關於按DRG/DIP付費的RW計算問題

為避免上述類似情況的發生,一種辦法是在保持總的RW值不變的前提下,調整不同DRG/DIP病種(組)的RW值

隨著DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃在全國範圍的廣泛開展,DRG/DIP付費標準的計算已經引起越來越多人的關注,而其計算的合理性是否能夠為醫療機構所接受將直接影響到DRG/DIP醫保支付方式改革是否能夠順利實施。   

而病種(組)權重/分值(RW)的計算作為確定DRG/DIP付費標準的關鍵一環,   對其計算過程的合理性問題進行探討就有著客觀的現實必要性。    

一、病種(組)權重/分值(RW)計算公式概述

綜合《國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)分組與付費技術規範》和《國家醫療保障按病種分值付費(DIP)技術規範》(以下統稱為:《技術規範》)的定義,我們可以將病種(組)權重/分值(RW)概述為:是對每一個DRG/DIP病種(組)依據其醫療資源消耗程度所賦予的權值,反映該DRG/DIP疾病相對於其他疾病的醫療資源消耗程度;同時,也反映了該疾病的嚴重程度、疑難程度以及治療的複雜程度。

用公式錶示:

某DRG/DIP病種(組)權重/分值(RW)=該DRG/DIP病種(組)的例均費用÷用作對比的病例例均費用。

按照《技術規範》規定,某DRG/DIP病種(組)例均費用以及用作對比的病例例均費用都以近3年的醫療費用歷史數據按照時間加權的形式計算。如:當前年度為2022年,則採用前三年的醫療費用歷史數據,按照2019年:2020年:2021年=1:2:7的比例進行測算(也有的地方按照1:3:6的比例進行測算)。

由於目前醫療服務價格尚未完全理順,實際醫療費用結構並不能真實反映醫療服務的成本結構,因此,需要參考臨床路徑或多輪次徵求專家意見對DRG/DIP病種(組)權重/分值(RW)進行進一步的校正。

鋻於《技術規範》更多是一些原則性規定,對一些技術應用細節並沒有作太多的詳細描述,需要進一步進行闡釋和明確。

二、關於DRG/DIP病例例均費用計算問題

一般來説,某DRG/DIP病例的例均費用是本地區前三年所有該DRG/DIP病例的醫療費用歷史數據的加權平均,表面上看,計算原理似乎並不複雜。深究一下,就會發現其實並不簡單。

由於醫療服務價格存在扭曲等原因,我們需要通過多輪次徵求醫療專家意見等手段,對DRG/DIP病例的例均費用進行適度調整,以使其更加符合實際。

從目前的情況來看,由於不同等級醫療機構的運營成本差異較大,表現在病例例均費用上,就是不同等級醫療機構的多數DRG/DIP病例例均費用的較大差異。對處於不同等級醫療機構的多數醫療專家來説,基於他們的臨床經驗以及對本等級醫療機構情況的了解,可以對本等級醫療機構的病例例均費用有一個大致準確的把握,但對其他等級醫療機構的例均費用很難説能夠真正準確了解和把握。如果籠統地將不同等級醫療機構的病例醫療費用加總平均,實質上計算的是包含不同等級的所有醫療機構的醫療費用均值,可以肯定其數值特徵大概是低於三級醫院、高於一級醫院,當然也未必完全與二級醫院相契合。讓不同等級醫療機構的醫療專家在一起、各自根據自身經驗對這個籠統的費用均值的合理性作出判斷,並對其進行調整,專家之間很容易出現意見分歧,也很難達成共識,進而增加溝通協調的成本和難度。

筆者認為,確定某DRG/DIP病例例均費用的比較合適的做法應當是:

首先,根據醫療機構的等級分別計算某DRG/DIP病例前三年的加權例均費用,並將結果分別交由對應等級醫療機構的醫療專家進行評判和調整,經多輪反覆,使均值數據不斷收斂,最終形成基本統一的例均費用數據。然後,根據不同等級醫療機構某DRG/DIP病例的例均費用,結合對應等級醫療機構某DRG/DIP病例總數,進行加權平均,進而得出最後用於計算某DRG/DIP病種(組)權重/分值(RW)的該DRG/DIP病種(組)的例均費用。

三、關於防止例均費用調整抬高RW值的問題

在實踐中,往往會出現這種情況。在多輪次徵求醫療專家意見的過程中,專家往往只對認為某DRG/DIP病例例均費用計算值偏低的病種(組)進行反饋,而對例均費用計算值偏高的病種(組)往往不反饋或者沒有反饋,從而導致調整後的DRG/DIP病例例均費用整體偏高,使得RW值上升,進而産生拉低分值單價的風險。另一方面,也使得醫保部門的工作量倍增,需要耗費較多精力在制度運作數據中分析、尋找並逐步將部分病種(組)過高的RW值調整到適當水準。

為避免上述類似情況的發生,一種辦法是在保持總的RW值不變的前提下,調整不同DRG/DIP病種(組)的RW值;另一種辦法則更加精細一些,即以本統籌區專業組(臨床科室)為單位進行RW值調整,鎖定每一個專業組內相應病種(組)的總RW值,由本統籌區內所有本專業的醫療專家協商確定調高或調低的病種(組),由於不能突破本專業組的總RW值,如果有確實需要調高RW值的病種(組),也就必然需要調低其他病種(組)的RW值,進而在總體上盡力保證分值單價的相對穩定。

專欄作者 | 蔡海清 江西省醫保局待遇保障處原處長,原一級調研員

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 符媚茹 張雯卿

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