【麻海新知】歐洲麻醉與重症學會:兒童患者術前禁食指南

兒童手術術前禁食時間一直是兒童手術的關注點。當前的兒科麻醉禁食指南是已經推薦多年的保守的禁食制度,在近幾十年裏沒有多少改變。

背景
    兒童手術術前禁食時間一直是兒童手術的關注點。 當前的兒科麻醉禁食指南是已經推薦多年的保守的禁食制度,在近幾十年裏沒有多少改變。 晚近的研究提示採用更為寬鬆的禁食制度並沒有誤吸或反流率增加的證據。 但實踐中仍缺乏相應的指南

為更好地為臨床醫生、醫療保健提供者、患者和家長提供相應的指導意見,歐洲麻醉與重症學會任命了一個包括來自歐洲兒科麻醉學會,加拿大麻醉學會和兒童麻醉學會核心專家小組,為兒童麻醉制定兒童術前禁食指南。這是第一個唯一的歐洲麻醉學與重症監護協會(ESAIC)兒科術前禁食指南,文章將於2022年發表于 European Journal of Anaesthesiology雜誌

本文對該臨床實踐推薦的重點內容進行解讀,以期為國內麻醉學、重症醫學等同行提供參考和建議。

建議將清液禁食減少到1小時,將母乳禁食減少到3小時,並允許術後早期餵養是主要結果,有1C或1B級證據。現有的證據表明,胃超聲可能對臨床決策有用,如果飲食控制得當,允許“清淡的早餐”是可以接受的。在這些領域需要更多的研究,以及評估特定的患者或影響胃排空的治療相關因素。

指南的制定  
      該指南主要關注的臨床問題如下       根據2011年發佈的指南,從目前的術前禁食方案改變為更寬鬆的方案,有什麼風險和好處       在臨床或模擬空腹條件下,食物或液體的成分、數量和濃度對胃排空有什麼影響       在臨床或模擬禁食條件下,合併症、藥物和其他環境或患者因素有什麼影響       胃超聲(GUS)能否作為評估肺誤吸風險的臨床決策工具       兒童的GUS是否可以作為一種診斷工具來確定胃內容物和/或胃半排空時間       就患者舒適度和不良反應風險而言,術後早期餵養的風險和益處是什麼?  

專家組遵循PICO方法(研究對象/干預措施/對照/結果)將上述臨床問題轉化為17個檢索策略,在2019年10月由ESAIC任務組合作的一位圖書管理員完成在PubMed、Embase數據庫、INAHL和Cochrane對照試驗註冊中心(CENTRAL)中進行搜索並整理。專家組以ESAIC方案採用推薦分級的評價、制定與評估(grades of recommendation assessment,development,and evaluation,GRADE)系統對納入研究的證據品質進行評估,GRADE系統(見表1)。專家組採用三步Delphi法確立了23個問題,並進行了2輪討論與投票,制定出最終建議。

指南的推薦  
      清飲  

推薦1:所有兒童應盡可能避免延長禁食時間。(1C)

推薦2:我們建議在擇期手術麻醉誘導前1小時內,鼓勵健康兒童飲用清水(包括含糖或不含糖的水、無漿果汁和無奶的茶或咖啡)。(1C)

建議3:避免延長術前禁食時間,可能與酮體積累有關。(2 c)。

建議4:避免延長術前禁食時間,因為這可能與麻醉期間收縮壓降低有關。

建議5:寬鬆的禁食方案會降低饑餓、口渴或不適的發生率,證據是矛盾的。2B)

建議6:如果術前禁清飲少於2小時,胃內容物容量的證據是矛盾的(2B)

推薦7:我們推薦術前禁食方案,空腹時間少於2小時,因為這樣可以減少現實世界的禁食時間。(1B)

半固體和固體食物

推薦8:對於嬰兒,在麻醉前3小時應鼓勵母乳餵養。(1C)

推薦9:與母乳相比,強化母乳在臨床上不會顯著延遲胃排空,因此可以在麻醉前3小時鼓勵嬰兒餵養。(1B)

建議10:對於嬰兒,在麻醉前4小時可以使用配方(或非人)奶。(2B)

建議11:在麻醉誘導前6小時允許食用固體食物。(1C)

建議12:在麻醉誘導前4小時,可以吃含少量固體或非清飲的早餐。(2C)

合併症、藥物和早産

建議13:胃食管反流疾病本身並不需要不同於健康兒童的禁食指導。(2B)

建議14:與足月嬰兒相比,早産兒胃排空時間可能稍長,在本指南R8-S10建議中,其臨床意義尚不明確。(2C)

建議15:功能性/非潰瘍性消化不良本身並不一定需要不同於健康兒童的禁食指導。(2C)

建議16:先天性心臟病本身並不需要與健康兒童的禁食指導不同。(2B)

建議17:肥胖兒童不需要與正常體重兒童不同的禁食指導。(2C)

建議18:接受食管閉鎖/氣管食管瘺修復術且無記載的胃排空延遲或食管狹窄的患兒,並不需要不同於健康兒童的禁食指導。(2C)

建議19:孤立的I型糖尿病本身並不需要與健康兒童不同的禁食指導。(2C)

聲明20:關於藥物或環境因素的影響,沒有足夠的證據建議特殊和不同的術前禁食要求。

建議21:嚼口香糖不會因胃液量增加而增加誤吸的風險,但在麻醉誘導前應詢問兒童口腔中是否存在口香糖,如果仍然存在,應要求將其吐出。(2B)

建議22:採用腸內管或胃造口餵養的兒童在麻醉前應禁食,指導原則與其他兒童相同,並應考慮所給食物的粘稠度和熱量含量(清液、牛奶、厚的半固態液體)。(2C)

胃超聲

建議23:超聲檢查胃內容物和胃容量可用於未按禁食指示的擇期手術的兒童或用於急診手術的兒童。(2C)

建議24:可將胃竇截面積(Cross-sectional area,CSA)作為胃內容物的替代參數。應用既定檢測方案,在右側臥位時胃竇部超聲圖像最為可靠。(2B)

建議25:定性分級系統比計算胃容量更可取。經過培訓的檢查者可以使用超聲成像的定性解釋來區分固體和液體,以及大容量和小容量。(2B) 

術後禁食

推薦26:除非有禁忌症,應鼓勵兒童術後早期和自由地攝入液體。(1B)

最終的評論及討論

對於健康兒童,作者們的結論是,新的6-4-3-1飲食方案(固體食物6小時,配方奶和非人奶4小時,母乳3小時,清飲1小時)是安全的。通過德爾菲共識(Delphi consensus)方式獲得的建議和聲明清單,主要旨在幫助臨床醫生制定經機構批准的禁食方案,包括“特殊”案例。

在最後的討論中沒有達成完全一致的建議是:R8關於在麻醉前3小時允許使用母乳,S10關於在麻醉前4小時允許使用嬰兒配方奶粉,S12關於在麻醉前4小時允許使用“清淡早餐”。

在德爾菲程式中,專家組在考慮了正反兩方面的論點後,投票決定發表專家意見。允許在麻醉前4小時吃簡單早餐的主要理由是為了增加下午進行麻醉的兒童的健康。歐洲的幾個兒科中心已經成功地實施了這種做法,沒有經歷在麻醉期間增加誤吸事件。

專家組一致認為,已經制定了允許早餐清淡的當地協議的機構可以繼續這種做法。在誘導前,應詢問每個兒童攝入的食物的量、時間和類型。此外,有極端飲食習慣的兒童既不受固體食物6小時規則的限制,也不受不透明液體4小時規則的限制。非常大的或脂肪含量高的食物可能需要超過6小時才能完全排空胃。當有疑問時,應使用最安全的管理計劃,包括在必要時取消案例。

此外,還需要進行大量的研究,以提高對固體食品和乳製品的耐受性限度的了解。對不同熱量含量或其他特徵的食物進行胃排空的觀察性甚至隨機對照研究。要更多的研究來確定一頓簡單早餐的更好定義,包括對它的熱量/脂肪含量的估計。

此外,超聲引導麻醉策略在減少兒童胃內容物肺抽吸頻率和快速序列誘導相關並發癥方面對患者預後的益處尚未得到評估。需要進一步的研究就GUS獲得的數據的品質以及GUS在臨床決策中的使用提出具體的建議。之前和現在的麻醉前禁食指南的主要目標是減少誤吸的風險。

該指南的意義

   這項指南是第一部,也是唯一一部兒童術前禁食指南。既往的兒童術前禁食方案往往提倡嚴格的禁食時間,這並不完全符合兒童生理需求。越來越多的證據表明不必要延長兒童的禁食時間可能有害。最近的研究表明,寬鬆的禁食方案可以縮短禁食時間,並且沒有相應並發癥的發生報告。指南的提出和專家共識的形成對圍術期兒童禁食時間和飲食規範具有重要意義。

但是也要充分認識到,指南中關於兒童術前禁食的部分意見,在證據上存在比較大的差距。雖然關於肺吸入性風險的安全性的隨機對照研究可能很難進行,但如果可能的話,在未來通過大型隊列研究,多中心和國際研究,可能有助於提供更為堅實的證據基礎。另外兒科麻醉實踐中如果採用部分指南建議,並建立當地機構管理制度,雖然是指南鼓勵的方向,但是特別需要注意在實施過程中需要明確相應各類非清飲的定義,對患者和/或家長有明確的指導,並確保對最後一次口服攝入進行詳細的詢問,並持續檢查安全性和圍手術期不良事件。當實行更寬鬆的禁食制度時特別需要關注。目前還需要大規模的觀察性研究來確認指南關於合併症影響和特定藥物影響的專家意見建議。

胃竇部超聲的應用被指南推薦為兒童禁食實踐和研究中較為有價值的技術。在胃竇部超聲檢查技術中,超聲性質的判讀目前仍優於容量計算。需要注意的是在胃內容性質上,固體性質的風險判斷有可能超過液體性質。右側臥位的胃竇部超聲影像品質可能優於其他體位。這對未來超聲技術的應用也有了非常良好的提示。

最後需要注意的是無論遵循什麼樣的禁食方案,應該記住的是,在任何鎮靜/全身麻醉過程中都存在返流或誤吸的風險,而且在急診病例和任何有胃腸道梗阻的兒童中,這種風險會增加。麻醉醫師必須接受培訓,以充分認識和處理這些罕見的事件。

編譯 趙彩群 審校 許濤


原文:  Peter Frykholm, Nicola Disma, Hanna Andersson, Christiane Beck, Lionel Bouvet, Eloise Cercueil, Elizabeth Elliott, Jan Hofmann, Rebecca Isserman, Anna Klaucane, Fabian Kuhn, Mathilde de Queiroz Siqueira, David Rosen, Diana Rudolph, Alexander R Schmidt, Achim Schmitz, Daniel Stocki, Robert Sümpelmann, Paul A Stricker, Mark Thomas, Francis Veyckemans, Arash Afshari. Pre-operative fasting in children: A guideline from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. Eur J Anaesthesiol. 2022 Jan 1;39(1):4-25. doi: 10.1097/EJA.0000000000001599.  
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