北京協和醫院麻醉科診療常規:專科手術麻醉之神經外科手術麻醉

研究表明CBF和CMR之間存在密切的局部“耦聯”,儘管耦聯的機制尚不明確,但認為與局部代謝産物(K+、H+、乳酸鹽和腺苷)有關。在神經外科中,CMR受多種因素影響,包括神經系統功能狀態、麻醉藥物和體溫等。

神經外科手術麻醉

一、神經外科麻醉中的一般問題

(一)腦血流(cerebral blood flowCBF)的調節

成人大腦約重1350g,佔體重的2%,腦血流量卻佔心排血量的12%~15%由此可反映腦代謝率很高。腦依賴血流提供充分的氧和葡萄糖以滿足對代謝底物的需求,但由於顱骨和腦膜的順應性差,限制顱內空間的變化,使CBF不能過多。多種因素參與CBF的調節。

1、腦代謝率(cerebral metabolic rate,CMR) 

神經元活動的增加導致相應部位CMR增加,並伴有與之相匹配的局部CBF改變。研究表明CBF和CMR之間存在密切的局部“耦聯”,儘管耦聯的機制尚不明確,但認為與局部代謝産物(K+、H+、乳酸鹽和腺苷)有關。在神經外科中,CMR受多種因素影響,包括神經系統功能狀態、麻醉藥物和體溫等。

(1)神經系統功能狀態:

睡眠時CMR下降,引起感官刺激、腦力活動和任何原因引起的覺醒狀態都使CMR增加。癲癇發作時CMR極度增加,昏迷時 CMR顯著降低。

(2)麻醉藥:

除氯胺酮和氧化亞氮(nitrous oxide,N2O)外,絕大多數麻醉藥均引起CMR和CBF平行下降。麻醉藥可能抑制與電生理功能有關的CMR,靜脈麻醉藥不改變與維持細胞穩態有關的CMR。

(3)體溫:

體溫每下降1℃,CMR下降約6%~7%。與麻醉藥不同的是,當達到EEG等電位線時CMR仍繼續下降,這是因為低溫既抑制與電生理有關的CMR,又抑制與維持細胞穩態有關的CMR。高溫對腦生理有相反的影響,在37~42℃之間時CBF和CMR增加,但高於42℃時腦氧耗急劇下降,提示高熱引起的毒性反應導致蛋白(酶)溶解。

2.肌源性調節(自身調節) 

自身調節功能是指平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)在一定範圍內波動時,腦迴圈具有調節其血管阻力而維持CBF不變的能力,正常人自身調節的限度是MAP為70~150mmHg。當MAP超上述範圍時,CBF呈線性增高或減少,導致腦功能障礙。慢性高血壓患者的服自身調節曲線右移,上下限也隨之改變,CBF的變化更加依賴於血壓的變化。

3. 二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)

PaCO₂是影響CBF最重要的外在因素,CBF直接隨著PaCO₂變化而變化。PaCO₂在生理範圍內變化時對CBF的影響最顯著,PaCO₂改變1mmHgCBF相應改變1~2ml(100g/min)。由於CO₂可以自由通過腦血管內皮細胞,所以調節PaCO,可以使細胞外液和CBF迅速發生變化。

4. 氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2) 

PaO₂在60~300mmHg範圍內對CBF無影響,PaO₂低於60mmHg時腦血管擴張,CBF迅速增加。低氧引起的腦血管擴張反應與高碳酸血症及酸中毒引起的反應具有協同作用。

5. 其他因素

血管活性藥物、血液黏度、神經源性調節等。

(二)腦灌注壓(cerebral perfusion pressureCPP)

CPP為MAP和顱內壓(intracranial pressure,ICP)或中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)(取較高者)之差,CPP=MAP-ICP(CVP)。

(三)顱內高壓

1.發生顱內高壓的原因和臨床表現

顱內高壓定義為ICP持續超過15mmHg。造成顱內高壓的原因有:腦組織體積增大、液體量增多、顱骨凹陷性骨折、腦脊液(cerebrospinal fluidCSF)回流異常、CBF增加、全身因素引起的腦水腫等,有時可能多種因素同時存在。ICP 增高的臨床表現包括頭痛、噁心、嘔吐、視物模糊、嗜睡和視乳頭水腫等。

2.顱內高壓的治療 

顱內高壓的理想治療方法是針對其內在病因進行治療,必要時糾正代謝紊亂或手術治療。

(1)體位:頭部抬高15°~30°;避免頭部姿勢不當或頭頸部組織受壓所致的靜脈系統阻塞;避免胸內壓增高導致的腦內靜脈回流受阻,包括氣管導管扭曲或阻塞、張力性氣胸、支氣管痙攣、嗆咳等。

(2)降低CMR:常用巴比妥類藥物。

(3)利尿:

常用滲透透性利尿劑和袢利尿劑,滲透性利尿劑(主要是甘露醇)因快速有效而更常應用。甘露醇僅在血-腦脊液屏障(blood brain barrier,BBB)未受損時才有效,常用劑量為0.25~1g/kg。其主要副作用是在短時間內引起血管內容量增加,對心腎功能不全的患者可能導致急性肺水腫。顱內動脈瘤和動靜脈畸形以及顱內出血患者在打開顱骨前不應使用甘露醇,因為滲透性利尿作用可以使周圍健康腦組織皺縮,從而造成或加重顱內出血。

(4)類固醇激素:

已證類固激素可減輕腦水腫以及降低腫瘤引起的 BBB 通透性增加。雖然類固醇激素的起效時間不足以應對術中的緊急事件,但擇期手術前48小時使用類固醇激素可減輕水腫形成並改善開顱手術期間的手術條件,尤其是減少ICP 峰波的發生頻率,改善24小時內壓力-容量反應(ICP升高引起顱內容積的改變)。術中和術後應該繼續使用類固醇激素以維持術前應用的效果。但對於腦缺血和腦創傷患者,目前沒有明確證據支援使用類固醇激素治療的益處。

(5)過度通氣:

適度過度通氣有助於減少CBF和腦血容量(cerebral blood volume,CBV),並導致ICP 降低或“腦鬆弛”。但是過度通氣不應作為神經外科手術麻醉常規,無適應證時應避免使用,尤其在蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)患者,過度通氣可導致CBF降低,加重腦缺血。

(6)CSF的排出:

蛛網膜下腔引流、腦室引流、腦室切開術等。

(四)靜脈空氣栓塞(venous air embolism,VAE)

1.發生原因 

不論任何手術體位和手術步驟,只要手術切口高於心臟水準就有可能發生VAE。VAE主要發生於坐位的後顱窩和上頸椎手術中,但也可以發生於幕上手術。

2.生理影響和臨床表現 

VAE造成的生理影響取決於空氣進入靜脈的量和速度以及患者是否存在卵圓孔未閉(發生率為10%~25%),卵圓孔未閉使空氣更易進入體迴圈(反常空氣栓塞,paradoxical air embolism,PAE)。臨床上表現為突發低血壓、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide tension, PETCO2)或脈搏血氧飽和度(oxygen saturation by pulse oximetry,SpO2)降低當大量空氣快速進入靜脈時,心腔內空氣可損害三尖瓣和肺動脈瓣功能或阻塞肺細小動脈,使右室流出道梗阻,導致迴圈驟停。PAE 可導致腦卒中和冠狀動脈阻塞,而且通常在手術後才表現出明顯的症狀。

3.預防和處理

幾乎所有採用坐位施行後顱窩手術的患者均應放置右心導管。雖然危及生命的嚴重VAE較少見,但一旦發生,該導管可立即將心臟中氣體排空。手術中應使用經食道超聲或心前區超聲多普勒進行監測,一旦發生 VAE立即處理:

(1)通知手術醫生(手術野注滿生理鹽水、顱骨邊緣塗抹骨蠟,尋找空氣入口);

(2)降低頭部,壓迫頸靜脈;

(3)如果正在使用N2O應立即停止吸入,給予100%純氧;

(4)通過中心靜脈導管抽吸進入靜脈的空氣;

(5)迴圈支援。

(五)液體管理

神經外科麻醉中液體管理的總原則是維持正常血容量,避免血漿滲透壓下降。術中通常使用生理鹽水和乳酸Ringer液,多數擇期開顱術患者不必補充膠體液,但在需要大量輸液的情況下(多發傷、動脈瘤破裂、腦靜脈竇撕裂等),應聯合應用無糖等張晶體液和膠體液。在神經外科手術中應慎用各種含澱粉類的溶液,如果應用需考慮劑量限制,並且在有其他影響凝血功能的因素存在時不能使用。

(六)低溫

大量動物實驗證實淺低溫(32~34℃)可減輕腦和脊髓缺血後神經系統功能損傷,但仍然缺乏人體證據,有學者建議選擇性地應用於預計術中出現缺血性損傷可能性較大的患者。一旦應用低溫技術,應注意溫度過低可能導致心律失常和凝血功能紊亂,必須具備復溫措施,並且避免寒戰和高血壓。  

摘自:《北京協和醫院醫療診療常規——麻醉科診療常規》

免責聲明:

本微信公眾平臺所刊載原創或轉載內容不代表米勒之聲的觀點或立場。文中所涉及藥物使用、疾病診療等內容僅供醫學專業人士參考。

      中國網是國務院新聞辦公室領導,中國外文出版發行事業局管理的國家重點新聞網站。本網通過10個語種11個文版,24小時對外發佈資訊,是中國進行國際傳播、資訊交流的重要窗口。

      凡本網註明“來源:中國網”的所有作品,均為中國網際網路新聞中心合法擁有版權或有權使用的作品,未經本網授權不得轉載、摘編或利用其他方式使用上述作品。

電話:0086-10-88828000

傳真:0086-10-88828231

媒體合作:0086-10-88828175

品牌活動合作:0086-10-88828063

廣告合作:0086-10-88825964