實施區域點數法總額預算,構建“天津特色”

天津實施多元複合式醫保支付方式。

2019年以來,天津市按照醫保支付方式改革國家試點工作安排,同時參加了按疾病診斷相關分組付費(DRG),區域點數法總額預算和按病種分值付費(DIP)兩項試點工作,目前均已啟動實際付費。

實施區域點數法總額預算的四點考慮

(一)、改革背景

2020年中發5號文提出,需建立管用高效的醫保支付機制,持續推進醫保支付方式改革,完善醫保基金總額預算辦法,推行多元複合式醫保支付方式。

2020年6月15日,胡靜林局長在深化醫療保障制度改革培訓班上要求,一是完善總額預算管理,點數法實行區域預算,將一對一談判變成區域內醫療機構互相競爭,醫保部門退回仲裁者角色;二是推進多元複合支付方式,儘快實現對住院醫療服務實現按DRG付費或者基於大數據的按病種分值付費的全覆蓋,對精神病、康復等按床日付費,對家庭簽約服務的人群全面推行按人頭付費。

2020年6月16日,李滔副局長在培訓班上提出,要完善醫保總額預算管理,探索建立地區預算總額點數法與機構總額預算控制相結合的制度,逐步使用區域醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額管理,探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費。

在2014年實施總額預算管理前,連續多年當期收不抵支、累計結余消耗殆盡,實施後年度收支平衡、略有結余,截至2020年底,可支付能力超過9個月。

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圖1 天津市職工醫保統籌基金收支情況

(二)、實際問題

在制度實施過程中存在一些問題,主要是不能適應患者就醫流向和醫保服務價格的結構性變化的問題,進而對區域內醫療費用分佈産生影響。

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圖2 2014-2020年天津市三級醫療機構費用同比增減情況(職工和居民)

(三)、概念理解

將病種(病組)、床日、項目等各種付費單元以點數形式體現相對比價關係,以各定點醫療機構所提供服務的總點數作為分配權重,將統籌區域內醫保基金和參保人員向全市定點醫療機構購買服務的年度總額預算,按照分類管理的原則分配至各定點醫療機構的管理方式。與以往的不同,主要是體現在三個方面:

1、總額預算管理的對象不同

區域點數法總額預算管理是從宏觀的角度,對全市定點醫療機構的醫療費用總額進行預算管理,不再從微觀層面,控制單家定點醫療機構的醫療費用總額。

2、總額預算分配的方法不同

區域點數法總額預算是以當年的患者就醫流向和當年醫藥服務價格總額預算分配,到各定點醫療機構,年終只需對每個月結算點值不一致的情形來進行清算平衡,無需再對每家醫療機構的具體情況進行調整。

3、分配總額預算中的主體不同

區域點數法總額預算主要是充分發揮市場資源在配置中的決定性作用,建立“錢隨人走”的總額分配機制和量價掛鉤的醫保購買機制,各級醫療保障部門不再具體負責對每家定點醫療機構的預算分配、預算調整等工作,而是重點負責對定點醫療機構醫保基金使用情況進行監管考核等工作。

(四)、主要優勢

1、適應患者就醫、用藥流動性

區域點數法總額預算管理根據當年的患者就醫分佈,向各定點醫療機構分配區域總額預算,能夠及時的適應深化醫療保障制度改革、深化醫藥衛生體制改革以及供方服務所帶來的患者就醫、用藥流向變化,使預算分配更加貼近定點醫療機構的實際運作情況。

2、適應醫藥服務價格的變動性

區域點數法總額預算管理根據當年醫藥服務價格的相對比價關係,向各定點醫療機構分配區域總額預算,能夠適應向各定點醫療服務價格改革、藥品、醫用耗材集中帶量採購所帶來的醫藥服務價格的調整和變動,更好的平衡醫療事業發展的需要和各方的承受能力,也有助於優化醫療服務價格的改革,體現醫務人員的勞務價值。

3、適應付費方式改革的漸進性

天津市在加快推進DRG、DIP付費的改革以及慢性病的長期住院床日付費,門診慢特病按人頭付費,以及糖尿病按人頭付費等多種複合式付費改革過程中的,付費方式所覆蓋的醫療機構範圍、醫療服務範圍、參保人群範圍都將經歷逐步擴大的過程,區域點數法總額預算管理可以根據各種付費方式的月度最新進展情況將區域總額預算按照相應的付費單元和付費標準按月分配到各參加改革的定點醫療機構,從而更好的適應各種付費方式改革的漸進性,並保留多種付費方式對定點醫療機構的激勵與約束機制。

區域點數法總額預算的制度設計

(一)、確定預算總額

區域總額預算就是醫保基金和參保人員向統籌區域內定點醫療機構購買服務的年度總額預算,由醫保經辦機構以往年醫保基金和參保人員向全市定點醫療機構購買服務所支付的醫療費用總額為基礎,綜合考慮醫保基金收支預算的增幅、參保人數的增長預期以及醫療保健消費價格指數增長等因素後提出,經過與定點醫療機構溝通協商,報給市醫保局、市衛健委、市財政局。

(二)、預算分類管理

將區域總額預算按照支付類別、機構類別、費用類別進行細分。首先將全市購買總額按照支付類別劃分為住院購買總額和門診購買總額;其次將門診購買總額再按照三級醫療機構、二級醫療機構、中醫醫療機構、家庭醫生簽約、基層醫療機構以及其他基層醫療機構五個類別來劃分;最後將各類醫療機構的門診購買總額,按照藥品和醫療服務兩個類別進行劃分。

(三)、多元付費方式

1、按病種定額付費

傳統按項目付費模式下,醫療機構往往通過使用高價的醫藥項目,增加項目使用數量,來增加醫療費用收入和收益。按病種定額付費,就是以激勵定點醫療機構規範診療行為、控制醫療成本為目標,按照疾病治療過程相似、醫療資源消耗相近的原則來劃分付費單元,並對每個單元制定付費標準的付費方式,其中包括DRG付費、DIP付費、按床日付費,以及腹膜透析、丙型肝炎等門診慢特病的按人頭付費。

2、按人頭總額付費

以激勵定點醫療機構開展健康管理和規範診療行為、控制醫療成本為目標,根據定點醫療機構或緊密型醫聯體簽約管理的參保人員及病種範圍,按照其往年的醫療費用數據來核定按人頭付費總額的付費方式,其中包括對糖尿病門特患者的個體醫療資源消耗差異較大的門診慢特病種按人頭總額付費,結闔家庭醫生簽約服務,對緊密型醫聯體實行全部或部分支付類別的按人頭總額付費。

3、按項目付費

(四)、確定付費點數

將各種付費單元的付費標準或價格,按規定統一轉化為可比的付費點數,作為總額預算分配的權重。

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圖3 付費點數計算公式

實行按項目付費的醫藥服務項目和按病種定額付費的病種、床日、人頭等付費單元,分別以按醫藥服務項目價格或按病種定額付費標準為基礎,轉化為一定點數,以體現其相對的比價關係,並以此作為區域總額預算分配的權重。

其中門診按項目付費的醫藥服務項目價格和按病種定額付費標準,按照1:1的比價關係轉化為點數。住院的按項目付費的醫藥服務項目價格和按病種定額付費標準是比照DRG病種的付費點數測算方法,統一轉化為與DRG付費可比的付費點數。

(五)、建立量價調節機制

為了避免單家醫療機構的無序增長和惡意競爭,對正常運作的其他醫療機構的付費點值造成不良的影響,探索建立了量價掛鉤的原則,以此建立門診醫療服務付費點數的調節機制,實行區域總額預算控制與單家機構總額預算控制相結合的管理制度。

首先要確定調節指標的閾值,主要以同機構類別定點醫療機構醫師日均接診人次、次均門診醫療服務付費點數等指標的往年實際運作數據為基礎,經集體協商來確定量價掛鉤的調節指標閾值,定點醫療機構專科特色優勢明顯的,相對一般醫療機構數量較少,也可以按照該定點醫療機構往年實際運作的數據確定其調節指標的閾值;其次是確定調節系數,定點醫療機構當年實際運作情況超出其指標閾值的,超出部分所應對的門診醫療付費的點數,醫保經辦機構可以按照與定點醫療機構在醫保服務協議中約定的比例系數下調以後,核定該定點醫療機構的有效付費點數,調節比例的系數的確定可以根據超出的幅度分檔確定,具體由同機構類別定點醫療機構集體協商確定。

(六)醫療藥品分開支付

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圖4 醫療藥品支付

首先將各類別機構的門診購買總額劃分為藥品購買總額和醫療服務購買總額,並確定藥品購買總額用於購買西藥和中成藥,醫療服務購買總額是用於購買西藥和中成藥以外的其他醫藥服務。

第二,在加強對定點醫療機構用藥行為監管審核的基礎上,對定點醫療機構申報的有效西藥和中成藥的點數實行固定點值法付費,計每個點結算點值為1元,對定點醫療機構申報的門診醫療服務點數實行的點值付費,即根據各機構類別門診醫療服務購買總額與該機構類別門診醫療服務總點數的比值來計算每個點結算的點值。

第三,建立門診藥品購買總額和醫療服務購買總額的調節機制,為適應分級診療改革所帶來的參保人員就醫用藥流動性,各機構類別的年度門診進行統籌調劑使用,並按照分級診療改革路徑優先調劑至家庭醫生簽約的基層醫療機構。

全市統籌調劑以後,假如某機構類別,其年度門診藥品購買總額超支的,那麼超支部分從該機構類別年度門診醫療服務購買總額中調劑使用。

(七)、按月結算、年終清算

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圖5 按月結算、年終清算

實施區域點數法總額預算管理以後,醫保經辦機構將按照月度結算、年度清算的方式向定點醫療機構付費。醫保經辦機構要根據往年各月的醫療費用運作規律,將年度各細分購買總額分解至各月,並且按規定將月度各細分購買總額分配至各定點醫療機構作為其月度結算總額。

在此基礎上,醫保經辦機構以各定點醫療機構月度結算額度的95%為基礎,按規定核定其月度醫保基金的結算額度,並每月向定點醫療機構撥付醫保基金預留的5%,月度結餘額度將在年終清算時向各定點醫藥機構撥付。屆時將對各細分購買總額下,月度總結算點值不一致的情形進行統籌平衡。

(八)、落實集採的激勵機制

提出藥品集中帶量採購的醫保激勵機制,集中採購的重選藥品,市醫保局可在重選價格的基礎上,結合集採降價空間和醫保激勵機制,來確定重選藥品的付費點數,供定點醫藥機構申報重選藥品時使用。

(九)、覆蓋各類醫保基金

主要是明確核定各定點醫療機構醫保基金的應付金額,由各類醫保基金按比例支付,各類醫保基金具體的支付比例是根據該定點醫藥機構實際發生的醫藥費用中各類醫保基金各自支付金額和總體支付總額的比值確定,並按照不同支付類別分別核算。

其中涉及到城鄉居民大病保險資金支付部分,由承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構按照規定向定點醫療機構撥付。

實施區域點數法總額預算管理,是對醫保經辦機構與定點醫藥機構間醫保基金支付方式的改革,改革前後,參保人員各項醫保待遇不受任何的影響。

多元付費方式改革進展

天津市已經全面實施區域點數法總額預算管理,實現了對職工醫保、居民醫保兩個險種各種付費方式、所有醫療機構費用的全覆蓋。

目前天津市18家三級醫療機構啟動了DRG實際付費,10家一、二級醫療機構啟動了DIP的實際付費,這兩種付費方式可以覆蓋全市50%的住院醫療總費用,同時開展糖尿病等門診慢特病按人頭付費和精神病按床日付費,初步形成區域點數法總額預算管理下的多元複合式醫保支付方式齊頭並進的改革局面。

下一步天津市將主要圍繞完善政策、調整標準、擴大範圍、加強考核等方面,推進區域點數法總額預算管理下的多元複合式醫保支付方式向縱深發展。

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