醫保門診要“共濟”,到時看病怎麼用?誰受益?

共濟保障不是個人收入,如果説我們把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋裏,那明明白白,但這沒有共濟保障作用。

       不知道大家有沒有看過,電影《我和我的家鄉》。

       葛優主演的角色把自己的醫保卡拿給了他的一位遠房親戚去用,在這個過程當中,發生了一系列啼笑皆非的事情。目前,大部分地區的醫保卡只能自己用,父母或者孩子都是不能用的。但這個情況已經開始被逐步打破了。國務院辦公廳去年印發了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》,啟動實施職工醫保門診共濟保障改革。近期,江蘇上海等地也陸續出臺了關於職工醫保門診共濟保障機制的實施意見或辦法通知。

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  • 職工醫保門診共濟有什麼內容?

  • 門診共濟,誰受益?誰受損?

今天一起來了解一下:

職工醫保門診共濟

 你需要知道的3點

改革內容並不複雜,總結起來其實主要就三點(地區不同,相關政策會些許差異):

  • 個人賬戶錢少了,進統籌的多了

       目前的職工醫保繳費標準,主要是用人單位按照上月職工工資總額的8%繳納職工基本醫療保險費,職工按照上月本人工資收入的2%繳費,由所在單位按月代扣代繳。退休人員不繳費,由統籌基金按定額劃入。

       此次改革提出了新的計費結構,個人繳納的基本醫療保險費還是歸個人賬戶,但單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶還是由統籌基金按定額劃入,劃入額度按所在地區改革當時基本養老金2%左右測算,今後年度不再調整。

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簡單來説,以後只有我們自己繳費的部分進入個人賬戶,單位繳費的部分不再進入個人賬戶,所以錢變少了。

  • 門診將納入醫保報銷

少的錢去哪兒了?進統籌賬戶了,給門診報銷用了。

       在改革前,參保職工在普通門診看高血壓、糖尿病這樣的常見病、多發病,只能用個人賬戶或現金支付。改革後,門診費用去掉起付線後,統籌基金報銷比例不低於50%,最高可達到65%。

        部分地區報銷比例更是要高一點,上海統籌最高可報到80%,江蘇統籌基金報銷比例不低於60%(2023年起實施)。以後報銷範圍也會慢慢擴展到感冒發燒等普通疾病。

舉個栗子:

        某位68歲上海退休人員,個人賬戶每年的劃入金額約1680元,每年看病在門診要花3000元。

改革前:劃入的個人賬戶支付之後,還有1320元需要個人負擔,用現金支付。

改革後:這位退休人員用個人賬戶支付了300元的起付線之後,剩餘的2700元,如果在一級定點醫療機構就醫,醫保統籌基金能報銷80%,也就是2160元,自己只需再付540元。

  • 醫保卡裏的錢家人可以用了  

①原來只能個人用,現在由個人及配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的個人支付醫藥費用,可以由個人賬戶支付;  

②在定點藥店購藥的,原來只能個人用的,現在在定點藥店購藥、購買醫療器械、購買醫用耗材,都可以用家庭成員職工醫保個人賬戶支付;

③可以用於本人的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等社會保險的個人繳費。

特別要注意!!!

可以刷家裏人個人賬戶裏的錢,但不能用你的醫保卡給家人掛號看病。如果直接把自己的卡拿給家人使用,則可能涉嫌騙保,會受到罰款、停用社保卡等處罰。

       浙江福建早在2017年,2018年就開始實行了門診共濟。南京從去年4月起,也開始實行了門診共濟。職工醫保個人賬戶的資金累計結余超過4000元以上的部分,到社保中心櫃面可辦理個人賬戶直系親屬轉移後,配偶父母、子女就可以使用其個人賬戶的醫保剩餘資金就醫了。

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APP也可辦理

職工醫保門診共濟

誰受益?誰受損?

最先受益的、受益最大的,肯定是中老年人。

因為糖尿病、高血壓等慢性病是最先納入報銷範圍的,而這些疾病常見於中老年人群。

第二受益的,是小朋友。

       因為感冒、發燒等普通疾病後續也會慢慢納入報銷範圍。而小朋友,尤其是5歲以下的小朋友,抵抗力不強,小毛小病的比較多,普通門診可以報銷,確實可以減輕家長的一部分負擔。

第三受益的,是體弱多病的年輕人。

       還是拿上海來説,門急診自負段標準調整為500元。假如年輕職工在一級醫療機構門診急診,超過500元的費用可以由統籌基金報銷80%。

門診共濟,誰受損?

       這個很難界定,表面上看,主要是年輕人在做付出,其次是身體健康的人在做付出,最後是社保繳費高的人在做付出。

       我國已經進入了老齡化社會,註定年輕人在醫保上付出的要多一些,也暫時拿不到回報。

不能説自己繳了費但用不上就是“吃虧”,因為保險本就是應對不確定性帶來的風險。

       醫保的本質是保險,保險的本質就是“共濟”也叫“大數法則”,意思是把大家的錢放在一起,給發生風險事件(疾病)的人用,共同抵禦疾病風險。

       我們可以把統籌基金的社會共濟看做“大共濟”,個人賬戶的家庭共濟看做是“小共濟”。調整統籌基金和個人賬戶的計費結構之後,統籌基金池子大了,可以提高職工醫保的社會共濟保障水準。從“小共濟”看,個人賬戶的使用範圍擴展至家庭成員,可以提高職工醫保的家庭共濟保障水準。

       試想一下,當人們發生大病,但個人賬戶不足支付時,誰來幫你?誰又能保證年輕時就一定不發生大病,年老多病時積存的個人賬戶資金一定能夠支付得起大病費用?

靠個人積累是有限的,社會積累就可以更大範圍地解決大家的治療需求。

       不要只盯著眼前的這點利益,而且父母、子女,已經受到了保障,養老、撫育子女的壓力會小很多。由於當前的醫保支付制度,一些看病費用住院可以報銷,但在門診卻只能使用個人賬戶,不少達不到住院條件的患者,就會要求住院治療以節省費用。

而改革後的門診報銷政策可以縮短治療時間,在家照護,節省“小病住院”帶來的“時間成本、精力成本、情感成本、貨幣成本”等許多苦惱。

       特別是隨著父母年歲漸長對醫療保障的需求越來越高,建立門診共濟機制對父母就醫而言,將有更多的保障。

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共濟保障不是個人收入,如果説我們把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋裏,那明明白白,但這沒有共濟保障作用。


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