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DRG付費是推進公立醫院運作補償新機制的重要手段 詳解DRG分組思路,其中涉及的MDC、ADRG是什麼?

深化醫保支付方式改革是黨中央、國務院作出的重大戰略部署,也是醫療保障制度自身發展完善、不斷提高基金使用效率的必然要求。按疾病診斷相關分組(DRG)支付是世界公認的較為先進和科學的支付方式之一,是有效控制醫療費用不合理增長,建立公立醫院運作補償新機制,實現醫保患三方共贏和推進分級診療促進服務模式轉變的重要手段。近年來,DRG付費改革工作在我國開展的如火如荼:

2017年

三明、深圳、克拉瑪依被列入全國“按疾病診斷相關分組(C-DRG)收付費改革”試點城市

2019年5月

國家醫保局啟動DRG付費國家試點工作,發佈30個國家級試點城市名單

2019年10月

國家醫保局發佈《國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)核心分組方案》,第一個中國統一版本DRG問世

2019年12月

國家醫保局成立DRG付費國家試點協調工作小組並設立DRG付費國家試點技術指導組

2020年6月

國家醫保局發佈《關於印發醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)細分組方案(1.0版)的通知》,全國唯一用於醫保付費的DRG技術版本形成

2021年4月

國家醫保局發佈《關於印發按疾病診斷相關分組(DRG)付費醫療保障經辦管理規程(試行)的通知》

2021年5月

國家醫保局發佈的《國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)分組方案(1.1版)》為不同進度城市提供多樣化選擇

2021年11月

國家醫保局發佈《關於印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》

2021年12月

30個DRG試點城市陸續進入實際付費階段、第一屆中國CHS-DRG/DIP付費大會在北京召開

2022年4月

國家醫保局發佈《關於做好支付方式管理子系統DRG/DIP功能模組使用銜接工作的通知》

DRG基本概念

疾病診斷相關組(Diagnosis Related Groups,DRG)是用於衡量醫療服務品質效率以及進行醫保支付的一個重要工具。DRG實質上是一種病例組合分類方案,即根據年齡、疾病診斷、合併症、並發癥、治療方式、病症嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素,將患者分入若干診斷組進行管理的體系。

疾病診斷相關組-預付費(DRG-PPS)是對各疾病診斷相關組制定支付標準,預付醫療費用的付費方式。在DRG付費方式下,依診斷的不同、治療手段的不同和病人特徵的不同,每個病例會對應進入不同的診斷相關組。在此基礎上,保險機構不再是按照病人在院的實際費用(即按服務項目)支付給醫療機構,而是按照病例所進入的診斷相關組的付費標準進行支付。

DRG分組

一、DRG分組理念

DRG分組採用病例組合(Case-mix)思想,疾病類型不同,應該通過診斷區分開;同類病例但治療方式不同,亦應通過操作區分開;同類病例同類治療方式,但病例個體特徵不同,還應該通過年齡、並發癥與合併症、出生體重等因素區分開,最終形成DRG組。

二、DRG分組思路

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三、相關名詞解釋

主要診斷大類(MDC)

(1)原則

直接根據病例的主要診斷確定,區分為26個疾病大類,主要以解剖和生理系統為主要分類特徵。

(2)方法

主要由臨床專家根據病例出院主要診斷的ICD編碼確定。

(3)MDC目錄

26個MDC編碼。

核心疾病診斷相關組(簡稱核心DRG或ADRG)

(1)ADRG的分組原則

①綜合考慮病例主要診斷和主要操作來劃分;

②主要診斷和(或)主要操作相同或相近的病例進入同一ADRG;

③根據是否有手術和非手術室操作,可將ADRG分為內科ADRG、外科 ADRG,非手術室操作ADRG三類。

(2)ADRG確定方法

①以收集的歷史病歷數據為基礎,相關專業臨床專家按其臨床經驗,對每一主要診斷大類內包含的病例按主要診斷的相似性和臨床診療過程的相似性對疾病進行劃分;

②每一個ADRG有一個明確的內涵描述,由一組滿足臨床相似性的疾病診斷及其相應的診療操作或內科治療方式構成;

③在專家初步分組後,需依據分組情況提取病例數據資料,測算各ADRG的平均資源消耗,提供給專家參考校正分組結果,經多輪臨床論證和數據驗證達成一致結果後得出最終的分組結果;

④按照疾病的嚴重程度,診療過程的複雜程度和資源消耗進行排序和命名。

(3)ADRG目錄

CHS-DRG初步分為376個核心疾病診斷相關組(ADRG),其中外科手術組167個、非手術操作組22個,內科組187個。

DRG(細分DRG)

(1)具備以下條件的ADRG的可進行細分

①在ADRG組資源消耗的變異系數大於1;

②個體特徵對資源消耗有較大影響;

③疾病的嚴重程度對資源消耗有較大影響。

(2)DRG細分過程

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其中,住院費用(或住院時間)的變異系數CV=住院費用(或住院時間)的標準差/住院費用(或住院時間)的均數

DRG付費適用範圍

一、適用範圍

DRG是以劃分醫療服務産出為目標(同組病例醫療服務産出的期望相同),其本質上是一套“管理工具”,只有那些診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結果影響顯著的病例,才適合使用DRG作為風險調整工具,較適用於急性住院病例(Acute inpatients)。

二、不適用範圍

不適用於以下情況,應作“除外”處理:①門診病例;②康復病例;③需要長期住院的病例;④某些診斷相同,治療方式相同,但資源消耗和治療結果變異巨大病例(如精神類疾病)。

DRG費率與付費標準的計算

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費率與付費標準的驗證與調整

一、費率與付費標準的驗證

在完成某個地區的DRG費率和付費標準測算以後,需要按當地前一年出院病人的實際住院費用進行模擬結算,並在考慮當年住院總費用增長率的前提下對當年費用情況進行模擬。按照DRG付費方案設計,根據DRG分組結果和測算的付費標準模擬的DRG病人總費用與病人實際住院費用之間應非常接近,如其總差異不超過5%,可以認為費率和付費標準較為適宜。如該差異大於5%,則説明當前費用和付費標準與實際情況差距較大,需要進行調整。

DRG病人總費用=Σ(某DRG入組病人數×該DRG組付費標準)

二、費率與付費標準的調整

在進行DRG費用和付費標準計算時,需要考慮醫療費用合理增長因素,在預測下一年的費用和付費標準時,給出適當的醫療費用增長空間(須控制在醫改政策允許的最大增長範圍內),以免制約定點醫療醫療技術的發展,合理補充其成本支出。

同時,在DRG正常運作以後,DRG費用和付費標準需要在下一年度開始前進行常規調整,以使DRG費率水準跟上醫療機構技術發展和醫療費用增長的要求。費率和付費標準的調整需根據DRG費率與付費標準的計算步驟,利用前3年DRG分組器中的實際出院結算數據和當年可用住院統籌基金的數量進行測算,以保證費率測算數據的準確性和可靠性。

DRG付費發展現狀

截至目前,我國已完成了“制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規程、培養一支隊伍、打造一批樣板”的目標任務,已積累超1億份住院數據參與分組,DRG改革輻射超2億參保人員,賦能14億人民群眾民生福祉。

小編有話説:文章僅代表個人觀點,若有分析不到位的地方,望大家及時批評指正,十分感謝!

參考資料:

1.國家醫保局《國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)分組與付費技術規範》

2.國家醫保DRG付費技術指導組《一圖讀懂丨CHS-DRG付費改革三年大事記》

3.金豆數據《醫保DRG/DIP付費大事記盤點》

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