【麻海新知】ICU患者醫療衛生相關感染的預防策略

2021年12月,Anesthesiology刊發一篇臨床焦點綜述,系統總結當前ICU患者中預防醫療衛生相關感染的循證策略。

   醫療衛生相關感染(healthcare-associated infections)影響全球7%~10%的患者,在中低收入國家中其發生率為15%,在高收入國家以手術部位感染較為常見,而ICU中患者此類感染的發生率高達30%。ICU患者由於潛在的合併症、免疫抑制以及有創導管和設備的存在,而變得更易感染。2021年12月,Anesthesiology刊發一篇臨床焦點綜述,系統總結當前ICU患者中預防醫療衛生相關感染的循證策略。  

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流行病學、死亡率和成本  

2019年美國疾病控制預防中心(Centers for Disease Control and Prevention,簡稱CDC)在醫療衛生相關感染進展報告中,報告了29669例中心靜脈相關血流感染,26376例導尿管相關尿路感染,3600多家醫院的患者發生了4423例呼吸機相關感染。鋻於並非所有醫療衛生相關感染都需報告,故這些統計數字可能低估了美國醫療衛生相關感染的總負擔。

醫療衛生相關感染影響患者病殘率、死亡率和醫療成本。根據WHO數據,醫療衛生相關感染在歐洲每年導致37000人死亡,在美國每年導致99000人死亡。與多重耐藥菌有關的醫療衛生相關感染使住院患者死亡率增加2倍。腸桿菌屬(如肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌)是多重耐藥感染中最常見的致病菌,與手術部位感染、中心靜脈導管相關血流感染和呼吸機相關感染與死亡率密切相關。

在歐洲,醫療衛生相關感染每年使醫療成本增加70億歐元,在美國每年增加65億美元。手術部位感染,特別是深部手術部位感染,使每例患者住院費用平均增加高達2萬美元。由醫療衛生相關感染引起的醫療費用增加由政府、保險公司、患者和醫院共同承擔。在美國,醫院通過國家醫療安全網路向CDC報告中心靜脈導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、梭狀芽胞桿菌感染和一些手術部位感染。

圍手術期適當的使用抗生素預防感染      

在一項對近8萬例患者的觀察研究中,術後持續使用抗生素超過24h可增加急性腎損傷和梭狀芽胞桿菌感染風險。  一項包括52項隨機對照試驗的meta分析發現,術後持續使用抗生素超過24h對患者沒有任何益處。  在胸腹部開放性傷口的ICU患者中,儘管細菌定植隨時間的推移至傷口,但沒有證據支援需要擴大抗生素預防性使用。  以上數據表明,除非有特定感染,否則常規抗生素使用不應超過24h。 

手衛生和基於傳播的預防措施      

美國CDC為提供安全醫療、預防衛生感染,為衛生工作者提供了預防醫療衛生相關感染的實踐指導(表1)。  其內容主要包括手衛生、環境消毒、注射和用藥安全,使用個人防護設備,儘量減少潛在接觸,適當再加工可重復使用的醫療設備,基於傳播的預防措施,必要時拆除臨時醫療設備以及職業措施,包括疫苗接種和醫療工作者病假。

表1 美國CDC推薦的預防導管及手術切口感染的策略

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美國CDC將微生物傳播分為三類,接觸傳播(直接和間接)、飛沫傳播和空氣傳播。接觸傳播是ICU內醫療衛生相關感染最常見的傳播途徑。限制傳染性病原體接觸傳播的做法包括手衛生,使用單人病房,正確使用個人防護設備(正確穿脫防護服和戴手套),使用一次性醫療設備,以及在患者使用期間對病房進行適當消毒。

手是ICU患者中傳播醫療衛生相關感染的最常見的污染物。多种醫療設備亦可以作為污染物,包括消毒劑分配器、增濕器、噴霧器、壓力感測器、聽診器、吸引導管、溫度計和超聲探頭。對手部衛生,美國CDC建議使用含酒精的洗手液。與傳統洗手相比,酒精洗手液具有方便、省時,提高洗手依從性等優點。此外,以下情況應進行手衛生:(1)接觸患者前;(2)執行無菌操作前;(3)從污染的身體部位移到乾淨的身體部位前;(4)接觸患者或其周圍環境後;(5)摘除手套後立即洗手。

使用肥皂水時,建議雙手濕潤,塗抹肥皂,雙手摩擦至少15秒,用清水沖洗雙手,用一次性毛巾關閉水龍頭。美國CDC不建議使用抗菌肥皂。對含酒精的洗手液,劑量取決於製造商的説明。WHO建議每次使用“硬幣大小”量的洗手液。適當的手部衛生可使醫療衛生相關感染發生率降低50%。

對於呼吸道病原體,當病原體以小顆粒(通常大於5µm)的形式從呼吸道呼出時,就會發生飛沫傳播。目前,飛沫傳播的最大距離尚不清楚,取決於顆粒大小、速度、環境溫度和濕度。美國CDC指出,一些具有傳染性的呼吸道飛沫可以傳播到離源頭6英尺遠。可通過飛沫傳播的病原體包括流感病毒、腺病毒和肺炎支原體。空氣傳播是通過液滴核(乾燥的液滴)傳播的,液滴核為小于5um或其他較小的傳染性顆粒。結核分枝桿菌和帶狀皰疹病毒是通過空氣傳播的經典病原體。基於顆粒大小的飛沫和空氣傳播的二分法在某種程度上是人工構建的,病原體的傳播受多種因素(如濕度、空氣溫度、傳染性顆粒的總數和通風條件)影響。因此,應將飛沫或空氣傳播視為病原體傳播的一般指導。

人員配備

醫院感染預防部門應配備專職人員進行監測和實施控制等措施,這是減少醫療衛生相關感染的重要組成部分。在1980年代,這些措施被認為具有成本效益,並大幅減少與醫療衛生相關的感染。此外,確保充足的護理人員同樣至關重要,護士的短缺和患者與護士比例的提高與醫療衛生相關感染發生率增加有關。

導尿管相關尿路感染      

導尿管相關尿路感染是住院患者中最常見的醫療相關感染。  在美國,每年留置導尿管超過30萬例。  留置導尿管後,細菌尿風險每天增加3%~7%。  在回顧性隊列研究中,導尿管相關尿路感染與死亡率並不一致,菌血症也很少見。  但是,導尿管相關尿路感染是增加ICU和住院時間的一個公認危險因素。

在美國,如果患者症狀符合尿路感染標準且有適當的尿管留置時間,即可診斷為導尿管相關尿路感染。導尿管相關尿路感染有三個標準定義:(1)留置導尿管超過2d;(2)至少有下列症狀之一:恥骨上壓痛、肋脊角疼痛、尿急、尿頻或排尿困難;(3)不超過兩種致病微生物的尿液培養,至少其中一種可量化至少點105菌落形成單位/ml。

在ICU中,並非所有患者都需要導尿管,且早期拔除策略減少了導尿管相關的尿路感染。以下情況常需使用導尿管:在ICU患者休克前後48h需要嚴格記錄出入量時,在主動滴定血管活性藥或收縮劑時,在利尿治療急性心衰或肺衰竭時(需要每小時監測以評估治療),積極監測急性或即將發生的腎功能衰竭或經常評估神經系統疾病患者(如尿崩症)的正常體液平衡。

呼吸機相關事件和呼吸機相關肺炎

呼吸機相關肺炎也是ICU中最常見的醫療相關感染,在機械通氣患者中發生率約為10%,Melsen等的兩項系統審查報告顯示,呼吸機相關肺炎的合併相對死亡風險為1.27 (95% CI, 1.15 - 1.39),可歸因死亡率為13%。因為混淆、異質性和對導致呼吸機相關性肺炎事件的時間依賴性的不恰當描述,一些研究質疑呼吸機相關性肺炎的可歸因死亡率。

2013年,美國CDC提出了一種用於呼吸機相關事件監測的演算法方法,三個定義層如下。(1)具備呼吸機機械通氣的條件;(2)呼吸機相關的感染並發癥;(3)可能與呼吸機相關的肺炎。要符合呼吸機相關事件,患者必須機械通氣至少4d,插管當天計算為第1d。呼吸機相關疾病的定義是氧合惡化至少2d,而呼吸機相關的感染並發癥的定義是氧合惡化並伴有其他感染指徵(如發熱或低體溫、白細胞增多、或使用抗生素至少4d)。當患者在機械通氣3d後出現氧合惡化,滿足以下一項或多項標準時,可能發生呼吸機相關性肺炎:(1)氣管內抽吸物培養(超過105菌落形成單位/ml)、支氣管肺泡灌洗液(至少104菌落形成單位/ml)、肺組織(至少104菌落形成單位/ml)或受保護標本刷(至少103菌落形成單位/ml)的陽性培養;(2)膿性分泌物,定義為肺、支氣管或氣管,低倍鏡下至少含有25個中性粒細胞和最多10個鱗狀上皮細胞,(3)在胸腔液、肺組織病理學、軍團菌種或呼吸道病毒中發現生物陽性的診斷試驗。

機械通氣48h以上且胸部X線片上發現新的或進行性浸潤影,並伴有相關感染體徵和症狀(如膿痰、新發熱或體溫過低、白細胞增多、氧合惡化、呼吸動力學改變),呼吸標本呈陽性者,都可以診斷為呼吸機相關性肺炎。為獲取呼吸機相關肺炎的診斷樣本,目前已經提出了多種不同策略。一項大型多中心隨機試驗報告,與通過支氣管肺泡灌洗進行定量培養的患者相比,非定量培養的氣管內抽吸與不同的臨床結果或抗生素使用無關。隨後的一項系統審查納入5064例患者,包括其中5項隨機對照試驗的1367例患者。當對有創和無創診斷策略進行比較時,觀察到的臨床結果相似。目前還沒有診斷呼吸機相關性肺炎的“金標準”,這一領域還需要進一步研究。

目前,預防呼吸機相關性肺炎的最有力證據為儘量減少鎮靜和機械通氣,改善患者身體條件,儘量減少氣管內分泌物形成以及將床頭抬高30至45度等。近期證據對之前提出的干預措施表示質疑。例如,閉式氣管內吸引並不能減少呼吸機相關性肺炎的發生,氯已定應用於口腔護理對心臟外科手術患者最為有效,但在抗生素耐藥率高的ICU患者中並沒有明顯療效,故美國傳染病學會和CDC不推薦使用。聲門下吸引可預防呼吸機相關性肺炎,但不會縮短機械通氣時間患者在ICU的住院時間。預防應激性潰瘍可增加呼吸機相關性肺炎發生率,但因為適應證強烈,往往無法避免該策略的臨床應用。

目前,不建議用於預防呼吸機相關性肺炎的干預措施包括:定期監測胃殘余量、閉式氣管內吸引、早期腸外營養、常規俯臥位和活動床。目前,早期或晚期氣管切開尚有爭議。既往系統綜述得出結論,早期氣管切開術並不能減少呼吸機相關性肺炎發生,但一項包含3145例患者的系統綜述和meta分析發現,早期氣管切開(機械通氣開始後不到7d)與呼吸機相關肺炎減少(比值比0.59 [95% CI, 0.35 - 0.99])和更多脫離呼吸機天數相關。在最近的指導方針中,美國傳染病學會不建議行早期氣管切開術以預防呼吸機相關性肺炎。

中心靜脈導管相關感染  

中心靜脈導管相關感染的病殘率和死亡率較高。多路中心靜脈置管的患者尤其脆弱。2003年,密歇根Keystone ICU研究的結果被證實在100例以上的ICU患者中採用簡單的循證治療手段(手部衛生、置管過程的全屏障防護、氯已定清潔置管部位、儘量避免股靜脈、移除不必要的中心靜脈導管),可顯著減少此類感染的發生;在這些措施干預後16至18個月,中心靜脈導管相關血流感染由基線發熱7.7降至1.4例/千導管日。這項研究強調,大規模減少醫療衛生相關感染需要實踐和行為的改變以及技術協同(比如,置入前檢查導管,確保氯己定的可用性)和適應性(例如,形成安全文化,優化一線領導,獲得醫院行政支援)等預防策略。

氯已定被用於中心靜脈置管後預防相關感染的輔助藥物。在一項包含7個ICU的隨機對照試驗中,氯已定敷料已被證明可降低中心靜脈導管相關血流感染率(從1.4降至0.3例/千導管日)。另外一項包括17項試驗的系統綜述和薈萃分析發現,每天使用氯已定擦拭穿刺點及周圍皮膚可使中心靜脈導管相關血流感染的相對風險降低56%。氯已定擦拭也與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的定植減少有關。

梭狀芽孢桿菌感染

當正常腸道微生物群被破壞時,梭狀芽孢桿菌增殖超出宿主免疫控制,並産生毒素A和毒素B,破壞結腸上皮細胞正常細胞骨架結構,導致腹瀉、麻痹性腸梗阻D的發生,並在少數情況下導致結腸穿孔。廣譜抗生素的使用增加了梭狀芽胞桿菌感染率,因其改變了正常的腸道微生物群,使梭狀芽孢桿菌得以增殖。

梭狀芽胞桿菌感染的主要預防策略是,消除患者之間或患者與ICU環境之間的微生物傳播。梭狀芽胞桿菌以一種頑強的孢子形式能夠在物體表面持久存在,並傳播到患者或醫護人員手上。梭狀芽胞桿菌常需漂白劑産品進行消毒,非漂白劑産品亦可應用。“無接觸”技術,如紫外線照射,是限制梭狀芽胞桿菌感染的有用輔助手段。在9家醫院進行的一項隨機對照試驗表明,在病房終末消毒標準程式中加入紫外線消毒使梭狀芽胞桿菌感染減少,但有待進一步研究。

梭狀芽胞桿菌感染的患者應安排單人病房,醫護人員進入病房時應穿戴防護服和手套。在脫去手套後,用肥皂水洗手,而非用酒精洗手液,以確保充分清除孢子。梭狀芽胞桿菌感染時,由於正常的胃液pH被改變,使得胃酸抑制而促進了梭狀芽胞桿菌到達結腸。因此,正確使用質子泵抑製劑和其他胃酸抑製劑是預防梭狀芽胞桿菌感染的一個重要內容。

最後,維持正常的腸道微生物群可防止梭狀芽胞桿菌的增殖和毒素産生。抗生素和化療是正常腸道微生物群被破壞的最常見因素。正確的抗生素管理是預防梭狀芽胞桿菌感染的關鍵手段。在美國ICU,約30%的抗生素沒必要使用,預防梭狀芽胞桿菌感染應確保僅在必要時使用抗生素,盡可能使用窄譜抗生素,並且縮短使用時間。另外糞便移植恢復正常的胃腸道微生物群也是預防梭狀芽胞桿菌感染一個成功的策略。

合適的檢查手段  

對醫療衛生相關感染不適當的檢測徒增醫療成本,應在有臨床症狀時進行檢測。圖1為疑似感染的ICU患者進行適當診斷檢測的一種流程。

針對性培養應滿足以下條件:(1)發熱或體溫過低且臨床症狀有明顯變化的患者,(2)發熱或體溫過低,臨床情況無明顯變化,24h內未手術,但根據其他臨床表現或實驗室檢查高度懷疑某特定感染的患者。

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圖1 ICU患者疑似感染時的診斷或檢測流程圖

結論      

截止目前,醫療衛生相關感染仍以較高的病殘率、死亡率和較高的費用給ICU患者帶來巨大負擔。   

鋻於這些問題以及醫療衛生相關感染會讓醫院遭受額外費用增加甚至處罰,對ICU管理者而言,了解基本的循證預防策略尤為重要。   

醫療衛生相關感染的預防也為麻醉科醫師提供了在醫院領導重要研究、品質改進和政策制定的工作機會。   

另外,廣泛採用最佳實踐措施將有助於改善患者預後並降低成本。   

編譯:趙君峰   校訂:薄祿龍   原始文獻: Mazzeffi M, Galvagno S, Rock C. Prevention ofHealthcare-associated Infections in Intensive Care Unit Patients.Anesthesiology. 2021;135(6):1122-1131. doi:10.1097/ALN.0000000000004017       

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