DIP試水2年多,廣州醫療機構結余6.3億,如何做到的?

第一屆中國按疾病診斷相關分組和按病種分值(DIP)支付方式改革大會上,國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波分享了《DIP改革:成效與發展》主題演講。

“2021年,4個按要求填報結余留用金額的DIP試點城市均産生基金結余,其中廣州市2020年醫療機構結余留用金額最多,達6.3個億。” 第一屆中國按疾病診斷相關分組(CHS-DRG)和按病種分值(DIP)支付方式改革大會上,國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波分享了《DIP改革:成效與發展》主題演講,其中廣州市的6.3個億的結余留用艷驚四座,也讓人們對中國原創的DIP制度産生了好奇。

DIP制度的前世:地方與中央探索相結合

上個世紀80年代,哈爾濱醫科大學附屬第一醫院開始為了保證自己的合法權益(在有限的成本空間裏),進行了經濟技術、經濟責任制度探索與改革。 當時,該醫院對普外科的20種常見病的住院時間、項目準備、術中術後等各個環節的收費的標準進行了明確,後來擴展到了689個標準。2000年時候,該院開始正式執行。 到了2000年以後,很多地方都開始摸索這一模式。其中,相對比較早、做的比較徹底的是江蘇省淮安市。自2003年開始,淮安在職工基本醫療保險和生育保險方面開始了病種分值的付費,當時的病種數是800多個,接近900個。再之後,有宿遷、中山、東營、蕪湖、長沙、南昌、新餘、銀川、石嘴山等多個城市也開始摸索這一模式。其中有一些是中小城市,有一些是省會城市,他們有的病種數多達4000多個,有的只有700多個,各有特色。 

其中,廣州的探索成績尤為出色。自2018年以來,廣州市從近三年的800萬份病歷中挖掘共性特徵,形成12005個核心病種,25個綜合病種,全面實施基於大數據的病種( Big Data Diagnosis-intervention Packet , DIP )分值付費。2018年廣州住院總費用的增長從2017年的10.71%降至8.35%,住院總人次增長率降為7.07%,醫保基金結余近11個億,醫療機構結余留用4個億,參保人員自付費用下降2.42%。

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DIP歷史脈絡發展“(廣州)多個方面的效果已經初步顯現出來,在廣州自發探索的基礎上,國家醫保局實際以廣州經驗為基礎推廣DIP。”黃華波總結道。 與地方自下而上的DIP探索遙相呼應,北京也開始了自上而下的試水。2009年是新醫改元年,《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》提出,積極探索實行按人頭付費,按病種付費,總額預付等方式。而DIP也可以算一種按病種付費的方式。 此後十年,“按病種付費”成為國務院以及人社部、衛健委等組織機構多次醫改發文的關鍵詞,頻繁出現在各種政策中。直到2017年國家發改委《關於推進按病種收費工作的通知》明確了320個具體病種,2018年人社部《醫療保險按病種付費病種推薦目錄》共涉及130個病種,按病種付費在全國各大醫療機構已成燎原之勢。 在國家醫保局成立之前,中國醫療服務支付改革進行到了此處。 

DIP制度的今生:71個城市試水2年初見成效

2018年3月,國家醫保局正式成立,接過了中國醫療服務支付改革的旗幟,開始了自上而下的頂層設計。 2020年10月-12月,國家醫保局密集出臺了4份文件,勾勒DIP制度框架。尤其是當年11月4日國家醫保局發佈的《關於印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》,將27個省(市、自治區)共71個城市列入試點城市。這標誌著DIP試點工作正式邁入實質性階段。

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DIP進展:開展頂層設計 黃華波對此解讀:“DIP的付費是一個二合一的付費,既有總額預算的要求,也有病種分值的要求。而71個城市的試點為後面工作打下非常好的基礎。” 除了國家出臺的文件,地方也紛紛開始了行動。

  • 2020年10月底,國家醫保局在廣州召開了試點工作的推進會及培訓會,局領導參加了會議並提出了要求。

  • 2021年的3月底,國家醫保局繼續召開試點工作的推進會,專題部署DRG和DIP年度工作的重點工作,局領導參加了會議。

  • 國家醫保局委託首都醫科大學國家醫保研究院開展了各個試點城市的預分組的工作,2021年3月,其發佈了71個城市的預分組目錄,各個城市按照國家發佈的預分組的目錄再來本地化。

  • 與此同時,國家醫保局組織了2輪交叉評估。上半年,由各省局醫保處處長帶隊到另外一個省完成督導檢查、交流評估以及人員能力培訓。下半年,由省局分管局長帶著本省所有的試點地區和單位的骨幹人員,去另外一個省交叉調研評估。為此,國家醫保局專門做了評估手冊,包含基本要求表(10個方面)、能力測評表(2個方面)、自評表(35個指標)。

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  • 國家醫保局交叉評估手冊

  • “評估手冊不僅是我們工作進展驗收的一個初步的標準,實際上也體現了我們工作的要求。那麼每個地方對照評估手冊,可以看看哪些地方還做得還不錯,哪些地方還要補課補漏,所以説自查自評的過程中也是一個很好的促進。”黃華波評價道。

  • 此輪DIP改革明確了“頂層設計、模擬運作和實際付費”這三個步驟,同時結合地方探索經驗,如湖南、新疆多個省份實行了區域總額預算+浮動費率+留用分擔的機制,實現醫保支付的動態調整,有條不紊地推動所有試點地區都走向實際付費的階段。

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  • DIP制度地方探索

  • 經過2年試水,DIP醫保支付管理初見成效:

  • 醫療費用增速減緩:2021年較2019年住院醫療總費用增長7.99%,全國所有城市同比住院醫療費用增長率約為12.36%,比全國水準低4.37個百分點。4個按要求填報結余留用金額的 DIP 試點城市均産生基金結余,其中廣州市2020年醫療機構結余留用金額最高,達到63300.00萬元。

  • 參保人得實惠:個人自負比例平均降低了0.34個百分點。

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  • DIP制度改革初步成效

  • 同時,也推動醫療機構轉變機制:

  • 收治結構趨於合理。實際付費後較實際付費前,基層衛生醫療機構就診人數佔比平均提高了5.31個百分點。平均CMI值(病歷組合指數,case-mix index)增加了0.08,且三級和二級醫療機構 CMI 值差別明顯,功能定位明晰。

  • 總體住院率有所下降。實際付費前後住院率基本保持穩定,總體下降了0.70個百分點。

  • 文章來源:醫學界智庫

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