學或藥動學直接或間接作用可引起多種並發癥,直接作用如紫錐花可引起免疫抑制,大蒜、銀杏和人參易引起出血,麻黃、鹿茸引起心血管不穩定,人參引起低血糖;間接作用通過與西藥相互作用而産生影響,如卡瓦胡椒和擷草使麻醉藥鎮靜作用增強,麻醉時間延長,聖約翰草使用於圍手術期的多種藥物代謝增加。

  100. 八、 鎮痛藥        

  101. 1.   阿片類鎮痛藥         

  102. (1) 常用:曲馬多、鹽酸羥考酮、對乙酰氨基酚膠囊劑、美沙酮及其他;

  103. (2) 處理:應毫無例外的繼續使用至手術當日晨。

  104. 2.  非甾體類抗炎藥         

  105. (1) 常用:布洛芬、萘普生及其他;

  106. (2) 處理:在擇期手術前應至少停用5天。

  107. 3. 丁丙諾啡        

(1) 處理:在任何擇期手術前,都應儘早停用;

(2) 重要解釋:術前5日內使用該藥會導致阿片類藥品鎮痛無效。

九、維生素/營養用藥          

處理:非處方類維生素除了含有維生素E的製劑,其他應在術前1周停藥。   

本文來源:新青年麻醉論壇 

責任編輯:茶茶  

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