眩暈體格檢查-​姿勢和步態檢查

對於主訴為頭暈的患者,要全面詢問病史和體格檢查來進行評價,許多診斷線索可以通過詳細的病史來獲得。

對於主訴為頭暈的患者,要全面詢問病史和體格檢查來進行評價,許多診斷線索可以通過詳細的病史來獲得。儘管病史可能提示某種診斷,但是必須通過體格檢查和輔助檢查進一步確診,發現了異常問題要客觀記錄。不能過分強調進行所有頭部、頸部和神經耳科學檢查的重要性,但系統的姿勢和步態評價是重要的。      儘管有許多商業化的先進的前庭實驗室平衡檢查可以使用,但是大量有意義的資訊可以通過臨床姿勢和步態檢查來獲得。這些檢查多數是非特異性的,但是可以提示潛在的平衡疾病。例如,前庭受損或不足的患者會有軀幹或腿部不穩的傾向,常會發生身體搖擺和跌倒,如果能夠正確得當地進行這些檢查,觀察力敏銳的臨床醫生就可以獲悉大量患者的資訊。每項檢查都可以在診室內完成,而不需要任何特殊的設備。      許多姿勢和步態檢查是基於相同的基本原理,關於平衡有三個外周成分(或是輸入):視覺、前庭覺和本體感覺。當一個或兩個被移除,必須依賴剩餘的一種感覺來保持平衡,工作被轉移到其他的輸入系統。由於迷路和本體感覺輸入不可能被移除,矯正平衡的外周輸入可以共同測量,對於前庹覺可以單獨進行,沒有單獨測量視覺或本體覺相對值的診室檢查。如果存在潛在的中樞神經系統異常,患者可能表現為共濟失調。中樞資訊處理異常的患者,難以完成下面所有的姿勢和步態測試。臨床上有很多有用的評價姿勢和步態的測試(表1)。 

表1臨床姿勢和步態測試

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步態測試     

觀察受檢者的簡單步態,可能是所有姿勢和步態檢查中最容易進行的操作。該操作甚至在醫生與患者會面前就可以完成。當患者走入診室或檢查室時,需要觀察其步態。在真正就診前,一個敏銳的醫生可能獲悉大量關於頭暈患者的資訊。同樣,步態在正式就診時,應該再次評估。如果患者走入診室的步態和其後再次評估的步態有很大的不同,則提示患者可能裝病。

關於步態有很多需要問的問題,步態相對正常嗎?是拖著走還是搖擺著走?患者走動或站立時需要攙扶嗎?需要助步車、手杖或是其他人來幫助患者移動嗎?患者容易撞墻或其他物體嗎?能夠不扶墻壁行走嗎?共濟失調或搖擺的步態可能提示潛在的中樞神經系統疾病,如小腦或特定皮質區異常。碰物或撞墻也可能提示主要存在視覺問題或體感障礙。誇張的不穩可提示裝病,特別是當患者在閒談的某些時候表現為相對的穩定。

     步態也可以通過讓患者閉上眼睛沿著直線行走來評價,潛在的小腦疾病經常導致向受影響的一側傾斜,有時步子前進,但是軀乾沒有前移。輔助的小腦檢查可以通過使用各種協調試驗來完成。一種是協同不良斌驗,試驗中,受試者直立(閉眼),然後向後彎腰。在正常情況下,膝部應該彎曲以獲得姿勢控制,當小腦功能障礙時,膝部彎曲很小或不發生彎曲。在行走時進行一系列的提問和回答,並要求患者越過一定的障礙,這是最權威的評價潛在的腦震蕩和創傷性腦損害的方法。     前後步態試驗(tandem gait testing)是另一個有價值的評價頭暈患者的方法。很明顯,將一隻腳置於另一隻腳的前面行走(雙腳串聯行走模式)是很容易操作的。該試驗能很好地評價小腦功能。當睜眼試驗時,該試驗主要評價小腦功能,因為視覺可以補償慢性前庭和本體感覺的問題:然而,急性前庭損害可能影響該結果。閉眼前後步態試驗是一個較好的單獨檢查前庭功能的試驗。當小腦和本體感覺傳入相對完整時確實如此。如果異常,其中任何一種傳入異常都將影響結果。有急性或慢性前庭損害的患者經常不能完成該試驗。     

不幸的是,前後步態檢查是非特異性的,不能夠定位。多數醫生感覺向一側傾倒並不能提示該側是病變側。根據一些醫生的建議,通過在高出地面幾英寸的軌道上行走可以提高試驗敏感度。有些正常的受試者可能同樣難以完成該試驗,因此該試驗的特舁性還有待於確認。

走八字步(數字8的形狀)是另一個改良的前後步態檢查,該試驗需要小腦和前庭脊髓系統的正常功能,後者涉及複雜的反射來持續調整肌肉的緊張以維持站立的穩定性。前庭功能減弱的患者明顯不能完成這個動作。

閉目直立試驗(Romberg test)于1846年首次在脊髓結核中描述,主要是一個測試本體感覺影響的試驗。Romberg首次注意到,繼發于脊髓結核的患者本體感覺喪失,不能閉目並足站立。進行該試驗時,患者必須雙腳並攏,手臂放于身體兩側或于胸前合攏,伸展手臂可以幫助患者保持平衡(即類似于雜技表演者手中的平衡桿)。醫生首先觀察患者睜眼時的狀態,然後觀察患者閉眼時的情形。患者儘量保持其平衡,觀察者應該靠近受試者,防止患者萬一跌倒發生損傷。有急性外周前庭病變的患者,通常倒向有問題的一側,然而,已經證實慢性前庭損害在該試驗中可能不産生異常。      增強或前後閉目站立試驗是最初閉目直立試驗的改良。增強試驗操作相同,但是腳的位置是一隻腳腳跟緊貼著放在另一隻腳腳尖的前面,如同前後模式。同樣,先睜眼保留視覺作用,然後閉眼排除視覺作用。有些老年人和肥胖的患者可能不能進行該操作,因為無法達到保持以上姿勢穩定站立超過10 s的要求。 閉目直立試驗,不管是經典的,還是增強的,在某種程度上是檢查本體感覺和前庭脊髓系統的,增強試驗可能對於前庭損害更敏感。      Quix試驗類似于閉目直立試驗(和它的改良試驗),腳並攏,患者前平舉雙臂指向檢查者。開始,眼睛睜開,然後閉上眼睛。始終搖擺或偏向一側提示潛在的前庭不對稱問題。如同閉目直立試驗一樣,該試驗的缺點是相對非特異性的。因此一些患者張開雙臂像一個平衡桿一樣,也會通過測試。      轉動試驗(turning test)足另一個臨床上有用的步態試驗。患者閉目行走,然後快速向左或向右轉動180°,在立正密碼時停下,搖擺或搖晃代表試驗陽性,患者傾向於向前庭功能減弱側傾倒。有些作者認為檢查可以發現病變側和診斷外淋巴漏(內耳的液體流出)。

還有些其他改良的步態試驗,用來評價患者是否存在平衡障礙。理療師常用它們來評估老年人的摔倒風險。常用的測試有:最大步幅測量(邁出最大步子並回到原來位置的能力)以及完成動作的迅速程度(多個方向邁出步子並迅速回到原位所需要的時間)。其他的平衡和移動測試,還有定時前後腳站立(一隻腳置於另一隻腳的前面)、前後腳行走(一隻腳邁向另一隻腳的前面沿直線行走)、定時單腳站立、定時站立前行以及6 min行走測試。理療師常用的其他評價方法還包括Berg平衡評分、Tinetti平衡測試以及身體活動能力測試。

後三項測試不需要額外的設備就能夠評價多種平衡問題。這些改良的步態測試,可以較好地預測患者的移動表現以及老年人相關的摔倒風險。可是,許多改良的步態測試需要花費大量的時間來完成,因此不適合工作繁忙的醫生。它們常被理療師採用,用以評估不同治療時間後的治療效果。

4961642721160342 姿勢測試      在評價頭暈患者時,最常採用的姿勢試-驗是Unterberger試驗(後期被Fukuda修改)。試驗中,患者雙臂前平伸原地踏步,和閉目直立試驗相同,分閉眼和睜眼。多數人感覺至少需要50步才能獲得完全的評價。觀察者應該站在旁邊,防止患者摔倒。正常人保持在原位,最多向前50 cm或離開中線30°,患者偏出上述正常的範圍為試驗陽性,一般提示單側前庭功能減弱。最 常見的是,受試者緩慢地向前庭功能減弱的一側踏步。

一項研究發現71%的聽神經瘤患者試驗陽性。儘管有些患者偏離原位置被提醒時,會試圖進行矯正,但多數患者沒有意識到他們偏離了原位置。儘管該試驗結果是非特異性的,但是卻相當顯著。患者和家屬經常對偏離的程度非常吃驚。

當沒有昂貴的平臺姿勢描記儀時,可以進行感覺衝突姿勢試驗( sensory conflict posture tests)。這是“窮人的姿勢描記儀”(也稱為泡沫和圓頂試驗foam and dome test),初始檢查時就可在診室完成。要模倣患者在平臺姿勢描記試驗過程中的測試,分別描述六個試驗條件。對於所有的條件,患者都要盡力保持平衡。試驗條件1~3在硬表面上完成,而條件4~6則是在粗糙的泡沫表面完成。泡沫表面排除了來自關節的本體感覺信號的矯正,增加了靜止時身體的搖擺。在條件1和3檢查過程中睜眼;條件2和4時閉眼。最後在條件3和6時混合。視覺衝突圓頂可以通過環繞患者頭部的紙燈籠來構建,該燈籠製造出異常的視覺線索。六種狀態可以幫助鑒別平衡障礙是源於視覺、前庭和本體覺這三種外周成分的哪一個。

     正常的受檢者對於六種試驗狀態沒有什麼問題。裝病的患者在最簡單的試驗條件中(條件1相4),可能出現更多的問題,因為他們在不能看的時候,寧肯不摔倒。條件2本質上就是前面提到的Romberg試驗。泡沫和圓頂試驗被認為是沒有姿勢描記儀時合理的替代試驗。電腦動態平衡儀可以客觀評價多種狀態下的平衡功能,可以進行量化分析。過去一段時間的結果,經常被臨床醫生、理療師以及保險公司用於追蹤疾病的進展以及對康復治療的反應。      身體姿勢或位置的改變會影響血壓,直立性低血壓或高血壓可能是患者平衡不良的主要原因,特別是老年人。在所有主訴平衡不良和昏厥前期的患者中,進行直立位血壓和脈搏的檢查是值得的。昏厥前期的患者可能的病因有大腦缺血或代謝紊亂(如低血糖)。讀取直立性血壓,通常在患者仰臥位記錄一個數值,然後站立時再記錄一次,兩次相比收縮壓下降至少超過20 mmHg,同時伴隨著脈搏增加,才可定義為直立位低血壓。應該詢問在直立過程中患者的主觀頭暈,是否與直立動作相一致。如果位置改變引起血壓有很大的變化,就需要轉診心內科,要考慮自律神經功能失調。另一個可以確定昏厥前期的姿勢試驗是增強瓦爾薩爾瓦動作(potentiated valsalva maneurver),要求受試者蹲坐3s,然後屏氣(緊閉聲門)站立。另一種替代的方法是讓患者向一個血壓計內吹氣,40 mmHg的壓力維持15 s,與患者平常主觀感覺相一致的一種暈厥可能會産生。這種減少靜脈血回流到心臟的方法有助於進一步分類頭暈。 

結論

姿勢和步態試驗是臨床醫生用來評價頭暈患者的非常有價值的工具,大部分可以簡單而迅速地在診室內完成,可以獲得各種疾患的特異性和非特異性重要資訊。通過這些試驗,可以明確患者所面臨的問題。大多數正常的患者可以毫不費力地完成這些試驗。在對頭暈患者的評價中,姿勢和步態的仔細評估非常重要。

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