專訪丨徐偉:優化支付方式,可從保證醫技分值不受影響開始

近年來,國家持續推進門診、住院醫保支付方式改革,全國範圍內普遍實行多元複合式醫保支付方式。

近年來,國家持續推進門診、住院醫保支付方式改革,全國範圍內普遍實行多元複合式醫保支付方式。按照國務院辦公廳《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見(國辦發〔2021〕14號)》要求,需完善與門診共濟保障相適應的付費機制,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合。同時,根據國家醫療保障局頒布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》,各統籌區須在2024年之前全面完成DRG/DIP付費方式改革任務,實現推動醫保高品質發展。

在《“十四五”全民醫療保障規劃》中,對多元複合式醫保支付方式給出明確界定,包括醫保基金總額預算管理、按病種付費、按疾病診斷相關分組付費、按床日付費、按人頭付費及按項目付費。在深化醫保支付方式改革過程中,如何進一步優化支付方式?如何與慢病管理有效結合?如何更好地服務參保患者?面對這些問題,中國藥科大學國際醫藥商學院副院長、教授徐偉,與中國醫療保險(ID:zgylbxzzs)談了談他的看法。

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中國藥科大學國際醫藥商學院副院長、教授徐偉

中國醫療保險:國家醫保局已明確推進DRG/DIP支付方式改革實現四個全面覆蓋,總結現有試點地區經驗來看,您認為DRG/DIP可以如何進一步優化?

徐偉:

DRG/DIP付費方式的實質,是在一定的醫保補償下,通過“結余留用、超支分擔”的方式,達到規範臨床診療路徑,減少不合理醫療費用支出,提高醫保基金使用效率的目的,實現“同病同治同價”。但是,在目前DRG/DIP付費的模式下,同一組內患者的病情輕重有別,臨床診療中使用的藥品、耗材也不盡相同,由於同一組的分值是固定的,導致隨著更多藥品、耗材的使用,體現醫生勞動價值的檢查、診療、手術等醫技部分的分值會被壓縮。

以實施DIP支付方式的A市為例,其現行DIP病組中有一組為“動脈硬化性心臟病(I25.1)+冠狀動脈血管腔內成形術(PTCA)/藥物洗脫冠狀動脈支架植入術/冠狀動脈造影,兩根導管”DIP病組。通過統計發現,在2020年,符合該病組的患者,其藥物洗脫冠脈支架植入數量在1-5根之間不等,但是其次均藥品費用、次均醫技費用(醫技費用為除藥品、耗材以外的其餘費用)水準差異較小,主要的費用差異還是由支架數量多少造成的。由於處於同一病組,各個患者所賦基礎分值相同,隨著冠脈支架用量的增加,醫技費用會被相應擠佔。

為了解決上述問題,可以通過分值拆分的方式保證診療效果及醫生勞動價值。醫保可以在DRG/DIP付費方式上,對藥品、耗材、醫技費用之間離散程度較大的分組做進一步優化,即將受到影響的分組總分值拆分為藥品分值、耗材分值和醫技分值三部分。通過分值拆分,可以保證醫技分值不受藥品、耗材使用的影響,同時對藥品、耗材分類管理,有效監管藥品、耗材的使用,保證臨床診療效果。

中國醫療保險:在現行醫保談判、集中帶量採購等藥品、醫用耗材改革背景下,您認為DRG/DIP支付方式改革應如何與其他醫保改革銜接?

徐偉:

從談判藥品來看,實行DRG/DIP付費,可以通過重新調整包含談判藥品病組的分值,推動談判藥品落地。隨著國家醫保藥品目錄準入談判工作的推進,越來越多的高值藥品納入國家醫保藥品目錄,對於實施DRG/DIP的醫院而言,配備使用談判藥品會增加虧損的風險。而目前各地市對於談判藥品的支付除了打包在DRG/DIP組中支付外,還會採取單行支付的方式。相較DRG/DIP付費,單行支付可能會存在以下問題。首先,單行支付即按項目付費,這種支付方式難以對藥品管控,並且單行支付與現有的DRG/DIP付費存在衝突,單行支付的談判藥品不僅不打包在總費用中支付,其費用也不納入總額控制。其次,單行支付存在重復結算的風險,由於DRG/DIP是根據歷史費用數據測算支付標準,若談判藥品實行單行支付,需要在測算分值的時候將談判藥品費用從總費用中剔除,但從學理角度而言,部分談判藥品納入臨床使用後,它能夠改變臨床現有的治療方案,替代原有藥品。以談判藥曲妥珠單抗為例,患者在使用該藥品之前需要做HER-2基因檢測,且使用藥品後原有用藥方案就不再使用了,因此不能只將曲妥珠單抗單個藥品單列出來,我建議對於談判藥品仍需將其打包在DRG/DIP組中支付,不應將某個談判藥品單列出來算分值。例如:某病組的總分值是1000分,新納入談判藥品後重新測算分值,如果測算後分值是800分,為了提高醫院使用談判藥品的積極性,醫保應儘量保持原有分值與醫院結算;如果測算後分值是1200分,那麼醫保就可適當調整分值與醫院結算。

從集採改革來看,醫保可通過集採品種分值單列方式規範醫生臨床行為,保障政策紅利惠及患者。與談判藥品不同,集採品種降價前後不會改變臨床治療方案,僅是價格發生變化。以冠脈支架為例,集採後冠脈支架的均價從1.3萬元降至700元,實現93%的平均降幅。雖然冠脈支架的價格有大幅度的下降,但是患者的醫療費用並沒有呈現大幅度下降,醫保基金支出也因此沒有減少,主要原因是在結算時仍按集採前的分值結算,醫院就有使用藥物球囊、非藥物洗脫支架等集採中選品種替代品的空間,因此需要對DRG/DIP付費方式進行優化,真正讓集採政策紅利惠及百姓。對於藥品、醫用耗材集採品種,需要單獨將集採品種分值單列,那麼DRG/DIP分組的總分值就會分為集採品種分值和剩餘部分分值兩部分。同樣以冠脈支架為例,若某病組的總分值是1000分,其中集採前冠脈支架分值為300分,剩餘部分分值為700分。集採後重新測算冠脈支架分值,冠脈支架分值從300分變為100分,剩餘部分分值不變。這種做法一方面可以避免醫生濫用耗材的行為,另一方面通過調低分值促使醫生提供更合理的診療行為,從而減少醫保基金支出。

中國醫療保險:國家明確提出完善與門診共濟保障相適應的付費機制,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合,您認為醫保部門在具體落地實施時應注意哪些問題?

徐偉:

從醫保角度看,通過醫保支付方式改革,推行基層醫療服務按人頭付費,促進按人頭付費與慢性病管理相結合對於強化慢性病的防治具有重要作用。實現按人頭付費與慢性病管理相結合應把握以下幾個方面: 

一是精細化設置人頭費用標準。在按人頭付費的支付方式下,醫保機構按照預先確定的每個服務人口的付費標準,以及醫療機構簽約服務的參保人員數,向醫療機構支付費用,因此,如何設置醫保機構和醫療機構均認可的人頭費用標準是實行按人頭付費的重要一環。從各地的實踐來看,目前實行按人頭付費地區主要根據參保人的年齡差異,測算不同年齡組的人頭費用標準。但是,通常慢性病患者的年醫療費用較高,如高血壓患者的每人平均年醫療費用在3000元以上,這樣測算出來的人頭費用標準可能誘導醫療機構傾向於簽約各年齡組中健康狀況較好的人群而推諉健康狀況較差的罹患慢性病患者。因此,未來在人頭費用標準的測算上,應考慮更多的臨床因素,如患者的健康狀況、是否罹患慢性病、慢性病的嚴重程度等,這樣測算出來的人頭費用標準能夠更加貼近實際費用,調動醫療機構簽約慢性病患者的積極性。

二是構建完善慢性病管理導向的考核指標體系。按人頭付費屬於預付制的醫保支付方式,不同於按項目付費、DRG、DIP等後付制的醫保支付方式,對於按人頭付費的支付方式而言,通過考核來規範和引導醫療機構的醫療服務行為顯得尤為重要。從全國實踐來看,目前絕大多數實行按人頭付費的地區均構建了相應的考核指標體系,但各地的考核指標體系存在著重費用指標、輕品質和績效指標的問題,這樣的指標體系無法實現對醫療機構進行慢性病管理的有效引導。因此,構建完善按人頭付費的考核指標體系,應更加注重對醫療機構慢性病管理效果的考核,將更多的如高血壓規範管理率、糖尿病規範管理率、血壓控制率、血糖控制率、糖化血紅蛋白控制率等服務品質指標納入考核指標體系,實現對醫療機構醫療服務行為的有效引導,促進醫療機構加強對慢性病患者的健康管理。同時,需要注意的是,考核指標體系的設計應該符合本地實際,應通過前期調研,保證納入的指標數據均可獲得。

三是通過按人頭付費落實家庭醫生制度。家庭醫生與居民的健康水準密切相關,切實落實家庭醫生制度,可實現對簽約居民更有效的健康管理。從醫保角度來説,可在人頭費用標準中預留出一部分資金用於豐富家庭醫生的服務內容如健康體檢、慢病篩查等,並通過考核家庭醫生工作的完成情況、完成效果來約束家庭醫生的服務行為,充分發揮家庭醫生“治未病”的功能,實現對慢性病的早發現、早治療、全程管理。

中國醫療保險:在醫保支付方式改革的大背景下,異地就醫還只能按項目付費,您認為是否有必要對異地就醫患者進行支付方式改革?具體該如何推進? 

徐偉:

目前各地進行醫保支付方式改革,但異地就醫仍按項目付費,同時異地轉診人群病情較本地患者平均水準更為嚴重,因此異地流入住院患者的醫療費用更高。以實施DIP支付方式的A市為例,比較本地和異地流入患者在住院費用和醫保基金支出的差異,異地流入患者次均住院費用約為本地患者的1.52倍,次均醫保基金支出約為本地患者的1.24倍。異地就醫按項目付費一方面會使異地診療産生更多的醫療資源浪費,另一方面也可能出現醫生區別對待本地和異地流入患者的風險。建議在鞏固現有改革成果的基礎上,探索異地就醫醫保支付方式改革,以規範診療行為、控制醫療費用不合理增長。

各地應探索異地就醫實行DRG/DIP付費改革,應將其費用納入本地按病種分值付費分值及分值單價測算中。首先,異地流入患者與本地患者的病種分值及分值單價應相同。對異地流入患者支付方式由按項目付費改變為按病種分值付費,其核心目的在於通過規制醫生的診療行為,降低異地患者的住院費用,同時體現本地與異地患者“同病同治”的治療理念。其次,異地患者的分值單價應逐步調整。理論上應該將異地流入患者的費用和分值納入計算,否則可能會在年終清算時出現年初總額預算不足或結余過多的情況。在改革初期,由於各地未開展異地流入患者的醫保基金總額預算測算工作,難以單獨測算異地流入患者的分值單價,因此在改革前2-3年異地流入患者的分值及分值單價應與本地患者的分值、分值單價一致。若各地已有足夠的數據測算異地流入患者的醫保基金總額預算,其分值、分值單價計算應基於本地、異地流入患者的所有費用數據,即將異地流入患者的費用納入本地按病種分值付費分值和分值單價的測算中。

作者 | 徐偉 中國藥科大學國際醫藥商學院副院長、教授

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 楊紫萱 劉新雨

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