如何用好DRG,實現醫療成本精準管控

從醫院層面講,醫院要開展精細化管理,離不開成本分析、決策、控制、考核等成本核算的一系列操作。

從2015年《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》鼓勵推行按疾病診斷相關組(DRG)付費方式開始,到國家醫療保障局印發《2020年醫療保障工作要點》逐步建立以保證品質、控製成本、規範診療、提高醫務人員積極性為核心的DRG付費和績效管理體系,DRG付費方式的改革倒逼醫院逐步轉向精益化管理。從醫院層面講,要開展精細化管理,離不開成本分析、決策、控制、考核等成本核算的一系列操作。

一、總體設計思路

1、明確組織機構和職責

在開展DRG成本核算之前,本院已成立了成本核算工作領導小組,主要職責一是結合醫院管理實際要求制定成本核算工作方案和相關制度。二是在院領導帶領下,積極召開相關人員學習技術、提升職能等培訓,以實現全員增進意識,培養成本節約觀念的目的。三是明確各科的職責範圍,組織協調科室間關係,及時協調解決DRG成本核算推行過程中的問題。

2、完善規章制度、強化品質管理

醫院結合最新政策修訂和完善了《醫院成本核算及管理制度》,新增DRG成本核算相關管理辦法,為DRG成本核算的準確、有效提供了制度保障。在全成本核算的基礎上,將科室可控成本納入績效考核系統中。

規範病案填寫。本院始終將規範病案質控納入常態化管理中,針對不同科室開展有計劃、有目的培訓,以期為後續的數據採集和分析提供有力的保證。

規範優化診療行為。本院從通過醫務、醫保、財務、臨床多部門的聯動,有針對性分析同一病種不同科室、不同醫療組、不同醫生的藥品、材料、檢查等項目的使用情況,為優化診療路徑提供參考。

3、DRG成本核算方法及前、後端管控思路

成本核算前端管控思路總體以DRG分組成本核算到科室,後端管控以科室成本核算數據規範醫生醫療行為。對內匯總計算全院相同病種患者的病種單位成本,以此全院平均值作為基准考核各科室當月或累計出院病人成本費用管控效果,同時對關鍵科室DRG成本核算歸集到醫生;對外參照醫保DRG結算金額與結余情況,統籌全院醫療行為,關注各科室結余情況,動態分析關鍵科室收支結余情況,從而達到優化成本結構的目的。

成本後端管控思路以科室間同病組橫向對比,成本支出與全院該病種平均考核基準偏離度較高的重點科室,將核算分析內容定位到個人,針對性指出問題,結合臨床工作提出實際指導意見,從醫生開單習慣等總結歸納可控成本優化節約點,以此為臨床科室在藥品、耗材、資産、能源、人力資源效率等方面進行持續改善提供數據支援,達到從成本端為全院結余做出貢獻的效果。

4、提高服務效率,提升服務品質

根據病患差異性,諸如疾病、危重程度、患者年齡、合併症並發癥等因素,將相似病例歸集到一個組別之中,增強了醫療機之間數據的可比性。DRGs指標包括醫療服務能力(組數、CMI)、醫療服務效率(費用消耗指數、時間消耗指數)、醫療安全指標(低風險死亡率)。自本院實行 DRG成本核算以來,DRG組數逐年增加表明治療病例涵蓋的所疾病類型增加,醫療服務能力提升。其次本院CMI值提升,表明與以前年度相比,現階段治療病例的平均技術難度水準增強。費用消耗指數、時間消耗指數在持續關注控制下,也取得了較好成效。

5、為醫院戰略規劃及運營提供參考

在學科發展層面,結合DRG支付標準、費用和成本對具體數據進行分析,將全院學科分為重點學科、結余學科、輔助學科和弱勢學科,並對其有針對性的採取不同的戰略發展策略,提升醫院核心競爭力。對結余較好的DRGs病組給予重點發展,並引進先進技術和人才,深入運營分析調整成本構成。弱勢科室和輔助科室給予一定時期的培育期,與成熟學科MDT,共建共同發展的醫療模式。此外加強對新技術新項目的開展力度,績效方案對治療等勞務價值較高的項目給予傾斜政策,將治療方式的轉變與DRG病組結構的改善聯繫起來,通過新技術有效提高醫療品質、降低住院費用、縮短住院天數、減輕患者負擔。醫院定期開展科室、主診組、醫生等不同維度的DRG成本測算,按科室、主診組、醫生維度設立 DRG 區間及標桿值,使醫院的DRGs病種同病同價。同時,將 DRG 與醫院核心業務掛鉤,如預算、成本等掛鉤。借助DRG的各類專題分析,整合運用與預算管理、精準資源分配等,進而實現醫院整體運營管理的貫通,進一步提升精細化管理水準。

二、應用與實踐

1、有效成本核算範圍確定

首先科室認定範圍:如口腔科、皮膚科、保健科、少兒婦科、臨床心理科等暫未開設住院病區的純門診科室,則不在DRG成本核算範圍內,仍採取傳統核算到科室的全成本核算辦法。

其次內、外科片病區等垂直管理科室,全成本需劃分為門診、住院兩部分:科室醫生在門診工作所佔用的人力資源成本、相應的能耗成本、衛生材料成本等直接成本根據相應分攤標準,從科室直接成本中剔除;剩餘部分由二、三級科室分攤到科室的間接成本參照各成本項目分攤標準(科室人數、科室面積、工作量、開單金額等)同樣按比例劃分為門診、住院兩部分。

2、數據採集及核算資訊化工作

目前本院成本核算採用聯眾成本核算系統,該系統作為成本核算操作端的主要資訊化平臺,整合各職能科室數據,通過採集匯總部分成本數據。梳理具體涉及職能科室配合情況如下:

資訊中心:臨床、醫技科室的開單、執行收入端口維護。

財務部:人員薪酬數據上傳、固定資産折舊、其他成本資訊錄入等。

醫學工程部、後勤保障部、供應室:衛生材料、醫用低耗品使用資訊庫維護。

人力資源部:人事考勤、人員職稱資訊維護。

病案統計室:臨床、醫技科室每月門急診、住院、體檢工作量、手術工作量、各醫技科室工作量。

3、患者藥品、單獨收費的衛生材料費用歸集

以聯眾HIS系統出院患者個人費用為統計基礎,根據開單科室將患者分入各有效成本核算單元,進一步篩選患者開單西藥、成藥、草藥及衛生材料費。該部分成本作為DRG成本核算單位成本中的重要組成部分,在西藥、成藥、衛生材料項目取消收費加成的背景下,是單位控製成本的重要抓手,也是橫向比較的分析重點。

4、科室住院全成本劃分

首先參照核算思路區分有效臨床科室全成本中住院部分。根據成本項目性質設計制定相應成本分攤標準,具體核算辦法如下:

a、工資福利費用、工會經費、福利費等與職工相關成本:直接成本參照醫生病區、門診出診天數佔出勤總天數的比例分攤。由醫技、醫輔、行政分攤計入科室的間接成本根據科室醫生出勤總量情況按比例分攤。

b、不能直接歸入出院患者的藥品、衛生材料費用:以科室考勤醫生住院、門診開單金額比例分攤。

c、其他費用:直接成本直接計入到個人或以病區、門診出診天數為分攤基準分攤,間接成本根據科室醫生出勤總量情況按比例分攤。

科室全成本根據上述各項分攤依據整理歸集後的住院片全成本,作為DRG成本核算中單位患者成本的分攤基礎。

5、科室住院全成本攤入單位患者成本

科室住院全成本確定後(不含直接計入患者的藥品、材料費)需要根據相應的分攤標準計入患者個人。本院分配標準經過多次完善改進,大致經歷以下幾個階段:核算初期由於資訊化手段支援有限,分攤標準僅考慮工作了緯度,以住院患者實際佔用床日數作為主要分配基準。在與臨床業財融合過程中,積極與相關一線業務科室主任溝通探討,完善成本核算指標體系,逐步加入資源消耗程度、治療技術複雜程度、疾病嚴重程度、主治醫生綜合能力緯度等精細化分配指標,一定程度上解決了由單一住院工作量可能造成的患者成本耗用因素缺失導致成本分配結果失真。

6、結余情況分析考核

結余情況分析考核口徑與DRG成本核算口徑一致,同樣全面分析院級、科室級、醫生級三個層面。同時以院級DRG組總盈餘、例均盈餘對照醫保考核結余虧損情況,從虧損嚴重DRG病組對標本院水準,同時各科室橫向比較盈虧情況,最後分析指導到醫生個人開單醫療行為。

三、取得成效

1、優化臨床路徑,規範醫生診療行為

實現醫保DRG與臨床路徑的融合管理,將更加有助於醫保精準控費,從而助益醫保基金的科學合理的使用。同時考慮醫療資源的消耗來優化臨床路徑,不僅在確保醫療品質與安全的前提下規範了診療行為與流程,而且控制了醫療成本的不合理增長與過度浪費。

DRG付費方式的推行,引導醫療機構轉變觀念、樹立成本節約理念、優化內部管理。而在此背景下開展的醫院DRG成本核算,使得醫院更關注于虧損病例,即費用低於成本或支付標準低於成本和費用的病例。深入分析該病組的成本明細,探究合理性,並針對性減少不必要資源消耗,降低醫療成本。

2、改善成本結構,降低醫療成本

隨著國家取消藥品、衛生材料的加成、DRG醫保支付方式等綜合改革舉措的實施,公立醫院面臨的成本管控壓力逐步增大。可收費衛生材料和藥品已從利潤項轉變為成本項,甚至有可能是虧損項。為實施成本的有效控制,醫院從採購、使用、評估全過程對藥品、醫用耗材價格實施精細化管理。採購環節強化採購前端、現場及後端管理,提高採購實效。使用環節,遵循二八原則,一是重點關注衛生材料、藥品使用金額排名靠前的科室,對於特定的衛生材料、藥品加強適應症管理,明確科室使用範圍。二是重點關注領用或使用金額較大或增長明顯的藥品、醫用耗材。三是重點關注多次出現DRG費用高於本院或本地區均值的醫生,開展對病例的追溯再評價,並根據評價結果進行約談。

醫院在 DRG實施計劃中將成本費用率、人力等可控成本納入績效指標考核中。在一系列精細化管理措施推動下,醫院過去兩年結余創出歷史最高水準,其中,百元醫療收入的醫療支出(不含藥品)降幅超35%,萬元收入能耗支出指標在本院新醫療綜合大樓啟用後每月控制在合理水準的基礎上同比略有下降。

3、為制定合理病種成本提供數據支援

醫改文件規定“加快建立各類醫療保險經辦機構和定點醫療機構之間公開、平等的談判協商機制和風險分擔機制”。作為醫療服務“購買方”醫保管理部門,本身就具有一定的優勢壟斷地位,按照DRGs付費基於醫保基金“以籌定支”和“現實認可”確定支付標準。醫院根據分組結果和合理的病種成本核算資料,為DRG支付標準兒童專科談判相關做準備。同時對照支付標準,我院重點關注成本數據與之差距較大的項目,並做好跟蹤和分析是否存在分組錯誤。

4、DRG數據的閉環管理

將DRG成本核算數據與現有的資訊系統整合,如HIS、DRG院內管理系統。DRG院內管理系統根據病人的入院診斷、年齡、是否有並發癥等特點將病人進行預分組,可以實時展現費用情況、成本情況,以及DRG 的支付標準和目標成本。科室、醫療組、醫生依據管理系統呈現的數據,合理診療合理治療。在病人完成診療過程後,管理系統可以實時計算並反饋出病人在整個診治過程中的總成本,根據某DRG支付標準可計算出該病例的節余情況。在管控的後端,財務部針對異常數據進行深入分析,並以此反饋給臨床從而達到持續改善的目的。

杭州市兒童醫院 劉莉莉 樓濤

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