欺詐騙保行為大盤點——飛檢發現問題淺析

淺談醫療保障基金飛行檢查中發現的違法違規問題

   

自2019年開始,連續三年,國家醫保局創新醫保基金監管方式,通過統籌地方醫保監管力量、購買第三方服務、邀請有關部門參與等方式組成飛行檢查組,赴全國各地對定點醫藥機構、醫保經辦機構的基金使用和管理情況開展檢查。經過幾年的摸索,飛行檢查取得顯著成效。筆者結合參與飛行檢查工作實踐,把醫保基金飛行檢查發現的違法違規行為按照《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第四十條所涉違法行為分類分析如下。

一、欺詐騙保行為

追究定點醫療機構欺詐騙保行為行政法律責任的主要依據是《社會保險法》八十七條,該條規定欺詐騙保行為方式是:以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出。《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條是《社會保險法》第八十七條的具體化,該條規定納入欺詐騙保情形有幾種:一是誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費用單據;二是偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子資訊等有關資料;三是虛構醫藥服務項目;四是其他騙取醫療保障基金支出的行為;另外該條第二款規定:“定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的,實施了本條例第三十八條規定行為之一,造成醫療保障基金損失的,按照本條規定處理。”

歸納以上規定可知,欺詐騙保行為有兩個特點:一是有騙保的主觀故意,以騙取醫療保障基金為目的;二是主要行為是故意告知虛假情況,或者故意隱瞞真實情況,誘使當事人作出錯誤意思表示的。這也與《最高人民法院關於印發<全國法院貫徹實施民法典工作會議紀要>的通知》對“欺詐”定義的理解是一致的。

案例1:定點醫療機構診治了一批肺炎患者,住院期間,每天對每位患者均收取了中頻脈衝電治療費用,中頻脈衝電治療計價單位為14元/部位,每天按3個部位進行收費,並申報獲得了醫保基金支出。現場檢查發現,該院並沒有購進中頻脈衝電治療儀,根本無法為患者提供中頻脈衝電治療服務,該院通過虛構診療服務方式騙取醫保基金支出。

案例2:根據有關政策規定,“動態血壓監測”的項目內涵是要求必須使用動態血壓監測設備自動測量20小時以上血壓。經查定點醫療機構進銷存記錄,該院並沒有購進過動態血壓監測設備。經詢問得知,醫療工作人員是明知該項目必須使用動態血壓監測設備才能進行動態血壓監測。該院僅使用了普通手動血壓計對患者常規早晚測量血壓卻收取“動態血壓監測”的費用。

綜上兩個案例,定點醫療機構均明知自己沒有履行“動態血壓監測”“中頻脈衝電治療”的能力,而通過虛構、隱瞞事實真相等手段,以達到騙取醫保基金支出的目的,應認定具備騙保的主觀故意。

二、一般違法行為

“一般違法行為”是為了區別“欺詐騙保行為”而言的,其違法行為主觀惡意及情節等惡劣程度較“欺詐騙保行為”輕,所以其法律責任設置也較“欺詐騙保行為”輕。《條例》38條規定定點醫藥機構的一般違法行為包括:定點醫療機構不以騙取醫療保障基金為目的,實施了分解住院、挂床住院,違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥,重復收費、超標準收費、分解項目收費,串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施,誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥等行為。


(一)分解住院。

分解住院指醫療服務提供方為未達到出院標準的參保參保人辦理出院,在短時間內因同一種疾病或相同症狀再次辦理入院,將參保參保人應當一次住院完成的診療過程分解為兩次及以上住院診療過程的行為。

案例3:參保人陳某,被診斷為乳腺結節,2020年5月1日入住乳腺外科,5月7日上午出院後,定點醫療機構在當天下午又以同一入院診斷及同一種疾病為其辦理入院手續,入住同一科室(乳腺外科),兩次入院診斷與治療方案相同。


(二)挂床住院。

參保人在住院期間長時間離開定點醫療機構或實際未進行相關診療。

案例4:經醫生診斷參保人趙某患小病,門診治療數天可痊癒,定點醫療機構考慮到門診報銷比例低,住院報銷比例高,為未達到住院指徵的趙某辦理了住院手續。趙某白天到醫院病房輸液,其他時間正常上班,住院期間長時間離開醫院,屬於挂床住院。此外,部分挂床住院的病人也有可能是虛假住院,實際並未進行相關診療。


(三)過度診療。

醫療服務提供方違反診療規範實施不必要的診療項目或實施與疾病關聯性不高的診療項目的行為。

案例5:參保人周某因車禍致右小腿脛骨骨折,左腿沒有受傷,門診收治入院,住院期間,定點醫療機構為其雙腿均進行了貼敷治療,一天4次,連續治療了12天。根據受傷情況,周某只是右腿脛骨骨折,左腿不需要治療,卻每天“被治療”4次。


(四)過度檢查。

醫療服務提供方違反診療規範實施不必要的檢查項目或實施與疾病關聯性不高的檢查項目的行為。

案例6:定點醫療機構為患闌尾炎的廖某住院行手術治療時,開具全身多個部分的檢查,如顱腦CT檢查,癌症篩查等幾十項與闌尾炎關聯性不高的檢查項目。


(五)分解處方。

應當在一次就診或一張處方完成的,故意分多次就診或分多張處方(兩張及以上)完成,以收取更多服務費用的行為。

案例7:某鎮衛生站為多收取一般門診診療費,在門診為患者開藥時,將一個處方拆分成多個處方進行收費,以便收取多次診查費用。


(六)超量開藥。

超出規定劑量開藥的行為。

案例8:定點醫療機構為患呼吸道感染入院治療的參保人陳某在住院期間開具抗感染藥物,超過治療用藥量的2倍,開具發熱陣痛藥物,超過治療用藥量10倍。


(七)重復開藥。

醫療服務提供方違反臨床用藥指南或規則,為參保人開具多種藥理作用相同或作用機制相似的藥物的行為。

案例9:定點醫療機構得知參保人楊某及其妻子患有高血壓病,楊某有參加職工醫保,但其妻子沒有醫保。定點醫療機構每次為楊某開具高血壓藥時,同時開具兩種作用相似的降壓藥處方,讓楊某和其妻子分別服用。


(八)重復收費。

醫療服務提供方對某一項診療服務項目按多個項目進行收費的行為。

案例10:某定點醫療機構開展“傷口負壓輔助癒合治療”時,重復收取“清創縫合”、“換藥”的費用。根據政策規定,“傷口負壓輔助癒合治療”的項目內涵已含清創縫合、換藥的服務內容。


(九)超標準收費。

醫療服務提供方對醫療服務的收費標準高於國家、省(自治區、直轄市)、市相關部門規定的價格標準。

案例11:患者Z,診斷為腰椎間盤突出症病,經門診收治入院。住院期間行腰椎間盤切除減壓術,術後遵醫囑行換藥治療,該院按照“特大換藥”進行收費。按照該院所在B市基本醫療機構醫療服務價格,“特大換藥”實際面積為50釐米以上或者傷口長度25釐米以上。經查,該患者手術傷口小于15釐米,不屬於特大換藥範圍。

另外,定點醫療機構還會存在超過每天最高收費標準收取“壓瘡護理”、“冰袋降溫”、“吸痰護理”等費用的情況。根據政策規定,“壓瘡護理”按規定每天收費不超過12次、“冰袋降溫”按規定每天收費不超過12次、“吸痰護理”按規定每日收費不超過24次。


(十)分解項目收費。

醫療服務提供方將一個項目按照多項目收費標準進行收費的行為。

案例12:定點醫療機構為陳某行腸造瘺還納術時,收取了“腸造瘺還納術”“腸吻合術”兩個費用,根據有關政策規定:“腸造瘺還納術”的項目內涵包含腸吻合術,該行為屬於分解項目收費。

案例13:某定點醫療機構開展“經輸尿管鏡碎石取石術”時,分解收取“經輸尿管鏡輸尿管擴張術”的費用。根據政策規定,“經輸尿管鏡碎石取石術”的項目內涵含擴張輸尿管口,插入導絲的服務內容,不得分解收費。


(十一)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施。

不執行原藥品、診療項目、醫用耗材、器械或醫療服務設施的支付名稱及價格標準,將醫保不予支付的醫療服務項目、藥品、耗材等非目錄內項目串換成醫保目錄內的醫療服務項目、藥品、耗材等進行報銷,或將低標準收費項目套入高標準收費項目結算。

案例14:開展“內鏡組織活檢檢查與診斷”時,定點醫療機構串換收取“手術標本檢查與診斷”的費用。根據政策規定,兩個項目內涵區別在於採集組織標本的方式不一樣,行“內鏡組織活檢檢查與診斷”採用的是“活檢鉗”進行採集組織器官標本,而“手術標本檢查與診斷”是通過手術方式獲得組織標本。根據當地價格收費標準兩個項目收費相差28元。定點醫療機構實際開展的是“內鏡組織活檢檢查與診斷”,但卻按照“手術標本檢查與診斷”進行收費。

案例15:開展心電圖檢查時,定點醫療機構未按實際使用導聯數量、通道類型計價收費。如使用單通道十二導聯心電圖機開展心電圖檢查時,卻收取“多通道十八導聯心電圖檢查”或“多通道十五導聯心電圖檢查”的費用。

此外,根據政策規定,定點醫療機構使用限制性藥品應根據限制性條件判斷是否納入醫保基金範圍報銷。檢查發現某些定點醫療機構存在使用限制性藥品開展治療時,超限制性條件將藥品納入醫保基金報銷的情形。也有部分定點醫療機構存在另一個極端,使用限制性藥品開展治療時,將符合限制性條件的藥品不予納入醫保基金報銷,增加了患者自費負擔。

備註:對分解住院等違法行為的定義出自《醫療保障基金使用監督管理條例釋義》。

原標題:淺談醫療保障基金飛行檢查中發現的違法違規問題

作者 | 袁輝 國家醫保局基金監管司

作者 | 黎展貞 佛山市醫療保障局

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 楊紫萱 劉新雨

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