隱瞞受傷原因 通過醫保報銷違法!

義務幫工,是指為滿足被幫工人生産或生活方面的需要,幫工人不以追求報酬為目的,為了被幫工人利益,為被幫工人無償提供勞務的行為。

日常生活中,人們義務幫工、交通事故、遭受第三人侵權時,賠償責任人總是想讓受害者通過“醫保”報銷,以減輕自己的賠償責任,但這種行為可能面臨:已報銷的社會保險金被要求退回、並處以罰款,甚至有涉嫌犯罪的風險。 

李先生家住農村,其鄰居雇用挖掘機埋設水泥電線桿,請其幫忙。在挖掘機起吊過程中,電線桿折斷砸傷李先生的腿,導致小腿粉碎性骨折。李先生在醫院手術已花去10萬多元,還需再進行兩次手術,李先生要求挖掘機駕駛員和鄰居支付醫療費時,鄰居説沒有經濟能力,挖掘機駕駛員也推卸責任。二者讓李先生用“醫保”報銷。

李先生是否可以通過“醫保”報銷?北京大成(太原)律師事務所劉勇壯律師認為:這種情況屬於幫工活動中因第三人侵權遭受人身損害責任承擔問題,李先生應先向鄰居或挖掘機駕駛員主張賠償,如果他們不支付,李先生應在書面申請基本醫療保險基金先行支付時,向參保地社會保險經辦機構説明其受傷的原因和第三人不支付醫療費用的情況,以避免受到處罰。

義務幫工,是指為滿足被幫工人生産或生活方面的需要,幫工人不以追求報酬為目的,為了被幫工人利益,為被幫工人無償提供勞務的行為。 

據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第五條規定:“無償提供勞務的幫工人因幫工活動遭受人身損害的,根據幫工人和被幫工人各自的過錯承擔相應的責任;幫工人在幫工活動中因第三人的行為遭受人身損害的,有權請求第三人承擔賠償責任,也有權請求被幫工人予以適當補償。”李先生本次受傷住院所産生的費用,可以向鄰居或挖掘機司機主張,也可要求鄰居適當補償。

根據李先生的情況,李先生所説“醫保”,是“城鄉居民醫保”,屬於基本醫療保險。基本醫保的基金來自於全體參保人,也屬於全體參保人,同時與商業性人身保險的性質不同,具有社會管理和社會醫療保障救濟等公益性質,是一種社會性風險分擔機制,是對受害人的一種基本社會保障,沒有降低和分散侵權人侵權責任的功能。如果侵權人應負擔的醫療費,通過居民醫保基金報銷,相當於把侵權者的賠償責任,轉嫁給醫保機構。這種做法會因有醫保基金機構為侵權人的侵權行為“買單”,而在一定程度上縱容侵權行為的發生,這不僅損害了全體參保人員的合法權益,更有悖于社會公平正義。為此,《中華人民共和國社會保險法》第三十條第一款明確規定,應當由第三人負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍;同時該條第二款規定,醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後,有權向第三人追償。同時,2018年修正的《社會保險基金先行支付暫行辦法》第二條也規定:“參加基本醫療保險的職工或者居民(以下簡稱個人)由於第三人的侵權行為造成傷病的,其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。超過第三人責任部分的醫療費用,由基本醫療保險基金按照國家規定支付。” 

本案中,如李先生隱瞞受傷情況,直接通過居民醫保報銷,則違反了《中華人民共和國社會保險法》與《醫保基金使用監督管理條例》,不僅要退回騙取的醫保基金,還可能被暫停醫保聯網結算待遇3-6個月,甚至可能涉嫌刑事犯罪。建議李先生先通過民事訴訟向鄰居和挖掘機駕駛員要求賠償,如果他們確實沒有賠償能力,或者法院判決李先生得自己承擔一部分醫療費,再申請“醫保”報銷。

來源 | 山西新聞網

編輯 | 楊紫萱 陳炫羽

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