織密醫保基金監管“網”,“老虎”“蒼蠅”一把抓

健全基金監管體制機制助力醫保事業高品質發展

醫保基金是百姓的“看病錢”“救命錢”,涉及百姓切身利益。我國醫保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大,欺詐騙保問題持續高發頻發,監管形勢一直比較嚴峻。2020年各級醫保部門檢查了定點醫藥機構60余萬家,加上定點醫療機構自查,共處理違法違規違約定點醫藥機構40余萬家,追回違法違規資金223.1億元。可見,加強醫保基金監管,防止“救命錢”變“唐僧肉”,提高基金使用效率,已成為醫保事業高品質發展的重要環節。

《“十四五”全民醫療保障規劃》(以下簡稱《“十四五”規劃》)提出加快“健全基金監管體制機制”,以基金監管制度體系和執法體系為主線、法治為保障、信用管理為基礎、智慧監控為依託,形成黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合的全方位監管格局。

《“十四五”規劃》還提出要實施“醫保基金監督管理全覆蓋工程”,從建立健全監督檢查制度、全面建立智慧監控制度、建立醫療保障信用管理體系、健全綜合監管制度和完善社會監督制度等五個方面完善基金監管制度體系,全面形成長效監管機制,進一步規範行政執法,增強全社會醫保法治觀念。這凸顯了共治有力、協同綜合、陽光規範等特徵特點。

一、共治有力

先看如何健全基金監管共治體系:一是要加強黨的領導,完善基金監管工作的領導體制和工作機制,加強對基金監管責任的監督考核與執紀問責;二是要壓實政府屬地責任,強化醫療保障部門在基金監管工作中的牽頭作用;三是要推進行業自律,壓實從業人員和參保者責任義務。

再看如何健全監督檢查制度:一是要應用大數據手段,實現全方位、全流程、全環節實時智慧監控審核,有效識別欺詐騙保的違法行為和過度浪費的違規行為;二是要健全多種常態化日常監管工作機制,實現現場檢查、飛行檢查全覆蓋;三是要健全基金監管執法體系,暢通優化舉報渠道,有效舉報線索凡接必查,實名舉報查實必獎。

只有真正建立起了監管體系、監管制度、監管對象、監管內容和監管手段的全覆蓋,醫保基金監管才能“老虎”“蒼蠅”一起打,從而對基金使用形成更加強大的震懾力。

二、協同綜合

首先看部門協同:應創新醫療保障與衛生健康、市場監督管理、財政、審計、公安等部門的聯合執法、資訊共用和互聯互通方式,全方位構建基金使用綜合監管制度。

其次再看制度協同:一是通過實現多種基金監管制度之間的協同(包括行刑銜接、行政處罰、信用管理、守信激勵和失信懲戒),形成基金監管制度的有機體系,提高監管效率;二是應與醫保相關制度發展相協同,滿足基金監管“場景”變化需要,例如探索針對“網際網路+”、新業態、長期護理保險、商業健康保險以及按病種分值付費等新型支付方式的監控監督機制,促進醫藥服務行為規範。

針對基金監管“點多面廣鏈條長”和“行為隱秘取證難”等問題,唯有構建起部門間、制度間的協同機制,方能形成監管合力,維護公民醫療保障合法權益,為深化醫療保障制度改革護航。

三、陽光規範

首先應確保基金監管公開、公平、公正:一是要求相關資訊“陽光”“透明”,建立資訊披露制度,依法依規向社會公開定點醫藥機構醫藥費用、費用結構,定期公告基金收支、結存和收益情況;二是建立完善情況報告、重大典型案例曝光和舉報獎勵制度,營造基金監管良好氛圍。

其次應實現基金監管執法體系和執法能力現代化:一是加強執法人員隊伍建設,提高專業素質;二是加強執法權責清單和執法事項清單管理,完善相關工作規範、流程與標準,規範自由裁量權,提高基金監管公信力。

醫療保險第三方付費、醫藥服務資訊不對稱、醫患雙方對基金使用的弱自律性與強擴張性等因素決定了醫保基金使用必須“三分管理,七分監督”(三分管理指日常經辦管理,七分監督則包括法律監督、政府監督、人大政協監督、行業自律和社會監督評價等)。《“十四五”規劃》以“共治”彰顯“合力”,以“協同”保障“嚴密”,以“陽光”增強“公信”,充分展示了國家“強監管”和“守好救命錢”的決心信心。

原標題:健全基金監管體制機制助力醫保事業高品質發展

作者 | 毛宗福 武漢大學全球健康研究中心

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 符媚茹 買曉飛


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