醫保支付方式改革與高品質發展間的共識與挑戰

該論壇是“第三屆國際醫療品質與安全會議”的分論壇之一,大會由國家衛生健康委醫院管理研究所主辦,安徽省衛生健康委員會支援,安徽醫科大學第一附屬醫院承辦,健康界、健康縣域傳播平臺等媒體提供媒體支援。

58131652655989630

醫保支付方式改革如何倒逼醫院轉變運營模式,引導醫療機構改變粗放式運營機制轉向注重內涵的發展?

在5月14日舉辦的“醫保支付改革下公立醫院高品質發展論壇”上,山東省醫保中心待遇結算處主任張智勇;中國勞動和社會保障科學研究院醫保研究室主任王宗凡;清華大學醫院管理研究院楊燕綏教授;山東省醫保中心待遇結算處主任張智勇;佛山市衛生健康局黨組副書記、副局長曾章康;合肥市第二人民醫院副院長吳君倉;浙江省人民醫院副院長孟旭莉;中國政法大學副教授廖藏宜;合肥市第一人民醫院院長唐智國;浙江省人民醫院醫保物價辦主任朱佳英;國新健康醫療事業部副總經理常婕等圍繞相關問題進行了熱烈的研討。論壇由北京大學公共衛生學院副教授崔斌主持,吸引了近30000人次線上觀看。

該論壇是“第三屆國際醫療品質與安全會議”的分論壇之一,大會由國家衛生健康委醫院管理研究所主辦,安徽省衛生健康委員會支援,安徽醫科大學第一附屬醫院承辦,健康界、健康縣域傳播平臺等媒體提供媒體支援。

關注醫保支付改革的整體性和全面性

王宗凡 中國勞動和社會保障科學研究院醫保研究室主任

17761652655989832  

支付方式改革具有促進醫改的功能,醫保基金的戰略性購買核心手段將助推醫療服務體系改革,間接影響醫藥改革。

《關於深化醫療保障制度改革的意見》明確提出1個發展目標(即到2025年,醫療保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、籌資運作、醫保支付、基金監管、醫藥服務供給、醫保管理服務的改革任務,醫療保障政策規範化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度顯著明顯提升)、二項強化(一是強化基金監管,建立全方位監管體系,強化監管力度,創新監管手段,出臺監管法規;二是強化醫保戰略性購買功能“發揮醫保基金戰略性購買作用,推進醫療保障和醫藥服務高品質協同發展”)。

《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》 中進一步加強醫保基金預算管理,全面推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式,更加強調支付方式改革的整體性和全面性(職工、居民,門診、住院)。

--總額預算管理:

約束醫療服務過快發展(引導醫療服務適度發展),調節醫療資源配置(總額分配向基層傾斜,促進分級診療)

--住院實行按病種付費(DRG/DIP):

促使醫院轉變運作模式,主動控製成本、提升效率(採購臨床必需、價格合理的藥品耗材、規範醫生行為,提升內部整體運轉效率,努力將病種成本控制在平均成本之下;低技術含量、低權重病種從三級向一二級醫療機構分流(分級診療)

--門診實行按人頭付費:

促使基層醫療機構、醫生主動控製成本、減少不必要服務以及通過健康管理減少疾病發生來控制門診醫療費用,間接影響住院率,控制總體醫療費用增長。

42121652655989953  

在DIP下醫共體總額付費方面,原則上強調要以DIP付費為主,兼顧醫共體總額付費,有所銜接,局部不影響整體。

--DIP關鍵技術操作:分組、權重、點值計算是基於全市域範圍內的數據確定的(包括醫共體所在的縣域);

--縣域醫共體之外的支付:醫共體之外的全市住院費用均按照統一的DIP規則來支付,包括醫共體縣域外的住院(但支付納入醫共體的總額預算);

--對縣域醫共體的支付:仍實行整體總額付費,基於往年曆史數據+一定的增長率確定總額指標,外出就醫(包括住院)費用納入醫共體總額指標之中,同時建立考核激勵約束機制:結余留用、合理超支分擔,促進醫共體提升技術(吸引外轉病人回流)、控製成本(服務下沉、健康管理);

--醫共體內的預算管理:分解門診/住院預算、動態調整;住院參照DIP標準進行比較,用於內部管理(促進成本控制),以便建立醫共體內部激勵約束機制,醫保需基於DIP的規則從外部加強考核監督。

醫保支付改革與醫院高品質發展間的4個挑戰

楊燕綏 清華大學醫院管理研究院教授

38081652655990425  

此前的社會醫療保險更關注繳費基準和待遇清單,醫療保險費率維持在工資的5%~14%,分擔參保患者醫療費用的比例達到70%左右,屬於“建基金、補需方”的發展時期;此後關注支付方式和考核機制,進入“建機制、補供方”的治理時期,以適應科技進步和人口老齡化的挑戰,建設全生命週期維護健康的衛生醫護體系。

從初級保健(primary care)到基本保健:居民與醫務人員合作的、全專融合的、醫防結合的社區衛生醫護和健康管理,三級醫院是專科聯盟和緊密型醫共體的龍頭。醫院單體發展的時代結束,優質高效體系建設是必然,但現階段仍存在4個挑戰:

1.病組分值付費改革。初見成效(2022-2025年)。三級醫院如何面對複雜病組、普通病組、虧損病組的挑戰,並制定提質增效、可持續發展的戰略和行動計劃,橫向專醫聯盟治病救人、縱向緊密醫共體維護健康。特別是縣域的發展的關係需要達成共識,開發健康績效評估工具和進入地方政府績效考核【2009-2019年間,縣醫院佔全國醫院總數從46%提高到47.1%;佔全國總診療人次的33%;20家頂級縣醫院13家在江浙地區;用藥總規模佔比從12.7%提高到17.9%(疫情後下降)】。

2.區域衛生醫護規劃的科學性和權威性有待提高。

3.醫療聯合體建設的兩難:

(1)專醫專科聯盟缺乏利益關聯性過於鬆散;

(2)緊密型醫療共同體遇到體制機制障礙,難以建立真正緊密的績效管理和運作機制。

4.政策支援:財政預算、公立醫院國考【住院、門診、社區】和醫保支付【急性治療病組分值、緊密型醫共體人頭加權和健康績效獎勵的總額付費尚未開展。

山東省醫療醫保高品質發展的兩大路徑

張智勇 山東省醫保中心待遇結算處主任    

24441652655990527

在編碼管理與病案質控上,山東省已于2021年9月底完成15項醫保資訊業務編碼貫標工作,並順利通過國家醫保局現場驗收。在全省16市選取部分三級、二級公立醫療機構共246家,其中三級112家,二級134家,上傳2021年全年醫保基金結算清單數據和病案首頁數據,組織專家對數據品質進行評價,結合病案首頁數據進行對比分析,以數據分析發現的問題為導向,分層級、分階段、多維度、多方式持續開展醫保基金結算清單數據品質提升工作。

針對存在的普遍性問題和突出問題,開展品質提升,對DRG/DIP效能、醫療資源消耗跨區域對比、流動就醫等進行專題分析,逐步探索推行全省“同城同病同價”目錄。

在醫保服務與運營管理上,出臺《《協議定點醫療機構醫療保障服務規範》和《定點醫療機構協議履行評價規範》,加強醫療機構醫保部門標準化建設,提高醫療機構醫保服務標準化和規範化水準。將DRG/DIP考核評價納入協議履行評價體系,做好考核結果運用,引導醫療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營機制,轉向更加注重內涵式發展,更加注重內部成本控制,更加注重體現醫療服務技術價值。

88901652655990680

      中國網是國務院新聞辦公室領導,中國外文出版發行事業局管理的國家重點新聞網站。本網通過10個語種11個文版,24小時對外發佈資訊,是中國進行國際傳播、資訊交流的重要窗口。

      凡本網註明“來源:中國網”的所有作品,均為中國網際網路新聞中心合法擁有版權或有權使用的作品,未經本網授權不得轉載、摘編或利用其他方式使用上述作品。

電話:0086-10-88828000

傳真:0086-10-88828231

媒體合作:0086-10-88828175

品牌活動合作:0086-10-88828063

廣告合作:0086-10-88825964