全身麻醉下喉罩通氣並發癥的研究進展

全身麻醉下喉罩通氣並發癥的研究進展

【綜述】

自1981年喉罩被發明以來,作為一種聲門上氣道管理工具,喉罩使用適應證也逐漸從非胸科手術擴展至胸科手術、從擇期全身麻醉手術擴展至困難氣道處理與急救復蘇 。1993年ASA困難氣道管理學組將喉罩列入“困難氣道管理操作規範”範疇。在伴有上呼吸道感染的兒童患者中,與氣管導管相比,喉罩的使用可減少咳嗽反應,降低圍手術期呼吸系統不良事件發生率 。隨著喉罩應用範圍的擴大及使用量的增加,喉罩應用相關並發癥的發生逐漸增多,包括咽喉疼痛、吞咽困難、咽部血腫、發聲困難等輕微並發癥,也包括誤吸、毗鄰神經損傷等嚴重並發癥 。本文綜述全身麻醉下喉罩使用相關並發癥,以期規範化使用喉罩,促進患者快速康復。

1 喉罩使用並發癥及其相關因素 

1.1 咽喉黏膜局部並發癥

咽喉黏膜局部並發癥包括咽喉疼痛、吞咽困難、聲音嘶啞、發聲困難等,其發生原因可能與咽喉部黏膜組織受壓有關。如喉罩置入位置不當或喉罩套囊過度充氣,壓迫咽喉部黏膜組織,導致局部並發癥發生。某些全身麻醉藥物(如氧化亞氮)的使用可引起喉罩套囊內壓(intracuff pressure, ICP)增加,氧化亞氮可彌散至喉罩套囊內,套囊容量增加幅度可達38% 。臨床應用中,對喉罩套囊分別進行充足充氣和半量充氣,咽喉疼痛發生率分別為42%和20%,吞咽困難發生率分別為11%和1% 。當咽喉部黏膜所承受壓力從25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)升至59 mmHg時,其血流灌注量顯著降低,可發生咽喉部黏膜組織的缺血性損傷 。降低喉罩ICP可顯著降低圍手術期咽喉疼痛的發生率。有研究認為喉罩ICP應<44 mmHg 。另外,長時間使用喉罩可導致黏膜組織缺血。既往動物實驗中,研究者將ProSeal喉罩用於實驗豬,在使用超過12 h時,咽喉組織産生顯著的黏膜病理性變化 。

1.2 氣道梗阻

喉罩通氣過程中氣道梗阻的發生原因常為會厭下垂、聲門受到遮擋以及喉罩置入位置不當。在喉罩置入後,應常規觀察患者在機械通氣時雙側胸廓起伏情況、聽診雙肺呼吸音、監測PETCO2及SpO2、檢測口周有無漏氣聲等。如有必要,調整喉罩位置及套囊注氣量,如因麻醉過淺或肌肉鬆弛欠佳而導致氣道梗阻,則應及時加深麻醉深度與肌肉鬆弛程度。

1.3 杓狀軟骨半脫位

喉罩置入過程中可觸及咽喉部組織結構,如咽喉部肌肉組織較薄弱,在較輕外力作用下即可導致杓狀軟骨半脫位、聲門閉合不全。可通過喉鏡、肌電圖及影像學檢查等手段協助診斷。

1.4 毗鄰神經損傷

喉罩ICP過高所致壓迫作用可能是引起毗鄰神經損傷的主要原因。

1.4.1 喉返神經受損

喉返神經損傷與其走行徑路有關。左側喉返神經經主動脈弓前方、下方及後方走行,右側喉返神經經鎖骨下動脈的前方、下方及後方,再向上走行,左側喉返神經較右側喉返神經易於受損。喉返神經沿兩側氣管食管溝上行走行至梨狀窩入喉。喉罩放置位置正確時,在梨狀窩頂端,喉罩與黏膜貼合之處,喉罩向環狀軟骨的機械性壓迫作用導致喉返神經受損,發生缺血性變化,直接的機械性壓迫所致神經脫髓鞘變化可能為喉返神經受損原因之一 。

喉返神經損傷一般為自限性,常發生於術後2 d內,數月內可康復。常見臨床表現為聲音嘶啞、吞咽困難、發聲困難及誤吸,以聲音嘶啞最為常見。當一側喉返神經受損時,聲帶閉合不良,可導致聲音嘶啞。當雙側喉返神經受損時,可使聲門裂變小,引起發聲困難、喘鳴音,甚至發生呼吸困難,嚴重者可能需行氣管插管或氣管切開。一旦懷疑發生喉返神經受損,應及時行電子纖維喉鏡等檢查,以免延誤治療時機。

對於喉返神經輕微受損患者,可觀察、隨訪,保守治療,予以霧化吸入及激素治療等。如在觀察、隨訪期間發生誤吸或呼吸困難,應及時手術治療。

1.4.2 舌下神經受損

舌下神經受損與其解剖結構密切相關。舌下神經經下頜舌骨與舌骨舌肌之間向前走行,在舌下間隙處易於受壓。全身麻醉期間,長時間、過度的牽拉及壓迫作用可使舌下神經供血受到影響,導致舌下神經功能受損。當喉罩套囊充氣過多或喉罩位置欠佳時,可使舌下神經于舌骨角水準受到壓迫。

一側舌下神經受損時,受損側舌肌肌力減弱,導致伸舌時舌向受損側偏斜;雙側舌下神經均受損時,可發生舌肌無力、震顫、吞咽困難、構音障礙,嚴重者可發生呼吸困難。舌下神經受損的表現較滯後,多數患者于術後24 h得以診斷 。大多患者可自愈(6周至6個月不等),慢者可延遲至1年。一旦發生舌下神經受損,應及時採取支援治療(包括吸氧、呼吸功能監測等)。康復治療可發揮一定的作用,如調理飲食結構及電刺激處理等 。

1.4.3 三叉神經受損

1.4.3.1 舌神經受損

舌神經是三叉神經下頜支的分支,在喉罩使用過程中易於受損。在舌側下方和第三磨牙內側面,喉罩套囊和喉罩體部可壓迫舌神經及神經周圍血管,導致舌神經缺血性變化。

1.4.3.2 下牙槽神經受損

下牙槽神經在第三磨牙處走行較表淺,在喉罩使用過程中易於受損。患者可表現為下唇部感覺異常、疼痛等。

1.4.3.3 眶下神經受損

眶下神經受損可能與喉罩固定不當導致壓迫性損傷有關。患者多於2周左右自愈。

1.4.4 舌咽神經受損

舌咽神經受損的患者可表現為吞咽困難、懸雍垂向健側偏斜、舌後1/3部分的感覺和味覺異常,部分患者可表現為Tapia綜合徵,即聲音嘶啞、發聲困難、吞咽困難、舌體部分麻痹,可能是喉罩套囊過度充氣導致神經周圍血管受到過度壓迫、神經受到牽拉所致。

1.5 通氣漏氣

喉罩通過“端對端”的密封機制進行有效通氣,這也是引起喉罩通氣密封不良的原因之一。喉罩通氣漏氣的發生與喉罩ICP、吸入相氣道峰壓(peak inspiratory pressure, PIP)、患者體位等因素有關。並非喉罩ICP越高,密封效果越好。朗宇等 使用第一代喉罩,于全身麻醉誘導後將喉罩置入,然後將喉罩套囊內氣體放出,至喉罩ICP為0 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),再對套囊進行充氣(分別充氣5、10、15、20、25、30 ml),檢測喉罩ICP及口咽部漏氣壓(oropharyngeal leak pressure, OLP),結果發現,當喉罩套囊充氣量為5~15 ml時,喉罩ICP為20~110 cmH2O,OLP為23~38 cmH2O,當喉罩套囊充氣超過15 ml時,ICP顯著增加,OLP增加不顯著,甚至有所降低。這説明喉罩通氣時密封效果是通過喉罩套囊與咽喉部組織相互匹配和貼合而産生。既往研究發現,當對喉罩通氣患者的潮氣量遞增時,喉罩通氣漏氣發生率可達42% 。患者頭頸位置的變動可導致咽腔幾何結構發生變化,引起喉罩密封性發生變化。當患者頭頸部處於頦胸位和嗅物位時,咽腔可發生不同變化,從而導致OLP變化 。如有漏氣發生,可通過採取調整喉罩位置、加深肌肉鬆弛程度和麻醉深度等措施進行糾正。當PIP>30 cmH2O時,喉罩通氣漏氣發生率增加,可達35% 。

1.6 胃脹氣

如喉罩置入位置欠佳,其邊緣可能會包裹住食管口,使全身麻醉正壓通氣期間氣體進入胃內,導致胃部膨脹。可通過超聲下測量胃竇區截面積和超聲成像中“慧尾徵”現象來評估胃進氣情況。

1.7 反流誤吸

喉罩使用反流發生率為2%~35%,誤吸發生率為2/10 000 。反流、誤吸的發生與患者手術體位、外科手術操作等因素可能有一定關係。喉罩置入後,食管端對合不全、胃部引流不暢均可導致胃內壓過高,反流、誤吸的風險大大增加。嚴格禁飲、禁食,必要時利用纖維支氣管鏡(纖支鏡)定位。喉罩置入後應及時放置引流管進行胃腸減壓,備吸引裝置。對於飽胃、氣管受壓或軟化、存在反流、誤吸風險的患者,應禁用喉罩。

1.8 頸部血管血流動力學變化

喉罩的使用可縮小頸總動脈和頸內動脈血管內徑,減少其血流量,也可引起頸部靜脈回流受阻,使患者顏面部腫脹。有研究顯示,當SupremeTM喉罩ICP設置為60 cmH2O和120 cmH2O時,可引起頸內靜脈充血改變,超聲下顯示頸內靜脈橫截面積顯著增加,血流速度顯著下降,但兩種壓力對頸內靜脈充血程度的影響相同 。

1.9 喉罩置入操作所致損傷

喉罩置入過程中,如操作不當,可引起機械性損傷(如懸雍垂損傷、杓狀軟骨脫位等)。

2 喉罩使用相關並發癥與喉罩類型的關係

臨床常用喉罩有第一代普通單管喉罩、第二代插管喉罩、第三代雙管喉罩及其他新型喉罩等。按結構大體可劃分為氣囊喉罩與無氣囊喉罩。

2.1 氣囊喉罩

臨床上較為常用的氣囊喉罩為SupremeTM喉罩與ProSeal喉罩。SupremeTM喉罩又叫一次性雙管食管引流型喉罩,應用較多,前端採用聚氯乙烯材質,氧化亞氮不可透過,可避免長時間麻醉狀況下ICP升高,從而降低局部黏膜缺血、套囊移位的風險 。相對於其他喉罩,SupremeTM喉罩氣道密封性不佳、氣囊較硬,對喉周組織具有壓迫作用,且對於氣道阻力較大及術中體位變動時的患者,易出現聲門、通氣管對位不全,出現漏氣、反流等情況。ProSeal喉罩與SupremeTM喉罩均含有食管引流結構,可有效減少胃脹氣、反流、誤吸的發生。ProSeal喉罩獨特的雙氣囊結構,相比于SupremeTM喉罩,可明顯升高OLP,在患者側臥位時也同樣適用 。周章等 將3種喉罩運用於腹腔鏡膽囊切除患者,發現ProSeal喉罩置入操作時間較長,原因可能與ProSeal喉罩雙氣囊體積大、通氣管曲線設計有關。

2.2 無氣囊喉罩

SLIPA™喉罩與I‑gel喉罩是應用最多的無氣囊喉罩。SLIPA™喉罩由特殊的熱塑性彈性體構成,單管結構,對溫度較敏感,可用於正壓通氣。插入時可對口腔黏膜等造成壓迫,易於導致術後咽痛及出血等。插入後,材料逐漸軟化,與咽腔結構完全貼合,因此更為牢靠,不易移位。SLIPA™喉罩有獨特的反流液收集腔,大大降低了反流、誤吸的風險。I‑gel喉罩材質與SLIPA™喉罩類似,充分保證了喉罩置入後與患者咽腔結構鏡像貼合。I‑gel喉罩無需充氣,通氣管外形呈弓形,插入時間縮短,因此常用於緊急建立人工氣道 。

氣囊喉罩插入時間長,氣囊壓力需妥善把握,以免造成咽腔組織移位、對位不全,增加胃內壓,並壓迫黏膜,造成缺血壞死。無氣囊喉罩儘管受患者體位限制小、密封性好,但其型號選擇要求更為嚴格,操作需經驗支援。對於口腔畸形等患者適用性不足,對於此類患者應預備其他氣道管理方案。

3 減少喉罩使用相關並發癥發生的預防措施

3.1 合理選擇喉罩類型和型號

臨床上選擇喉罩類型和型號時,不應僅依據單因素或單指標來選擇,口咽腔大小與體重、身高、性別、BMI之間的相關性並不確定 。喉罩型號過大時,易於在置入操作過程中引起較大範圍的咽喉部黏膜組織受損,導致咽喉疼痛、神經受損等並發癥 。喉罩型號過小可導致通氣漏氣,不能完好密封氣道,也可因過多氣體注入套囊導致咽喉部黏膜組織局部受壓過大,從而引起黏膜組織缺血性並發癥發生,甚至毗鄰神經受壓、神經功能受損。楊海濤等 發現,依據標準體重選擇喉罩型號可提高喉罩置入成功率、降低咽喉部並發癥發生率,但也存在一定的弊端,不同人種、不同年齡患者標準體重的計算方案不同。曹婧等 應用超聲測量患兒舌骨大角作為喉罩型號的選擇依據,比根據體重選擇喉罩具有更高的準確性,且能優化喉罩置入過程和正壓通氣的品質。所以,應採用多種標準、聯合多種方案,綜合評估喉罩選擇方案,個體化選擇合適的喉罩型號。

3.2 喉罩置入操作手法標準

喉罩置入操作手法需輕柔,對喉罩進行潤滑,置入後妥善固定。喉罩置入操作方法不正確、反覆置入操作等可增加圍手術期咽喉部並發癥的發生。喉罩置入手法最初由Brain 提出,包括標準手法和翻轉手法。研究發現,對於兒童患者,採用翻轉手法置入喉罩,成功率較標準手法高 。

喉罩置入後,可使用纖支鏡進行喉罩定位評估,如視野中僅能看到聲門或可看到聲門和會厭後部,則喉罩對位良好;如看不到聲門或僅看到聲門和會厭前部,則喉罩位置欠佳,需進行調整。全身麻醉期間喉罩通氣罩的密封效果與纖支鏡下檢測評估具有顯著相關性 。嚴峰等 利用超聲聯合纖支鏡對老年患者行喉罩定位,取得良好效果。

3.3 監測喉罩ICP

臨床工作中,對咽喉部黏膜壓的監測較難操作,監測喉罩ICP可間接評估咽喉部黏膜組織所受壓力。所以,採用能産生有效密封效果的最小ICP是設定喉罩ICP的標準 。金玲艷等 在喉罩使用過程中,以20 ml注射器活塞回彈的方法預防SupremeTM喉罩ICP過度升高,取得一定效果,但該方法僅是將喉罩ICP限制于一定範圍內,未能確保確切的壓力數值。也有臨床醫師將喉罩套囊注氣後,採用經驗手法(即用手捏氣囊)估測ICP,該方法並不能準確判斷喉罩ICP。喉罩使用過程中,需使用壓力計嚴密、持續監測ICP。

3.4 喉罩預加溫

SLIPA™喉罩常溫時較硬的材質特點致使其在置入時極易壓迫口腔黏膜組織,誘發劇烈嗆咳、出血、術後咽痛等並發癥。既往研究通過全身麻醉誘導前預先將喉罩放入44.5 ℃溫箱至少20 min,可顯著降低喉罩拔出血跡陽性率及口腔黏膜損傷發生率 。

4 結 論

喉罩廣泛應用於臨床麻醉、急救復蘇與困難氣道管理中。需合理選擇、使用喉罩,注意不良事件的可能發生情況,關注通氣品質,圍手術期加強監測與術後隨訪,最大限度地避免相關並發癥的發生,提高患者舒適度,保證麻醉安全性,提高麻醉品質,保障患者平穩度過圍手術期。

      中國網是國務院新聞辦公室領導,中國外文出版發行事業局管理的國家重點新聞網站。本網通過10個語種11個文版,24小時對外發佈資訊,是中國進行國際傳播、資訊交流的重要窗口。

      凡本網註明“來源:中國網”的所有作品,均為中國網際網路新聞中心合法擁有版權或有權使用的作品,未經本網授權不得轉載、摘編或利用其他方式使用上述作品。

電話:0086-10-88828000

傳真:0086-10-88828231

媒體合作:0086-10-88828175

品牌活動合作:0086-10-88828063

廣告合作:0086-10-88825964