嬰幼兒乳糖不耐受的研究進展

本文總結了嬰幼兒乳糖不耐受的4大臨床症狀及國內外現開展的6大檢測方法,以提高對嬰幼兒乳糖不耐受的認識。

嬰幼兒腹瀉是一個新手母親最容易遇到的問題之一,已逐漸成為一個影響其生長髮育及餵養等的主要問題。乳糖不耐受是一個導致嬰幼兒腹瀉的重要病因。嬰幼兒以母乳或代乳品為主食,特別是未添加輔食的嬰兒,無論母乳或代乳品中均含有豐富的乳糖。乳糖進入人體消化系統後,可被小腸黏膜上皮細胞刷狀緣分泌的乳糖酶(lactase,LCT)分解成葡萄糖和半乳糖,兩者通過主動轉運被小腸黏膜細胞吸收,參與代謝。當腸道乳糖酶活性相對不足,攝入的乳糖含量超過了本身腸道乳糖酶能消化的負荷量,就可産生一系列的臨床症狀[1]。目前國內外對乳糖不耐受的診斷方法多種多樣,但是對嬰幼兒的檢測方法不多,大部分通過飲食回避來治療性診斷來判斷,本文總結了嬰幼兒乳糖不耐受的4大臨床症狀及國內外現開展的6大檢測方法,以提高對嬰幼兒乳糖不耐受的認識。

1臨床表現

腹瀉,是乳糖不耐受最常見的症狀,當嬰幼兒出現性狀改變,如出現黃色稀水樣便或者大便次數明顯增多,排除感染性腹瀉後,需考慮乳糖不耐受[2]。此類腹瀉主要是由於未消化的乳糖在腸道中高滲引起的滲透性腹瀉。特別是這2種情況下出現的腹瀉:1、感染性腹瀉後出現大便稀,特別是輪狀病毒腸炎[3],可導致小腸黏膜損傷,影響黏膜刷狀緣的乳糖酶活性;2、抗生素相關性腹瀉,現有研究發現,抗生素繼發性腹瀉中可伴有繼發性乳糖不耐受[4]。

哭吵不安,是乳糖不耐受在嬰幼兒期重要的表現之一,嬰幼兒尚不會用語言表達,當出現腸絞痛症狀時,常表現為哭吵不安或者持續性啼哭[5]。當小腸內乳糖酶缺乏時,乳糖不能完全消化而進入結腸,在結腸細菌β-半乳糖苷酶催化下水解為葡萄糖和半乳糖,後者通過 Leloir 途徑轉化為葡萄糖而進入糖酵解代謝途徑,發酵終産物為 SCFA(乙酸、丙酸和丁酸)和氣體(H2、CO2 和CH4)[6]。氣體在結腸內積蓄會導致腹脹,引起腸絞痛,嬰幼兒以哭吵為主要表現[7]。

肛門排氣增多,也是乳糖不耐受的表現之一。臨床上經常會遇到,肛門排氣增多的嬰幼兒,每次排氣可伴有少許大便排出,給家長在嬰幼兒護理增加難度。此類症狀主要是嬰幼兒胃腸道尚未發育完全,攝入過多的奶量,部分也可因乳糖消化不良引起。

體重不增,少部分嬰幼兒因乳糖不耐受,出現慢性腹瀉,嬰幼兒處於生長代謝旺盛期,需要大量的營養物質,慢性腹瀉導致長時間營養流失[8,9],由此可出現體重不增。

2乳糖不耐受檢測方法

2.1尿半乳糖檢測法  主要利用半乳糖氧化酶法檢測尿液中半乳糖含量來間接判斷乳糖酶的活性。乳糖進入腸道內,被乳糖酶分解成葡萄糖及半乳糖,兩者吸收入血後,少部分半乳糖可經尿排出,而血中半乳糖濃度僅為尿液中的1/10倍。收集飲奶後1-2小時內的尿液,用過濾裝置純化尿液。將過濾後尿液與半乳糖標準液滴入含有半乳糖氧化酶的反應裝置中,半乳糖在半乳糖氧化酶的其作用下生成H2O2和己二醛糖,與3,5-二氯-2-羥基苯磺酸氧化可呈現紅色,在一定濃度範圍內紅色深度與半乳糖濃度成正比[10]。實驗判斷標準:根據測試標本的樣品孔呈色與標準孔呈色比較,定性判斷乳糖酶缺乏情況,如較標準孔色淺為陽性,表示乳糖酶缺乏;與標準孔顏色一致,表示乳糖酶非缺乏[10]。

2.2大便PH值測定  乳糖在小腸內不能完全吸收時,在結腸中被分解成有機酸,隨糞便排出,致大便成酸性,PH試紙測PH值低於5.5提示乳糖酶缺乏[11],檢測方法簡單且價格便宜。但在實際過程中較難留取嬰兒新鮮糞便標本及糞液(多滲入尿片中)[12],且糞便本身顏色易會影響判讀結果。同時母乳具有高乳糖及低鈣低磷特點,本身即可刺激厭氧菌增殖分解乳糖而産生有機酸,致大便成酸性[11],影響檢測結果。

2.3乳糖耐量試驗  在空腹情況下給攝入負荷量的乳糖(2g/kg體重或50g/m2 體表面積),出現乳糖不耐受症狀,如腹瀉、腹痛及嘔吐等;或通過檢測血糖濃度來判斷乳糖吸收情況,若在負荷劑量下血糖濃度最大升高量 <1.44mmol/L(26mg/dL),就可診斷為乳糖酶缺乏;但乳糖耐量試驗不夠精確,胰腺對碳水化合物攝入的反應亦可導致血糖濃度增加,有假陽性的可能[12]。

2.4腸道活檢  通過纖維腸鏡取小腸粘膜組織做活檢,檢測乳糖酶活性,準確性高,可作為檢測乳糖酶活性的金標準,同時可通過活檢腸道黏膜發現潛在問題,如寄生蟲感染、息肉等,從而採取恰當治療[12]。

2.5氫呼氣試驗  當乳糖酶缺乏時,乳糖未在小腸內分解吸收,進入在結腸後可被結腸菌群的β-半乳糖苷酶分解成葡萄糖和半乳糖,後者通過糖酵解最終分解成短鏈脂肪酸(short-chain fatty acids,SCFA)及各種氣體(H2、CO2 和 CH4),氣體通過腸黏膜吸收進入血液從肺部排除[13]。正常狀態下人體不産生氫氣,通過攝入負荷量的乳糖(嬰幼兒10ml/kg奶粉或足量母乳;成人20g乳糖),每隔30min檢測氫呼氣濃度來診斷乳糖酶缺乏,具有較高敏感性[14]。

2.6基因檢測  通過對患兒篩查乳糖酶基因常見多態位點來早期診斷乳糖酶缺乏是目前的一個研究熱點。乳糖酶基因位於2號染色體長臂,包括17個外顯子,共1927個氨基酸組成[1]。乳糖酶基因多態性在乳糖代謝中起重要的調節作用,部分多態位點通過轉錄增強子增強乳糖酶啟動子活性來保持乳糖酶的持續活性[15,16],現已發現與“-13910T/-22018A、-13915G、-13913C、-13907G、-14010C、-13910C/T、-13908T、-22018A、-13838G/A、-13906T/A、-13908C/T”等基因位點有關[17-21]。乳糖酶基因的多態性具有明顯的種族性、地域性及複雜性[22],通過基因診斷乳糖酶缺乏需有待進一步研究。

小結

乳糖不耐受的治療相對簡單,多通過飲食回避、外用乳糖酶及調節腸道菌群等治療方法,效果一般尚可。乳糖不耐受的診治難點主要在於從腹瀉嬰幼兒中發現它,且部分學者認為乳糖不耐受是生理性腹瀉的一種,往往會輕視它,而部分乳糖不耐受可造成患兒的不適,增加家屬的焦慮心情,也增加家庭的負擔。因此,正確的認識乳糖不耐受,對臨床醫師及家屬而言是十分重要的。

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