專訪 | 仇雨臨:職工醫保門診共濟改革的過渡和銜接

職工醫保門診共濟政策目前已經在全國落地,很多地區處於過渡階段中,您認為這時候應該注意哪些事情,如何平穩過度?

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2021年4月,國務院辦公廳印發了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》,要求建立健全職工醫保門診共濟機制,改革職工醫保個人賬戶,提高醫保基金使用效率,逐步減輕參保人員醫療費用負擔,實現制度更加公平更可持續。近日,全國多個省份紛紛出臺本省建立門診共濟保障機制的具體辦法,中國醫療保險(ID:zgylbxzzs)特就相關熱點問題對話中國人民大學中國社會保障研究中心教授仇雨臨,以下為訪談實錄:

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中國醫療保險:職工醫保門診共濟政策目前已經在全國落地,很多地區處於過渡階段中,您認為這時候應該注意哪些事情,如何平穩過度?

仇雨臨:

醫保待遇包括住院和門診兩部分,過去受制于基金負擔能力和管理能力,門診保障一度處於缺位的狀態,但門診保障是醫療保障的基本和必要內容,從整體看缺失門診保障的醫療保障待遇是不完整的。

當前,職工醫保門診共濟政策已經在全國落地,但是全國門診共濟保障政策內容不一致。一方面,從保障類別上看,有慢性病、特殊病的門診保障以及普通門診保障,而即使在開展慢病和特殊病保障的地區,具體的病種選擇也有很大差異;另一方面,從保障水準上看,具體病種的支付比例或是普通門診保障的費用支付比例也存在差異。這些差異的存在既不利於基本醫療保障權益的均等化,也不利於地區間醫保關係的轉移接續和跨區結算。因此,從保障的長遠效果來看,逐步統一到一般門診是今後的發展方向。在這樣的背景下,各地發展的階段也是不一樣,如有些地區是以高血壓、糖尿病的慢性病種保障為主,但是部分經濟發展程度較高的地方早已實現了普通門診的費用保障,而有的地區正在逐步向普通門診過度。因此,職工醫保門診共濟政策在落地過程中也不是一刀切的,需要注意地方與中央政策的有序銜接,以及各地新老政策間的銜接。對於已經實現普通門診統籌的地區,維持現行待遇穩定;對於正在推開慢病門診保障的地方,以中央整體規劃為參照,保持步調一致“不掉隊”。

中國醫療保險:退休職工和在職職工的政策如何銜接?

仇雨臨:

關於退休人員和在職職工的門診待遇,實踐中部分地區退休人員報銷比例相對職工較高,同時個人賬戶改革後退休人員個人賬戶仍然劃入資金,這是制度轉軌過程中不可避免産生的轉製成本,是對退休人員的照顧政策,這類政策短期內還要延續,確保制度平穩過渡。此外,由於退休人員是慢病多發、醫療費用支出較高的群體,屬於醫療保障和醫療服務的重點人群,《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)提出對“隨著醫保基金承受能力增強逐步提高保障水準,待遇支付可適當向退休人員傾斜”,長期來看也是優化待遇結構、精准保障的選擇。 

中國醫療保險:職工醫保開展門診共濟,將個人賬戶劃轉至門診統籌的基金應該如何管理?

仇雨臨:

職工醫保開展門診共濟後門診統籌基金支出會出現較大的增量,對於基金的管理需要從兩方面考慮,一方面是門診服務本身的管理,另一方面是對門診保障基金的管理。

一方面,門診服務有一些其天然存在的局限性,包括從患者角度來看,門診的門檻低,使用更頻繁,對患者的約束困難較大,容易造成過度使用;而從醫療機構來看,門診就診量大,若持續以按項目付費為主,也容易導致“過度醫療”,監管困難。因此,對門診統籌基金的管理首先應該是規範門診醫療行為,包括落實分級診療,強化基層衛生服務建設,減少“小病大治”,尤其是日常“小病”對三級醫療機構就診量的衝擊。

另一方面,具體到門診統籌基金的監管,首先需要設置相對合理的起付線、封頂線和支付比例,實踐中有部分地區存在起付線和封頂線都過低的情況,也存在門診封頂線過高的情況,這兩種都是不可取的,前者沒有起到門診保障的實質作用,後者會刺激過度醫療,而相對科學合理的支付標準應是既能針對性減輕群眾就醫負擔,又能避免醫患雙方的道德風險。其次,完善門診統籌協議管理。將基金監管的重點前移,明確和細化協議內容,通過協議強化對醫療機構的門診醫療服務監管。第三,結合本地實際,選擇科學有效的支付方式,如實行總額預算下門診按人頭付費,門診按人頭結闔家庭簽約醫生付費、醫共體打包付費,對不宜打包付費的門診費用可按項目付費等;甚至從長遠看,可參考國際成功經驗,探索“門診版DRG”(門診病例分組)等多元複合型付費方式,以支付方式約束不合理的門診醫療行為。最後,借助智慧監管等手段,監測患者的門診醫療行為和醫保基金使用頻率、方向,如同一患者同一疾病不能同時在幾家醫療機構就醫,特定的病種保障只針對特定的持卡人等。《醫療保障基金使用監督管理條例》明確提出“參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇,不得重復享受”,可以依法對患者的違規行為進行約束和懲罰。

中國醫療保險:職工醫保個人賬戶開展家庭共濟之後,個人賬戶的使用如何規範?個人賬戶的基金管理應該注意哪些問題?

仇雨臨:

《指導意見》對個人賬戶的使用做了規範性説明,界定了“主要用於”“可以用於”“探索”“不得用於”等幾種情況。其中,個人賬戶主要用於個人在定點醫藥機構發生的政策範圍內的自負費用,可以用於家庭成員的醫療費用,探索用於參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費,不得用於公共衛生等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。這些規定基本涵蓋了常見的個人賬戶使用支出內容,但是,各個地方在具體執行中仍需要有更明確的説明和依據,例如個人賬戶是否可以應用於購買商業健康保險,或是政府支援的“惠民保”等項目,如何界定支出的費用是否用於個人、配偶、父母、子女等家庭成員,這些問題仍需進一步的厘定。

此外,當個人賬戶中的基金完全來源於個人繳費時,此時個人賬戶的性質是個人所有還是公共基金?如果是個人所有是否還需要具體精細的管理,如果是公共基金或是雙重屬性,又如何界定其中的界限?

但無論具體屬性如何,個人賬戶基金最終服務目標還是職工個人及其家庭成員的就醫費用。相對於監管而言,簡化個人賬戶使用的服務方式十分重要。如何加強服務供給,制定便捷的操作方法,使個人賬戶發揮到其應有的功能,是個人賬戶使用和基金管理中需要關注的領域。 

中國醫療保險:居民醫保門診統籌待遇水準處於較低狀態,該如何提升居民醫保的門診統籌資金的利用效率?

仇雨臨:

《指導意見》提出要同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌,並逐步提高保障水準。當前,居民醫保受限于基金規模,門診統籌待遇仍處於較低水準,各地可以基於現有統籌基金的運作情況,針對性的制定門診保障政策。對於統籌基金結余較多的地區,可以探索制定普通門診的費用保障政策;而統籌基金沒有結余或結余少地區,可以考慮先從高血壓、糖尿病的兩病門診保障開始,本著盡力而為、量力而行原則,先解決使用範圍廣、個人負擔重、治療週期長的關鍵重點領域,即多發病、常見病的保障;然後逐步由病種保障向費用保障過渡,建立和開展普通門診統籌,不能一蹴而就。如前所述,與職工醫保門診統籌基金管理一樣,從規範門診醫療行為,支付方式和患者就醫監管等方面提升居民醫保門診統籌資金的利用效率。同時,做好門診與住院的統籌銜接,將門診服務與住院服務作為醫療服務的整體進行通盤考慮,立足系統連續的健康服務的整體性來提高門診統籌資金的使用效率。

原標題:專訪 | 仇雨臨:職工醫保門診共濟政策落地,過渡期需注意銜接

作者 | 仇雨臨 中國人民大學中國社會保障研究中心 教授

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 晉龍騰 陳炫羽


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