Omicron背景下群體免疫:補齊短板,共建屏障

為應對Omicron變異株這一新出現的挑戰,加強免疫是最實際和有效的策略之一。

自1月8日首次確認我國出現本土傳播Omicron病例以來1,這一新型變異株的疫情牽動著無數人的心弦。Omicron變異株的重要特徵之一是攜帶大量突變,突變位點數量明顯多於近2年流行的所有新冠病毒變異株,國家衛健委專家推測其出現的原因可能是免疫缺陷患者感染新冠病毒後,在體內經歷了較長時間的進化後累積了大量突變,隨後通過偶然機會傳播2。由此可見,提高免疫受損人群針對新冠病毒的免疫力對於減少病毒持續傳播,以及強力變異株的形成和蔓延至關重要。然而這部分人群接受常規免疫程式後通常效果不佳,因此也成為了群體免疫中的一塊“短板”。從長遠來看,為減少免疫受損人群乃至全人群的健康風險,補齊這塊“短板”勢在必行。同時,針對Omicron變異株這一新出現的挑戰,針對更廣泛人群的免疫策略應如何調整?應如何建立新的免疫屏障?這些都是在Omicron變異株流行背景下值得考慮的問題。

1. 補齊群體免疫中的短板:關注免疫受損人群

與免疫系統完好的人群相比,免疫受損人群在接受疫苗初始免疫程式後産生的抗體應答水準較低。已有多項研究3-7顯示,對於初始接種2劑mRNA疫苗後未檢測到抗體應答的實體器官移植受者或腎透析患者,在給予第3劑疫苗後,33%~50%的受試者仍可誘導出抗體應答(圖1~2)。

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圖1 實體器官移植受者接種2劑或3劑mRNA疫苗後的

抗體應答3-4

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圖2 腎透析患者接種2劑或3劑mRNA疫苗後的

抗體應答5-7

在臨床研究中,免疫受損人群接種第3劑疫苗後的安全性良好,嚴重不良事件少見3-7。

目前包括世界衛生組織(WHO)在內的權威機構普遍認為,對於免疫受損人群等初始免疫應答不佳的人群,第3劑疫苗並不是常規意義上的“加強(booster)”,而是包含在初始免疫中的額外劑次(additional dose)8。基於臨床研究中的觀察結果和對保護高危人群的需求,已有許多國家根據當地實際情況制定了免疫受損人群的額外接種方案,部分地區建議中至重度免疫受損患者接種第4劑疫苗作為加強免疫(表1)9-13。

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表1 免疫受損人群的額外或加強劑次接種方案9-13

從長遠來看,額外或加強劑次接種對免疫受損等高危人群的保護對於減少高危人群本身的健康風險、降低産生強力變異株的可能性、形成更有效的全人群免疫屏障均有重要的意義。但目前已出現的高傳播力、存在免疫逃逸風險的Omicron變異株對實現全人群的群體免疫帶來了新的挑戰。

2. Omicron背景下,群體免疫概念的進化

群體免疫是新冠疫情期間常被提到的一個概念,其定義是當群體中存在足夠大比例的免疫個體時,可對易感個體提供免於感染的間接保護(圖3)14。

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圖3 群體免疫的概念14

WHO于2020年發表的聲明指出,針對新冠病毒的群體免疫應當通過安全有效的疫苗接種來實現,通過人群接觸病毒來實現的“群體免疫”既不科學,也不道德15。建立群體免疫的目的是保護無法接種疫苗的人群免受疾病的侵害。但能否達到群體免疫(即群體中易感個體的比例低於疾病傳播所需閾值)取決於病毒傳播能力(R0)、疫苗有效率和接種覆蓋率14。由上海復旦大學附屬華山醫院的研究者開展的一項模型研究16顯示,以R0為6.0的Delta變異株為例,如果疫苗有效率<85%,即使接種覆蓋率達到100%,也無法實現群體免疫;如果疫苗有效率為90%,則需要達到93%的接種覆蓋率才能實現群體免疫。在Omicron這樣一種傳播優勢明顯增強且存在免疫逃逸風險的變異株日益蔓延的背景下,可能難以僅靠疫苗接種實現既定意義上的群體免疫(即形成間接保護屏障),因此非常有必要加強非藥物干預措施(NPI),例如佩戴口罩、改善通風、增加檢測頻率和隔離等,以減少傳播,同時通過儘量接種疫苗來保護每一個個體

當前證據顯示,儘管現有疫苗對Omicron變異株的中和抗體滴度與原始病毒株相比明顯降低17-19,但加強免疫策略仍可在一定程度上有效預防Omicron相關感染,尤其是重症感染。英國健康安全局(UKHSA)于2021年12月31日公佈的真實世界數據20顯示,在2劑疫苗接種後2~24周,預防Omicron變異株相關住院的有效率為72%,3劑疫苗(包括2劑ChadOx1-S後1劑mRNA疫苗加強或3劑mRNA疫苗方案)接種後點2周時,預防Omicron變異株相關住院的有效率為88%。

在加強接種的疫苗選擇方面,一些研究顯示,對於初始免疫使用免疫應答相對較弱疫苗(例如腺病毒載體疫苗或滅活疫苗)的國家和地區,異源加強接種是一種合理的選擇

最近一項多明尼加共和國和耶魯大學共同開展的研究21顯示,2劑滅活疫苗後予以1劑BNT162b2疫苗異源加強可有效提高針對Omicron的中和抗體滴度,接受這種異源序貫加強方案接種的受試者中針對Omicron的中和抗體滴度水準是2劑BNT162b2接種者的1.4倍(圖4)。

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圖4 不同疫苗接種方案後針對Omicron變異株的

中和抗體滴度21

***,P<0.001;****,P<0.0001。

另一項在瑞典、德國和伊朗開展的研究22顯示,在2劑滅活疫苗後予以1劑mRNA疫苗加強,針對Omicron變異株的抗RBD IgG水準與2劑滅活疫苗接種後相比升高14.3倍,與3劑mRNA疫苗接種後的抗體水準相當,並且這種序貫接種方案明顯提高了特異性記憶B細胞和T細胞應答水準。

現有大規模真實世界病例分析顯示,與Delta和其他病毒株相比,Omicron變異株感染後症狀相對較輕20,23,因此有一些觀點認為Omicron病例增多有助於形成群體免疫。但Omicron感染相關症狀較輕可能是變異株本身特性和疫苗接種覆蓋等多種因素共同促成的結果。以色列最高衛生顧問Nachmann Ash教授指出,在以色列通過Omicron感染獲得群體免疫是可能的,但同時會付出巨大的代價,為了將疾病風險降到最低,應進一步積極推行疫苗的初始和加強接種24。

3. 總結和展望

綜上所述,為應對Omicron變異株這一新出現的挑戰,加強免疫是最實際和有效的策略之一。對於初始免疫使用免疫應答相對較弱疫苗的國家和地區,採用不同技術平臺的疫苗(例如mRNA疫苗)進行序貫加強是一種合理選擇。儘管在Omicron流行背景下僅靠疫苗接種可能難以實現理想的群體免疫,但為儘量多的個體提供初始和加強免疫接種可在最大程度上減少發生嚴重後果的風險。對於免疫受損患者這一類對初始免疫應答不佳的人群,額外接種可有效增強免疫應答,對於減少患者本人風險和預防強力變異株的産生均有重要的意義。

在許多國家和地區,Omicron已經或即將取代Delta成為主要變異株。這一變化帶來了許多重要的挑戰,例如病例激增、常規疫苗接種有效率降低等。對這些挑戰的應對措施將是未來研究的重點。目前多家主要疫苗生産廠商正在進行Omicron特異性第二代疫苗的研發25,希望此類新型疫苗可為終結或減緩新冠病毒的全球大流行提供助力。

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參考文獻

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