衝擊波碎石術會滅絕嗎?

本研究的目的是在14年的研究期內評估德國上尿路結石的治療趨勢。

 2006年至2019年德國總人口分析中上尿路結石的當代治療趨勢:衝擊波碎石術會滅絕嗎?

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Published: 28 August 2021

Contemporary treatment trends for upper urinary tract stones in a total population analysis in Germany from 2006 to 2019: will shock wave lithotripsy become extinct?

Roman Herout,  Martin Baunacke, Christer Groeben, Cem Aksoy, Björn Volkmer, Marcel Schmidt, Nicole Eisenmenger, Rainer Koch, Sven Oehlschläger, Christian Thomas & Johannes Huber 

旨在描述德國 14 年間上尿路結石管理的變化。使用遠端數據處理,分析了2006年至2019年德國全國的尿結石治療數據。為了分析診所的病例數和區域趨勢使用了基於所有德國醫院標準化品質報告的 reimbursement.INFO 工具。為了涵蓋作為門診手術的衝擊波碎石術(SWL),分析了應用健康研究所的研究數據庫,其中包含400萬被保險人的代表性匿名樣本。結果 德國上尿路尿石症的住院患者介入治療數量從2006年的70,099例增加到2019年的94,815例(趨勢p<0.0001)。 住院SWL從2006年的41,687例下降到2019年的10,724例(下降74%;趨勢p<0.0001)。2013年至2018年期間,SWL作為門診手術的比例從所有執行SWL的36%增加到46%,而SWL病例總數下降。相反,輸尿管鏡檢查的數量從2006年的32,203例增加到2019年的78,125例(增長143%;趨勢p<0.0001)。 經皮腎鏡取石術的數量也從2006年的1673例增加到2019年的8937例(增長434%;趨勢p<0.0001)。結論 德國上尿路尿石症的介入治療有所增加,從SWL到內鏡/經皮治療發生了戲劇性的轉變。這些變化可歸因于內窺鏡武器的巨大技術進步和醫保的問題。

尿石症是一個全球性的健康問題,每年有數百萬人受到上尿路症狀性結石的影響。德國2001年公佈的關於發病率和患病率的最新數據分別為1.5%和4.8%。結石位置、結石大小、採集系統的解剖結構、患者合併症和偏好以及外科醫生偏好等因素都會影響治療方式的選擇。由於需要考慮這些各個方面,現代結石療法需要為患者量身定制。尿石症指南,如歐洲(EAU),美國(AUA)和德國(DGU),有助於決策過程。然而,對於大多數尿路結石,有幾種選擇可用,需要與患者討論。隨著儀器的小型化,用現代鐳射粉碎較大結石的能力,以及輸尿管軟鏡的廣泛可用性,微創技術的進步導致從衝擊波碎石術(SWL)轉向內窺鏡或經皮方法治療尿石症。從2005年到2013年,德國醫院中作為住院手術的SWL數量正在下降[。最近發表的一項全國性調查也表明瞭這一趨勢,其中德國的199個泌尿科部門被問及他們對尿石症的治療偏好。總之,87%的泌尿科醫生表示,只有不到30%的尿結石接受SWL治療。43%的科室表示,51-70%的結石治療是通過輸尿管鏡檢查(URS)進行,另外43%的科室表示,超過70%的病例通過URS進行治療。本研究的目的是在14年的研究期內評估德國上尿路結石的治療趨勢。

材料和方法

 我們遵循了"使用觀察性常規收集的健康數據進行的研究的REporting"(RECORD)聲明。德國全國範圍的醫保費數據(診斷相關組數據庫)對2006年至2019年德國全國計費數據進行了總人口分析。2004年,在德國保健系統中實施了國際診斷相關小組(DRG),從而規範了住院治療的報銷。DRG由通過ICD-10(疾病和相關健康問題的國際統計分類)代碼編碼的診斷和OPS代碼(德國對國際醫學程式分類的改編)進行干預組成。每個接受治療的病例的數據首先被轉移到醫院薪酬研究所,然後轉移到德國聯邦統計局(Destatis)。全國範圍的Destatis數據庫包含德國除精神病院,法醫和軍事醫院外的所有報銷住院病例。此前更詳細地描述了這種方。

對於數據分析,將尿石症的特定代碼作為一級或繼發性診斷(表S1)與特定的OPS代碼(表S2)相結合。SWL 和經皮腎結石取石術 (PCNL) 具有非常特定的 OPS 代碼,專門用於尿石症。輸尿管鏡檢查並非如此。然而,通過將尿石症特異性ICD代碼與特定的OPS代碼相結合,我們能夠確定對上路結石進行的手術。此外,在2010年引入了用於柔性輸尿管鏡檢查的特定OPS代碼,這使我們有機會區分2010-2019年的半剛性和柔性輸尿管鏡檢查。

InGef研究數據庫

在德國,URS 和 PCNL 不常規在門診進行。相比之下,SWL是作為門診手術,但不同地區有差異。為了將SWL作為門診手術,分析了應用健康研究所(InGef)的研究數據庫。為此,我們從Destatis數據庫中提取了2013年至2018年每年住院患者與門診SWL的比率,並使用該比率從Destatis數據庫中的已知住院手術數量中估計每年門診SWL治療的數量。InGef研究數據庫是一個匿名索賠數據庫,具有很高的外部有效性,包括來自大約670萬在德國法定健康保險之一中投保的約670萬人的縱向數據。出於本分析的目的,InGef研究數據庫被壓縮為約400萬被保險人的樣本,該樣本在年齡和地區方面代表了德國人口。

醫院品質報告

德國的醫院有義務每年記錄和報告有關診斷和治療的數據(ICD和OPS代碼)。我們使用分析工具"reimbursement.INFO"(RI Innovation GmbH,德國胡爾特)提取了2006年至2019年治療上尿路結石的醫院程式數據。對於每年1、2或3個案件的小額案件,沒有提供確切的數字,而是出於數據保護原因提供了1個。地圖是用軟體easymap辦公室(Lutum + Tappert DV-Beratung GmbH,德國波恩)渲染的。©

數據保護和道德聲明

 我們根據最新版本的《赫爾辛基宣言》採取了所有行動。分析的數據是完全匿名的,來自具有嚴格數據保護措施的已建立數據庫。因此,不需要額外的道德操守聲明。

統計學

使用 SAS V9.4(SAS Institute, Cary, NC)執行趨勢分析和 Wald 檢驗的線性回歸。

結果

除非另有説明,否則所有趨勢均指2006年至2019年的總研究期。觀察到手術治療的上尿路結石病例數從70,099例增加到94,815例(總增加35%或每年2%;趨勢p<0.0001)。 執行這些療法的診所數量從512家下降到481家(趨勢p<0.0001)。干預時的平均患者年齡為53±15.7歲,68%為男性。年齡和性別比例都沒有隨著時間的推移而發生顯著變化。所有干預措施的平均LOS從4.7±4.6天大幅下降到4天3.4±4天(趨勢p<0.0001)。 圖1概述了2006年至2019年德國上尿路結石的所有手術治療。

圖 1

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2006年至2019年德國上尿路結石的手術治療

 觀察到住院患者SWL從411家診所的41,687例穩步下降到325家診所的10,724例,即每年下降73%或10%(趨勢p<0.0001)。 這種SWL下降反映在圖2所示的區域變化中。77%的SWL用於腎結石,23%用於輸尿管結石。平均LOS從4.4±4.4天下降到3.1±3.2天(趨勢p<0.0001)。觀察到向更多門診手術的轉變,2013年所有SWL中有36%是在門診環境中完成的,而2018年為46%。2013年門診SWL病例估計數為13,122例,2014年為16,916例,2015年為15,319例,2016年為14,711例,2017年為14,918例,2018年為11,152例。

圖 2

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2006年至2019年德國SWL病例數的區域變化

上尿路尿石症的URS總數從32,203例穩步增加到78,125例,平均每年增加7%(總增長143%;趨勢p<0.0001)。URS的區域變化(所有適應症)如圖S1所示。2006年,德國有495家醫院報告了與結石相關的URS,2019年有475家醫院報告(趨勢p = 0.0009)。平均LOS隨時間推移從5.3±4.6天下降到3.1±3.7天(趨勢p<0.0001)。2010年,146家診所記錄了2785例URS軟鏡病例。在2019年,在356家診所進行了25,541例URS軟鏡病例(總增長817%;趨勢p<0.0001)。 平均而言,我們觀察到URS軟鏡每年增加30%(如圖S2所示)。隨著時間的推移,平均LOS從2010年的4.3±3.6天下降到2019年的3.1±4.1天(p <0.0001)。一次性URS軟鏡在2018年為2,775例,2019年為4,432例(p <0.0001)。

PCNL的病例數從1673例增加到8937例(平均每年增加16%,總增長434%;趨勢p<0.0001)。2006年,PCNL在德國的282家醫院進行了手術,2019年數量穩步增加到364家診所(趨勢p = 0.0002)。提供PCNL的醫院的增加如圖S3所示。平均LOS從12±8.2天下降到6.5±6.8天(趨勢p<0.0001)。

上尿路尿石症的開放手術數量穩步下降,從237個診所的553例下降到163個診所的294例,即每年下降47%或5%(趨勢p<0.0001)。 平均LOS從2006年的16.7±9.5天下降到2019年的11.2±6.4天(趨勢p<0.0001)。

討論

介紹了14年研究期間的當代德國總人口數據,包括上尿路結石的所有手術干預。所有上尿路尿石症的住院手術總數從2006年的70,099例增加到2019年的94,815例,我們觀察到內窺鏡或經皮手術的強勁趨勢。手術干預的增加很可能歸因于尿路結石的終生患病率增加,這是由於人群中代謝紊亂(肥胖,代謝綜合徵,2型糖尿病)的患病率較高,並且由於隨著電腦斷層掃描(CT)的廣泛使用,更多的無症狀上尿路結石被診斷出來。

如今,開放性結石手術很少進行:2006年的病例數很低,在研究期間下降了近50%。2006年住院SWL人數下降,為41,687例住院SWL,而2019年為10,724例住院SWL病例(下降了74%)。

 SWL數量的下降不僅僅是由於手術從住院到門診的轉變,而且SWL病例總數下降。然而,在德國,將SWL評估為門診手術很麻煩,因為沒有單一可靠的數據源。德國醫院有義務提供的品質報告包括由醫院執行的所有住院和門診SWL。但是,他們沒有考慮辦公室的泌尿科醫生在他們的辦公室裏有SWL機器。沒有關於德國辦公室泌尿科醫生使用多少臺固定式和移動式SWL機器的公開數據,但通過解決品質報告和InGef數據庫,我們可以為門診SWL的總數提供有效的估計。

我們觀察到SWL的利用率急劇下降,這似乎是多因素的:首先,不同結石療法的適應症多年來發生了變化。SWL于1980年推出後,很快被全球採用,作為輸尿管和腎結石的微創治療選擇。然而,20世紀90年代末和2000年代初內窺鏡儀器的進步,以及鐳射碎石的引入導致SWL的利用率下降。此外,與我們的內窺鏡武器的進步相比,SWL技術的改進在過去二十年中並沒有在臨床實踐中得到同樣的應用。最近的發展,如焦點區域的擴大,焦點的擴大,液電衝擊波源功效的提高,"BURST-SWL"和高頻衝擊波尚未在萎縮的碎石機市場得到應用。其次,在SWL方面,德國在計費和報銷方面存在一些特定的因素。健康保險公司接受SWL作為住院治療已經變得非常困難,因為它可以作為大多數患者的門診手術安全地進行。然而,門診SWL的報銷平均比住院治療低66%。因此,報銷問題可能是從SWL到內窺鏡治療轉變的另一個驅動因素。入院病房進行手術的患者也可以接受內窺鏡治療而不是SWL。當事先在症狀性阻塞性輸尿管結石的緊急狀態下建立了輸尿管支架時,情況更是如此。通常,患者在放置輸尿管支架並緩解梗阻後出院。這種做法在德國非常普遍,只有少數患者立即接受"原位"SWL或"急診SWL"。

最後,根據我們的個人經驗,越來越多的患者傾向於選擇高效快速的結石療法,與SWL相比,他們更喜歡URS或PCNL作為首選。由於SWL的強勁下降,我們觀察到內鏡治療上尿路結石的增加。今天,現代鈥鐳射和銩鐳射可以通過URS軟鏡來治療,並且可以破碎任何結石,無論其成分如何。現代URS的另一個基石是"粉塵化“技術的引入。同樣,在PCNL中,通過小型化和儀器和輔助工具(如鈥鐳射)的改進取得了進展。所有這些方面以及國內和國際指南中SWL在上尿路結石的初級治療中 <與SWL的內鏡方法的均等化,導致由URS(+ 143%)和PCNL(+ 434%)增量組成的上尿路結石的內鏡治療數量急劇增加。

 德國DRG報銷系統旨在成為一個"學習系統",並且每年都會進行調整以控制醫療費用。我們假設這一事實導致SWL在報銷方面的降級,有利於URS和PCNL,從而阻礙了新SWL機器的購買。我們觀察到URS後患者的LOS從5.3天顯著減少到3.1天,這是醫院補償高成本的一種方式。截至2019年,URS和SWL的LOS相同。SWL患者住院時間相對較長的原因可以解釋為患者接受多次SWL治療(在住院環境中每隔一天),以及SWL是DRG高侵入性手術(包括腹膜後手術)的一部分,如果患者過早出院,醫院將面臨報酬削減。

 隨著PCNL經驗的增長和較小的腎鏡(mini-PCNL),泌尿科醫生開始通過PCNL治療較小的腎結石。最近,越來越多的有經驗的中心對小結石實施了無管化mine-PCNL,這可以為患者帶來更快的無石狀態和更高的報銷。對於PCNL,我們觀察到住院時間從12天減少到6.5天最顯著。據報告,英格蘭也有類似的趨勢,2006年至2014年間URS和PCNL病例增加。然而,與我們的數據相反,SWL病例數在研究期間保持穩定。此外,在英國,近25%的URS病例是作為日間病例URS完成的,而在德國,當天出院是罕見的]。

自2000年代初以來,許多國家引入了診斷相關小組(DRG)系統,包括英國、芬蘭、法國、德國、波蘭、荷蘭、瑞典和瑞士,以提高透明度,並確保合理、經濟地利用衛生保健系統中的資源。無論其成就如何,都必須對德國現有的DRG系統進行重大改進和更改,特別是門診手術和日間手術應得到加強。當然,在德國觀察到的上尿路結石治療趨勢不能推斷到其他國家;因此,應努力收集更多關於各國和衛生保健系統結石治療的流行病學數據。

在患者積極參與這一過程中的共同決策至關重要,特別是考慮到,根據Omar等人的研究結果,高達85%的患者可能會將上尿路結石治療的最終決定推遲到醫生身上。因此,當建議患者選擇結石療法時,報銷絕不能成為關鍵因素。

我們的研究有幾個局限性:這項工作中給定的數字是病例數,並不代表個體患者。患者可能接受過多種干預措施和上述結石療法的各種組合。此外,我們的數據沒有提供有關合併症、結石大小、結石組成、並發癥和再治療率的資訊。程式編碼與報銷有關,因此,在適用的情況下,可能更頻繁地使用償還率較高的特定編碼。然而,提取上尿路尿石症的計費數據已被證明在各種其他研究中産生有效的結果。

結論

在過去十年中,德國進行的SWL數量一直在穩步下降,德國衛生系統已經證實了全球內窺鏡/經皮手術的趨勢。SWL在上尿路結石管理中的命運將取決於最近技術發展的實施,以及在德國醫療保健系統內找到合適的薪酬框架。

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